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給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 113年度保險小上字第1號上訴人尹玉琳被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人江明道上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院嘉義簡易庭於民國113年5月13日所為之113年度嘉保險小字第1號第一審判決提起上訴，本院合議庭判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用新台幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。事實及理由甲、程序部分一、按民事訴訟法第436條之29規定：「小額程序之第二審判決，有下列情形之一者，得不經言詞辯論為之︰一、經兩造同意者。二、依上訴意旨足認上訴為無理由者」。二、本件兩造於本院準備程序中，均表示同意本件得不經言詞辯論，由本院合議庭逕行判決（詳本院卷第79頁）。因此，本件小額程序之第二審判決，得不經言詞辯論為之。乙、實體部分　　壹、上訴意旨略以：一、本件訴訟標的訴訟程序為小額訴訟，對於小額程序之第一審裁判，得上訴管轄之地方法院；又對於小額訴訟第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第 436條之24、第436條之25分別定有明文。上訴人認原審判決有下列違背法令之具體情形，依同法第436條之32第2項準用第468條規定提起本件上訴。 (一)判決不適用法規：１、未依據民法第98條規定為適法裁判：　　具體情形：原審判決理由捨本件保險契約文義及當事人真意而另為解釋據為裁判，於法不合。本件上訴人依據系爭保險契約所定條款請求，依民法第98條規定及最高法院17年上字第1118號判例意旨，倘契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而為曲解（最高法院99年度台上字第1255號民事判決）。保險契約既為最大善意及最大誠信契約（原審判決第3頁首段末行），契約雙方即應依原契約文義履行；給付條件成就為契約最核心内容，不應容由保險人於保險事故後解釋主張。本件契約文義並無有「不僅以實際治療醫師認定」記載，判決即不應曲解文義另為解釋。且其有利於被上訴人之解釋，違反一般保險契約訂約當事人訂約真意及廣大商業保險消費者認知，如原審對此契約文義認尚不夠明確，應就一般保險契約被保險人與代表保險人業務人員訂約雙方訂約時就契約文義之真意探求，而非以所謂有違保險制度之本旨云云等逕自解釋契約文義（原審判決三、理由要領㈠）。２、未依據保險法第54條第2項規定為適法裁判：　　具體情形：本件判決理由要領㈠（第11行以下）所謂「面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考…」，此裁判理由違反保險法第54條第2項後段，保險契約如有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則之規定。被保險人訂定保險契約乃基於身體無法預知之不確定疾病可能發生時，避免需因經濟考量而無法得到妥善醫療之風險，始與保險人訂約、繳納多年保險費，此方為保險制度基本精神，如依原審裁判理由，保險契約無法信任，風險反由被保險人承擔，保險人得以規避應負契約義務，保險制度如何健全發展？ (二)判決適用法規不當：　　不當適用民事訴訟法第277條舉證責任規定：　　具體情形：原審判決理由要領㈡3.4.(第4頁第6行以下）載明：「原告並未再提出其他舉證證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要」等語，適用法規不當，令上訴人負擔無法提出之舉證責任，而得出不利於上訴人之裁判結論。上訴人所提實際治療醫師之診斷證明即已符合本件契約舉證責任（尚另已附具其他就診醫師住院治療診斷），即已符合本件契約舉證責任。契約文義並未有給付保險金條件為「非僅由實際治療之醫師」或「需由幾位醫師所提診斷證明」約定。實務上病患亦無可能於醫療後或訴訟中，尋求非主治醫師之診斷證明，原審判決卻據為論斷上訴人主張系爭治療具有住院之必要性等情為不可採，增加上訴人不應負擔且不合常理之舉證責任。另原審裁判採信被上訴人及評議中心所謂專業醫療顧問意見，尤違反醫療常規。如依原審裁判理由，病患治療非尊重主治醫師就個別病患身體實際狀況診斷意見，反依憑未實際診療之顧問意見，此違反社會一般經驗之邏輯，令人匪夷所思。二、上訴人長年受蕁麻疹疾病所苦，遍尋得信任之醫師治療。蕁麻疹為自體免疫疾病，治療有一定風險（詳如原審起訴理由書狀所附資料），上訴人依醫囑住院治療，且其他醫師治療方式前例亦為住院治療，治療均為實支實付，原審判決理由所謂請求給付肇致道德風險，令上訴人難以承受。一般社會大眾，除全民健保，如經濟狀況允許，以購買商業保險方式，為日後不可預測之身體疾病尋求更完善治療，此為一般被保險人簽訂保險契約真意，原審不應以所謂共同團體利益觀點（實為保險人利益）誤解保險契約而為有利被上訴人之判決。以上請鈞院詳察，為上訴人聲明之判決。三、並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)66,714元，及自民國112年7月14日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈢訴訟費用由被上訴人負擔。貳、被上訴人略以：　　　一、不爭執事項： (一)本件上訴人尹玉琳於84年7月17日，以自己為要保人暨被保險人，向被上訴人投保主契約「新二十年限期繳費特別增值分紅終身壽險」（20IPLP），保險金額為30萬元，並附加「南山住院醫療補償保險附約」（於88年7月17日變更為「南山住院醫療保險附約」（HS））及附加「南山住院費用給付保險附約」（HIR），保單號碼為Z000000000之事實。（人身保險要保書，詳原審被證一。「南山住院醫療保險附約」更換通知書，詳原審被證二）。 (二)依臺中榮民總醫院診斷證明書之記載，上訴人曾於112年2月 25日，因蕁麻疹入住該院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於 000年0月00日出院之事實。 (三)依臺中榮民總醫院診斷證明書之記載，上訴人曾於112年4月 29日，因蕁麻疹入住該院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於 000年0月00日出院之事實。 (四)本件上訴人提起本件訴訟前，曾就系爭相同事故向「財團法人金融消費評議中心」（下稱評議中心）申請評議，經評議中心評議後，於112年12月15日做出112年評字第2884號評議決定，認定申請人（即上訴人）之請求為無理由。（詳原審被證三）二、爭執事項：有關上訴人主張系爭二段住院期間，請求被上訴人給付系爭住院醫療保險金及利息，是否有理由？ (一)按對於小額程序第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之。上訴狀內應記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第486條之24第2項、第486條之25 分別定有明文。判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；有判決法院之組織不合法、依法律或裁判應迴避之法官參與裁判、法院於權限之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定、當事人於訴訟未經合法代理、違背言詞辦論公開之規定、判決不備理由或理由矛盾之情形者，其判決當然為違背法令，民事訴訟法第468條、第469條第1款至第6款亦分別有明定。前揭規定依民事訴訟法36條之32第1項規定，於小額事件之上訴程序均準用之。又當事人提起上訴，如依民事訴訟法第468條規定，而以判決有不適用法規或適用不當為上訴理由者，其上訴狀或理由狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或內容，或係成文法以外之法則（習慣或法理），則應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容；如依民事訴訟法第469條所列第1款至第5款事由提起上訴者，其上訴狀或理由狀應揭示合於該條款之事實，是上訴狀或理由狀如未依此項方法表明者，或其所表明者，顯與上開法條規定不相合者，即難認為已對原判決之違背法令有具體之揭示，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例要旨参照）。次按，上訴不合法者，第二審法院應以裁定駁回之，同法第436條第2 項準用第444條第1項前段亦有明文。 (二)上訴人於上訴理由狀指摘本件原審判決有判決不適用法規及判決適用法規不當，無非係以原審判決未依民法第98條及保險法第54條第2 項規定為適法裁判以及不當適用民事訴訟法第277條舉證責任規定等語，惟查：１、按依系爭條款之約定分別如下： ⑴「南山住院醫療保險附約」（HS）（詳原審被證四）第2條「名詞定義」有關「住院」定義：「係指被保險家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。第13條「保險範圍」約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約之約定給付保險金」。　⑵「南山住院費用給付保險附約」（HIR）（詳原審被證五）第 13條「保險範圍」約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金」。２、次按，「保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險」，最高法院85年台上字第1685號民事判決可資參照。再者，「保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」（臺灣高等法院10 4年保險上易字第15號判決参照）。「又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判决意旨參照）；準此，前揭系爭保險附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。」（臺灣高等法院臺南分院104年保險上易字第3號判決參照）。「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」（臺灣臺北地方法院99年保險字第6號判決參照）３、故依上開相關實務見解可知，針對系爭保單條款關於「經醫師診斷必須入住醫院治療」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭附約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。４、上訴人雖提出「臺中榮民總醫院」之診斷證明書資料，證明其「有住院必要性」，惟如前所述，有關「有住院必要性」，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭附約係款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。５、承上，針對上訴人系爭二次住院情形，依上訴人所提之診斷證明書有關「處置意見」欄位分別戴明「病人於112年2月25 日入院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於000年0月00日出院，宜門診追蹤治療。」、「病人於112年4月29日入院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於000年0月00日出院，宜門診追蹤治療。」，依上關「處置意見」內容可知，上訴人系爭二次住院原因皆是自費施打喜瑞樂（Xolair），而醫理上，喜瑞樂（Xolair）為皮下注射藥物，一般臨床採門診注射即可，且依上訴人二次住院病歷觀之，其施打並無過敏或不適之記載，故實無住院必要性。６、再按，「而該評議中心所諮詢之醫療顧問，均為具有專科背景並擔任國內外醫療院所執業主治醫師達5年以上人士，亦有該中心106年10月31日金評議字第10607065110號函可憑（原審卷㈡第15頁），足認該中心所為評議係本於專業技能而為，自可參酌。」臺灣高等法院高雄分院107年保險上易宇第4號判決意旨參照。７、本件上訴人提起本件訴訟前，即曾就系爭相同事故向評議中心申請評議，經評議中心評議後於112年12月15日做出112年評字第2884號評議決定書，亦認定上訴人請求系爭住院醫療保險金為無理由，依該評議書第六點判斷理由所載「…㈢　　經查，申請人請求相對人依據系爭附約1與系爭附約2約定給付住院醫療保險金，遭相對人以申請人施打後並無過敏或不適而無住院必要性，其應可於門診方式進行而拒絕理賠。是以本件爭點應為：依現有卷證資料，申請人系爭住院是否有住院必要性？㈣就前揭爭點，經檢附卷內相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：申請人於109年2月24日至 111年9月20日期間住院14次施打喜瑞樂（Xolair）皆無不良反應，之後系爭住院僅為施打皮下喜瑞樂（Xolaair），應可以門診進行治療，無住院觀察之必要性。㈤準此，申請人於系爭住院期間雖有住院之實，但在此之前14次住院注射喜瑞樂（Xolair）皆無不良反應，依一般醫療常規實難認系爭住院具必要性。從而，申請人請求相對人給付系爭住院之相關醫療保險金及遲延利息，洵屬無據。」（詳原審被證三），故依上開評議決定內容可知，該中心經諮詢專業醫療顧問意見後，亦認定系爭二次住院，依一般醫療常規應無住院必要性。而參上開實務見解可知，評議中心所諮詢之醫療顧問，均為具有專科背景並擔任國內外醫療院所執業主治醫師達 5年以上人士，足認該中心所為評議係本於專業技能而為，自可參酌。８、綜上所述，本件雖上訴人有提出相關診斷證明書，惟依前述，其住院期間雖有住院之實，但在此之前14次住院注射喜瑞樂（Xolaair）皆無不良反應，依一般醫療常規實難認系爭住院具必要性。而依前開實務見解，認是否有「住院之必要性」，應以具有相同專業醫師於相同情形下，通常會診斷具有住院之必要性始屬之。此外，上訴人並未再提出其他舉證證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相關專業醫師於相同情形通常會診斷其具有住院治療之必要。從而上訴人主張其接受系爭治療具有住院之必要性等情，實屬無據。 (三)承上，針對上訴人之上訴理由均僅係針對原審認定事實之基礎所為之爭執，並未具體指明原判決有何不適用法規或適用法規不當，或有民事訴訟法第469條第1款至第6款所稱當然違背法令之情事及符合該條款要件之具體事實，故上訴人之上訴亦非合法，應予駁回。 (四)綜上所述，本件在上訴人無法證明其確實有住院之必要性且上訴亦非合法情形下，被上訴人即無給付保險金之責。參、本院得心證之理由：　　一、按民事訴訟法第468條規定：「判決不適用法規或適用不當者，為違背法令。」此於小額事件之上訴程序，依民事訴訟法第436條之32規定固亦準用之。惟按取捨證據、認定事實本係事實審法院之職權，原判決苟依卷證資料，斟酌全辯論意旨，按論理及經驗法則而為證據之取捨並為說明，其認定於形式上並未違背法令，即不許上訴人指摘原判決認定不當而以之為上訴理由。二、經查，上訴人在原審主張伊在84年7月17日投保被上訴人「新二十年限期繳費特別增值分紅終身壽險」附加「住院醫療補償保險附約」，嗣後變更為「住院醫療保險附約」（下稱附約一）及「住院費用給付保險附約」（下稱附約二）之保險。上訴人因罹患蕁麻疹疾病，而分別於112年2月25日、11 2年4月29日至臺中榮民總醫院嘉義分院治療，經醫師診斷有住院必要且有住院治療之事實，並支付住院費用（含雜膳）合計64,714元（2次之住院費用各32,745元、31,969元），被上訴人應依附約一之約定為給付。被上訴人依附約二之約定，另應給付住院日額每日500元。上訴人分別於112年3月3 日、112年6月29日向被上訴人請求給付保險金，遭被上訴人拒絕，依保險法第34條規定，被上訴人應自112年6月29日起算15日即112年7月14日起按年息百分之10計付遲延利息，並聲明：被上訴人應給付上訴人66,714元，及自112年7月14日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。被上訴人在原審則辯稱：附約一第2條約定「經醫師診斷，必須入院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」及附約二第13條約定「經醫師診斷必須入院治療，且已住院治療時」，其所稱「經醫師診斷必須入院治療」者，不應僅以實際治療之醫師認定有住院治療即符合前開附約之約定，而應以具相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。上訴人起訴前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫療顧問意見，經函覆略以上訴人於109年2月24日至111年9月20日期間住院14次施打喜瑞樂，皆無不良反應，之後系爭住院僅為施打皮下喜瑞樂，應可門診進行治療，無住院觀察之必要等語，應認依一般醫療常規難認為有住院之必要性。上訴人既不能證明系爭治療有住院之必要，上訴人請求給付保險金，即無理由，並聲明：上訴人之訴駁回。三、次查，民法第98條規定：「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」；另保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。而查，本件兩造所訂立之「南山住院醫療保險附約」【原審卷第69-78頁，被證4】，其中第2條名詞定義有關「住院」定義，係指被保險家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；另外，兩造所訂立之「住院費用給付保險附約」【原審卷第79-84頁，被證5】，第13條保險範圍約定被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須入院治療，且已住院治療時，被上訴人公司依本附約之約定給付保險金。上述附約，其中所稱「經醫師診斷，必須入院診療」或「經醫師診斷必須入院治療」一語，在於解釋時，應該探求契約當事人之真意，不得僅拘泥於所用之文字。又查，依實務見解，針對保單條款關於「經醫師診斷必須入住醫院治療」之意義，在解釋上，多數認為不應僅以實際治療之醫師主觀認定「有住院必要性」即屬符合該附約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之。此觀臺灣高等法院104 年保險上易字第15號、臺灣高等法院臺南分院104年保險上易字第3號及臺灣臺北地方法院99年保險字第6號民事判決，亦同採此見解。因此，本件原審採取上述見解，也是依民法第98條規定及保險法第54條第2項規定之探求契約之真意，不得拘泥於所用之文字，於經解釋後而為判決，並無未依據民法第98條及保險法第54條第2項之規定為適法裁判的情形存在。四、另外，民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」。經查，本件上訴人於起訴前曾經向評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心的專業醫療顧問意見，經函覆略以認為上訴人於109年2月 24日至111年9月20日期間住院14次施打喜瑞樂皆無不良反應，之後系爭住院僅為施打皮下喜瑞樂，應可於門診進行治療，無住院觀察之必要。上情有評議中心評議書附卷可按（原審卷第63至67頁）。該中心於評議做成前既已諮詢專科醫師之專業意見，該評議決定應具有參考價值。至於上訴人雖然提出「臺中榮民總醫院」之診斷證明書資料，證明其「有住院必要性」云云；惟如前所述，關於「有住院必要性」，不應僅以實際治療之醫師主觀認定「有住院必要性」即可，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常也會診斷具有住院之必要性者始屬之。本件上訴人之住院治療過程，既業經評議中心專業顧問審酌其住院僅是為施打皮下喜瑞樂，應可門診進行治療，無住院觀察之必要。故上訴人雖然提出「臺中榮民總醫院」之診斷證明書，仍不足做為有利於上訴人之認定。上訴人如仍然主張「有住院必要性」者，應就有利於己之事實，負舉證之責任。原審認為上訴人並未再提出其他證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要的證據資料，因而認為上訴人主張具有住院之必要性云云，為不可採。故原審認為上訴人應該另舉證證明並非僅實際治療之醫師一人主觀上認為有住院之必要性，而是在客觀上，確實是有住院之必要性存在，符合舉證責任分配之原則，原審並無不當適用民事訴訟法第277條舉證責任規定之情形。五、綜據上述，本件上訴人投保附加保險之附約一的「住院醫療保險附約」及附約二的「住院費用給付保險附約」，其中附約一第2條所定「經醫師診斷，必須入院治療」及附約二第1 3條所定「經醫師診斷必須入院治療」，所記載關於經醫師診斷有住院治療之必要性，在解釋上，並非僅以實際治療之醫師一人主觀上認為有住院治療之必要性即符合條款之約定，而應認為是在於客觀情形下，以具有相同專業醫師在相同情形通常也會診斷具有住院治療之必要性者，才可以認為是確實具有住院治療之必要性，而能夠符合條款之約定。原審認為上訴人主張其有住院之必要性云云，為不可採，故上訴人依保險契約之法律關係請求被上訴人給付住院醫療費用及住院日額合計66,714元及其遲延利息，為無理由，因而判決駁回上訴人之請求，認事用法，並無違誤，亦無判決不適用法規或是適用不當之違背法令情形存在。是上訴意旨指摘原判決不當，請求予以廢棄改判，核屬無理由，應駁回其上訴。六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出未經援用之資料，核與判決之結果均不生影響，爰不一一論述，附此敘明。丙、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29 　　第1款、第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第 449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　22　　日民事第一庭審判長法　官　黃佩韻法　官　陳婉玉法　官　呂仲玉以上正本係照原本作成。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　22　　日書記官　洪毅麟

2024-10-22

CYDV-113-保險小上-1-20241022-1

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臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第6號原告連晉德訴訟代理人廖穎愷律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人高巧玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月14日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣378萬4624元，及自民國111年10月8 日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決第一項於原告以新臺幣126萬1600元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣378萬4624元為原告預供擔保，得免為假執行。　　　事實及理由壹、程序方面：　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一，擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第2、3款分別定有明文。本件原告起訴時依附加宏泰人壽豁免保險費附約-乙型（下稱系爭附約）第5條第2項第2款約定、保險法第34條及第131條規定，聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）378萬4624 元，及自民國111年10月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷第11頁）。嗣於113年7月3日言詞辯論期日當庭變更遲延利息起算日為「自111年10月8日起」（見本院卷第212頁）；復於113年7月26日具狀將依保險法第131條請求變更為依保險法第125條規定請求（見本院卷第233頁），核屬基於同一基礎事實，所為訴之變更及減縮應受判決事項之聲明，與法相符，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：　㈠原告於105年3月29日以自己為要保人暨被保險人，向被告公司投保保單號碼第0000000000號宏泰人壽樂活一生殘廢照護終身保險契約（下稱系爭主契約），保險金額為500萬元，並附加宏泰人壽豁免保險費附約－乙型(下稱系爭附約，與系爭主契約合稱為系爭保單），系爭主契約之保險費為每年31 萬5315元，系爭附約之保險費為每年5萬7892元，合計年保費為37萬3207元。　㈡原告於110年11月25日經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動可治理者」，認為已符合系爭主契約附表所列第3級殘廢程度（即系爭主契約附表項次1-1-3：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動可治理者），而於110年11月26日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於110年12月9日要求補件，後於111年2月9 日函覆「台端所請不符合條款約定之失能定義」拒絕理賠。　㈢原告認病況應係符合系爭主契約附表所列第3級殘廢程度，乃於111年2月17日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」，再於111年2月18日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年3月23日要求補件，並於111年4 月6日從原告存摺扣繳111年度保險費用37萬3207元，後於11 1年5月24日通知理賠「七級失能保險金」（被告似認為原告病況僅符合系爭主契約附表項次8-3-9及9-4-9）。　㈣然而，原告仍認所患疾病並非七級殘廢，而係已符合系爭主契約附表所列第3級殘廢程度，乃於111年6月2日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」，欲向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，但被告表示需經6個月治療期間始能再提出申請。原告遂於111年9月22日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」，再於111年9月22日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月14日退還未到期之保險費，及通知理賠「三級失能保險金」。　㈤嗣原告認為被告既已通知理賠「三級失能保險金」，乃依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2款約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導致下列保險事故，本公司豁免本附約、主契約及用加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費：二、附加乙型者；重大疾病、第二級至第六級殘廢程度之一。」、「主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）如另有豁免保險費之約定時，本公司將按下列情況辨理：二、若本附約已發生第一項所述之保險事故，當主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）亦發生符合豁免保險費之事故時，本公司將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率百分之一點二五貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付予要保人。」於111 年12月1日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請豁免保費「貼現給付」(下稱貼現給付)，然被告僅於111年12 月15日將111年度保險費用37萬3207元退還（此筆保險費即為被告於111年4月6日從原告存摺扣繳之保險費用）。原告認為被告仍未貼現給付，遂於111年12月27日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「貼現給付」，嗣被告於11 2年2月4日透過永達保險經紀人公司業務人員回覆以「WRB( 即系爭附約)條款約定：一、若本附約尚未發生第一項所述之保險事故，而主契約部分已發生符合豁免保險費之事故時，本公司將按發生豁免保險費前後之應繳保險費（不含本附約）比例調降本附約之保險費，嗣後若另發生本附約豁免保險費之事故時，本公司豁免原符合豁免保險費條件之主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之原未符合豁免保險費條件主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）保險費」、「本件七級失能認定日為 111年2月17日，主約豁免保費，依WRB(即系爭附約)條款約定，附約效力終止」為由，拒絕理賠。　㈥原告接獲通知後，乃於112年7月18日向財團法人金融消費評議中心申請評議，經被告回函主張：「依DCA(即系爭主契約 )保單條款第22條：（豁免保險費）被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一者，要保人應檢具被保險人之殘廢診斷書向本公司申請免繳本契約未到期之各期保險費，本契約繼續有效，但當期已繳之未到期保險費將不予退還。另依WRB(即系爭附約)保單條款第9條：（附約的終止）本附約未發生保險事故前，有下列情形之一者，其效力即行終止，本公司應按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約保險費退還予要保人；四、主契約及附加於主契約之其他契約（不含本附約）之合計應繳保險費為『零』時，故WRB(即系爭主契約)效力於111年2月17日已終止」拒絕原告申請貼現給付。　㈦嗣經財團法人金融消費評議中心評議書(下稱系爭評議書)，評議結果認：「依申請人的病歷，看起來上下肢的末端肢體較差，111年2月仍可用單拐走路，111年9月也可以，但就力量程度而言，9月比2月更差，不過由於申請人是多發性神經病變，屬於周邊神經，並不屬於中樞神經，嚴格說起來申請人的體況並不符合系爭保單附表第一項所列中樞神經障礙之任一項目，此項目是中樞神經障害，申請人得的是周邊神經障害，但若不考慮病因，單純就體況之失能情形認定，申請人於111年2月之體況符合第七等級，而111年9月更嚴重一點，此時之體況符合第三等級」、「本件申請人係於110年11 月向相對人申請第三等級失能相關保險金、系爭保單之豁免保費及系爭附約之貼現給付，探其主觀意思，申請人於保險金理賠申請書上所勾選之豁免保費，應係指若其體況符合第 3級失能時，亦一併請求系爭保單第3級失能之保險費豁免及系爭附約之貼現給付，其所主張者為一關聯之事實，並非個別獨立之請求。本件相對人認定申請人之體況僅符合第七等級失能，不符合第三等級失能，等同否定申請人之請求（含系爭保單豁免保費之請求）。基於保險給付請求權為被保險人或受益人之權利，權利之行使與否自應尊重權利人之意思而為之，權利人的選擇行使其權利，亦得於個案狀況下，選擇不行使該等權利之原則，在申請人未就系爭保單之豁免保費再次提出申請之情形下，相對人不得逕自決定豁免系爭保單保費後，再告知申請人系爭附約已於111年2月17日終止。再者，申請人業已繳交系爭保單之保費，亦足見申請人無欲申請系爭保單之保費豁免。爰此，相對人所為系爭附約於11 1年2月17日終止之主張，並不足採」、「本件申請人之體況符合前開系爭附約條款第五條約定符合第一項保險事故（即重大疾病、第二級至第六級失能程度之一）之情形，且主契約亦發生符合豁免保險費之事故，相對人自應給付申請人自符合豁免保險費之事故時起至系爭保單繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日之金額」而認被告應給付378萬4624元。然被告仍拒不絕接受，原告僅能提起本件訴訟。　㈧綜上，原告之體況於111年9月22日已符合系爭主契約第3級失能，被告自應依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2 款規定，將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含主契約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付378萬4624 元予要保人即原告，理由如下：　⒈依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2款約定，若被保險人之體況符合系爭附約第5條約定符合第1項保險事故（即重大疾病、第2級至第6級失能程度之一）之情形，且主契約亦發生符合豁免保險費之事故，被告自應給付被保險人自符合豁免保險費之事故時起至系爭保單繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日之金額。　⒉原告於111年9月22日以符合系爭主契約所列第3級失能為由，向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於同日收齊文件，並於111年11月14日通知理賠「三級失能保險金」，可知原告之體況於111年9月22日已符合系爭主契約第3級失能，被告自應依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2 款規定，將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含主契約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付378萬4624 元予要保人即原告。　⒊被告於111年4月6日尚從原告存摺扣繳111年度保險費用37萬3 207元（保險期間為111年3月29日至112年3月29日），於111 年12月15日始行退還，是以，原告於111年9月22日發生第3 級失能保險事故時，就系爭保單已繳納之保險費為37萬3,20 7元，並非為「零」，則系爭附約之效力並未於111年2月17 日終止，原告於111年9月22日發生第3級失能保險事故時，系爭附約仍然繼續有效，被告自應履行貼現給付之義務。　⒋參酌財團法人金融消費評議中心前揭㈥評議內容、最高法院10 4年度台上字第1440號民事判決意旨，被告於111年4月6日尚從原告存摺扣繳111年度保險費用37萬3,207元，經原告於11 1年12月1日請求貼現給付，被告才於同年12月15日退還37萬 3,207元，製造原告就系爭保單應繳納之保險費為「零」之假象，再於112年2月4日再辯以「本件七級失能認定日為111 年2月17日，主約豁免保費，應繳納之保險費為『零』，附約效力終止」故原告不得再行主張貼現給付，核其行為，顯係逃避應負之契約責任，喪失保險應有之功能，而有違反保險誠信原則。　⒌是原告依被告於財團法人金融消費評議中心評議時所提計算之貼現給付金額378萬4624元，請求被告給付。另被告係於1 11年9月22日收齊原告所交付文件，依系爭主契約第19條約定，請求自111年10月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語。　㈨聲明：　⒈被告應給付原告378萬4624元，及自111年10月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。　⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則抗辯：　㈠原告於111年2月17日符合第7級殘廢程度，被告依系爭主契約第5條第2項給付「殘廢保險金」，並依系爭主契約第5條第5 項豁免系爭主契約未到期之各期保險費，因此原告就主契約應繳保險費為零，再依系爭附約第9條第4款之約定，因系爭主契約及其他附約之應繳保險費為零，系爭附約於111年2月 17日即行終止，嗣於111年9月22日原告之殘廢程度加重至第 3級時，被告已無從依據終止之系爭附約再為貼現給付，理由如下：　　　1.原告於105年3月29日以自己為被保險人，向被告投保系爭主契約並附加系爭附約，別無其他附約，繳費方式為年繳，續期保險費繳納方式係金融機構轉帳，保單號碼為第00000000 00號。　2.嗣原告於111年2月17日經臺大醫院診斷病名為「多發性神經病變」，醫師囑言：「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」，原告並於111年2月18日向被告提出理賠申請書申請失能相關保險金。　3.被告於111年3月23日以書面通知原告補充資料，並於111年4 月18日收到原告提供之相關門診病歷紀錄，經被告審核後，於111年5月25日依系爭主契約附表〔殘廢程度與保險金給付表〕之8-3-9項次，給付殘廢等級第7級保險金200萬元及延滯利息1萬1,507元，並經原告受領。故被告依系爭主契約第5 條第2項及第5項約定給付「殘廢保險金」並豁免系爭主契約未到期之各期保險費，因此原告就系爭主契約應繳保險費已為「零」，且因原告之系爭主契約，除系爭附約外，別無其他附約存在，此時依系爭附約第9條約定，原告未發生系爭附約第5條之保險事故，然因系爭主契約及附加於系爭主契約之其他附約（不含系爭附約）之合計應繳保險費為零時，系爭附約效力即行終止。　⒋本件業經財團法人金融消費評議中心認定：「申請人之體況於111年2月時符合第七等級失能，至111年9月時符合第三等級失能」（系爭評議書第6頁），且原告亦於起訴狀中同意並採用前開評議書之認定；至於被告已於111年5月25日給付第7級失能保險金200萬元予原告（第7級失能認定日為111年 2月17日），並於111年11月14日核付系爭保單第3級失能保險金及第7級失能保險金之差額200萬元及失能復健補償保險金60萬元予原告（第3級失能認定日為111年9月22日），實亦符合評議中心所認定之失能狀態。　㈡被告本得依民法第315條規定隨時依約豁免系爭主契約之保險費，進而依系爭附約第9條約定終止系爭附約，原告如怠於申請以行使豁免保險費之權利，反係延遲受領系爭主契約之保險給付，並非謂被告不得履行豁免保險費之債務。且原告於111年2月18日之理賠申請，依理賠申請書聲明事項第2點，實係包含請求被告認定原告之失能等級並予以依約理賠，況原告於收受被告針對第7級失能所為給付後，亦未曾主張被告非基於第3級失能之理賠而欲退還被告之給付，故原告主張、前揭評議中心之認定已逸脫事實，並有違反最高法院 102年度台上字第417號裁定、23年上字第917號判例、76年度台上字第603號判決意旨。茲分述如下：　⒈本件原告符合系爭主契約第5條第5項之第1級至第11級殘廢程度之一時，被告即得隨時依約主動豁免保險費，縱未經原告向被告請求給付，所影響者亦係被告不負擔給付遲延之責任而已，既不影響保險人之保險金給付及豁免保險費義務，亦不影響依系爭附約第9條而終止；而附約雖因此終止，有不利於原告之情，但不得因此主張被告有何不當行使權利之情事，亦不得向被告主張附約尚未終止，甚至進而要求被告應依系爭附約請求貼現給付。　⒉原告起訴重點應在於原告111年2月18日及111年9月22日之理賠申請，並主張111年9月22日時系爭附約並未終止，本件爭議重點絕非110年11月25日之理賠申請，況原告這3次之理賠申請書均有在理賠申請書上勾選「豁免保費」。又原告雖援引前揭財團法人金融消費評議中心評議內容，惟觀諸「自11 0年11月理賠申請書」等詞，無從看出原告僅有就第三等級失能申請相關保險金、系爭保單之豁免保費…等，評議中心實已逸脫理賠申請書之文義，以及原告以該申請書所欲表露之意思表示，且該部分論述與本件無關。　⒊甚且，自原告111年2月申請書亦無從看出原告僅有就第3級失能申請，況被告係於111年5月審核認定為第7級失能之同時，核定豁免原告系爭主契約之保險費，雖有於審查階段先扣繳原告之保費，然而於111年12月15日並已核定退還保費且經原告收訖無誤。申言之，縱認原告於111年2月僅有就第三等級失能進行申請，然系爭主契約第5條第5項之豁免約定，並未以被保險人即原告之申請為要件，原告之申請僅係促請被告注意豁免條件之成就，縱使未經申請，被告本即得依約主動豁免，不受原告申請項目之約束。且依理賠申請書聲明事項第2點內容亦可知，原告實際上已依系爭主契約、系爭附約將所得申請之項目均申請，而被告則係依系爭主契約、系爭附約認定理賠範圍；況依最高法院見解，縱使有約定原告應通知並申請，至多僅生原告未申請而有遲延受領問題，對於被告因契約所生之權利義務並無影響，系爭附約確已因該附約第9條約定而終止。　⒋故原告雖援引前揭系爭評議書內容，主張被告應尊重原告是否有意行使權利云云，惟縱未經原告申請豁免保險費，只要原告符合系爭主契約第5條第5項之第1級至第11級殘廢程度之一，被告即得依約主動豁免保險費，原告如未向被告請求給付，影響者亦係被告不負擔給付遲延之責任而已，不影響被告之保險金給付及豁免保險費義務，從而系爭附約依第9條約定終止。　㈢因系爭附約已約定系爭主契約及附加於系爭主契約之其他附約（不含系爭附約）之合計應繳保險費為零時，系爭附約即行終止，已表明兩造間真意，無須別事探求，此時即無保險法第54條第2項約定之適用：　⒈本件系爭附約第9條約定：「本附約未發生保險事故前，有下列情形之一者，其效力即行終止，本公司應按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約保險費退還予要保人：四、主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零時。」依最高法院102年度台上字第417號裁定、臺灣高等法院101年度保險上字第6號判決意旨，僅有在契約約定有不明確之情形下，始須捨契約文字探求兩造立約時之真意，本件系爭附約第9條約定明確，更表明應繳保險費之計算「不含本附約」（即系爭附約），系爭附約第9條本身設計即針對除系爭附約外之契約均經豁免或終止之情形，使系爭附約亦終止，契約文字業已表示兩造之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。　⒉故原告主張應為其有利之解釋，反而扭曲契約約定之內容，強行要求被告依已終止之系爭附約貼現給付，更是擴張契約之理賠範圍，使無形之其他被保險人蒙受不利益，原告之主張顯無理由。　㈣另觀諸原告於112年4月6日向被告提出「殘廢安養扶助保險金」申請，而依系爭主契約第18條約定，自原告符合系爭主契約第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一者，自第3級殘廢確定日（即111年9月22日）起每屆保單週年日仍生存時，被告應給付「殘廢安養扶助保險金」，被告隨即於112年4月7日收訖申請書後，速於112年4月1 3日給付殘廢安養扶助保險金100萬元，顯見被告並未推諉應負之保險責任等語。　㈤聲明：　⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。　⒉如受不利判決，願供擔保請，請准宣告免為假執行。三、下列事項為兩造所不爭執，應可信為真實：　㈠原告於105年3月29日以自己為要保人暨被保險人，向被告公司投保系爭主契約，保險金額為500萬元，並附加系爭附約。系爭主契約之保險費為每年31萬5315元，系爭附約之保險費為每年5萬7892元，合計年保費為37萬3207元(見本院卷第 243-245頁言詞辯論筆錄、第27-66頁系爭主契約及系爭附約、第197-200頁人身保險要保書等影本、第219-220頁被告民事爭點整理狀)。　㈡原告於110年11月25日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動可治理者」原告於110年11月26日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告以110年12月9日理賠照會通知單要求原告補件，嗣於111年2月9日函覆原告「台端所請不符合條款約定之失能定義」(見本院卷第67-73頁臺大醫院110年11月25日診斷證明書、原告110年11月26日理賠申請書、被告110年12月9日理賠照會通知單、被告111年2月9日函文等影本)。　㈢原告於111年2月17日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」原告於111年2月18日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，嗣被告以111年3月23日理賠照會通知單要求補件，後於111年5月24日通知原告理賠「七級失能保險金」總計201萬1507元(見本院卷第75-83頁臺大醫院111年2月1 7日診斷證明書、原告111年2月18日理賠申請書、被告111年 3月23日理賠照會通知單、被告111年5月24日保險金理賠通知書等影本)。　㈣被告於111年4月6日自原告合作金庫銀行帳戶扣繳111年度保險費用37萬3,207元(見本院卷第81頁原告存摺影本) 　㈤原告於111年6月2日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」；又於111年9月22日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」。原告嗣於111年9月22日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月14日通知理賠「三級失能保險金、失能復健補償保險金」總計260萬7836元(見本院卷第85 -91頁臺大醫院111年6月2日及同年9月22日診斷證明書、原告111年9月22日理賠申請書、被告111年11月14日保險金理賠通知書等影本)。　㈥原告於111年12月1日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「豁免貼現」，被告於111年12月15日將111年度保險費用37萬3,207元退還原告(見本院卷第97、99頁永達保險經紀人公司111年12月1日業務聯繫表、被告111年12月15日保險金理賠通知書等影本)。　㈦原告於111年12月27日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「豁免貼現」，被告於112年2月4日透過永達保險經紀人公司業務人員回覆以：「WRB(即系爭附約)條款約定：一，若本附約尚未發生第一項所述之保險事故，而主契約部分已發生符合豁免保險費之事故時，本公司將按發生豁免保險費前後之應繳保險費（不含本附約）比例調降本附約之保險費，嗣後若另發生本附約豁免保險費之事故時，本公司豁免原符合豁免保險費條件之主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之原未符合豁免保險費條件主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）保險費」、「本件七級失能認定日為111年2月17日，主約豁免保費，依WRB(即系爭附約)條款約定，附約效力終止」(見本院卷第101-105頁永達保險經紀人公司111年12月27日業務聯繫表、112年2月4日通知單等影本)。　㈧原告於112年7月18日向財團法人金融消費評議中心申請評議，財團法人金融消費評議中心於113年1月12日作成系爭評議書，認定「依申請人的病歷，看起來上下肢的末端肢體較差，111年2月仍可用單拐走路，111年9月也可以，但就力量程度而言，9月比2月更差，不過由於申請人是多發性神經病變，屬於周邊神經，並不屬於中樞神經，嚴格說起來申請人的體況並不符合系爭保單附表第一項所列中樞神經障礙之任一項目，此項目是中樞神經障害，申請人得的是周邊神經障害，但若不考慮病因，單純就體況之失能情形認定，申請人於 111年2月之體況符合第七等級，而111年9月更嚴重一點，此時之體況符合第三等級」、「本件申請人係於110年11月向相對人申請第三等級失能相關保險金、系爭保單之豁免保費及系爭附約之貼現給付，探其主觀意思，申請人於保險金理賠申請書上所勾選之豁免保費，應係指若其體況符合第3級失能時，亦一併請求系爭保單第3級失能之保險費豁免及系爭附約之貼現給付，其所主張者為一關聯之事實，並非個別獨立之請求。本件相對人認定申請人之體況僅符合第七等級失能，不符合第三等級失能，等同否定申請人之請求（含系爭保單豁免保費之請求）。基於保險給付請求權為被保險人或受益人之權利，權利之行使與否自應尊重權利人之意思而為之，權利人的選擇行使其權利，亦得於個案狀況下，選擇不行使該等權利之原則，在申請人未就系爭保單之豁免保費再次提出申請之情形下，相對人不得逕自決定豁免系爭保單保費後，再告知申請人系爭附約已於111年2月17日終止。再者，申請人業已繳交系爭保單之保費，亦足見申請人無欲申請系爭保單之保費豁免。爰此，相對人所為系爭附約於111 年2月17日終止之主張，並不足採」、「本件申請人之體況符合前開系爭附約條款第五條約定符合第一項保險事故（即重大疾病、第二級至第六級失能程度之一）之情形，且主契約亦發生符合豁免保險費之事故，相對人自應給付申請人自符合豁免保險費之事故時起至系爭保單繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25％貼現計算至豁免保險費核定日之金額」，而認被告應給付378萬4,624元（計算式：原告符合第3 級殘廢程度之日為111年9月22日，而被告於111年9月23日收訖原告之理賠申請書等文件，亦即如WRB即系爭附約未經終止豁免系爭附約保險費之核定日則係111年9月23日。WRB即系爭附約對應豁免之DCA即系爭契約，每期應繳保險費為31 萬5,315元。DCA即系爭契約為20年期，自105年3月29日起至 111年9月23日止已經過7期，故有13期續期應繳保險費應豁免。自111年9月23日起至112年3月28日止不滿一年之畸零日期為187天。因此計算如附表）（見本院卷第107-111、119- 126頁財團法人金融消費評議中心評議申請書、系爭評議書影本）。　㈨如原告之主張有理由，則被告應給付之豁免保險費貼現金額為378萬4624元(計算式如附表所示，見本院卷第219-220頁被告民事爭點整理狀)。四、本件爭點：　㈠被告抗辯系爭附約已於111年2月17日終止，原告於111年9月2 2日符合第3級殘廢程度時，被告已無從依據終止之系爭附約為豁免保險費貼現給付，有無理由? 　㈡原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第12 5條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元及遲延利息，有無理由？五、本院之判斷：　　原告主張其於111年12月1日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「貼現給付」，然被告僅於111年12月15日將1 11年度保險費37萬3,207元退還原告，而未貼現給付，原告復於111年12月27日再請永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「貼現給付」，惟被告以原告7級失能認定日為111年 2月17日，系爭主約豁免保費為零，依系爭附約約定，系爭附約效力終止為由拒絕貼現給付，爰依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第125條規定，請求被告為貼現給付378萬4624元及遲延利息等情。被告則抗辯原告於111年 2月17日符合第7級殘廢程度，被告於111年5月25日依系爭主契約第5條第2項給付原告殘廢等級第7級保險金200萬元及延滯利息1萬1507元，故被告依系爭主契約第5條第5項豁免系爭主契約未到期之各期保險費，因此原告就主契約應繳保險費為「零」，再依系爭附約第9條第4款約定，因系爭主契約及其他附約之應繳保險費為「零」，系爭附約於111年2月17 日即行終止，嗣於111年9月22日原告之殘廢程度加重至第3 級時，被告已無從依據終止之系爭附約再為貼現給付云云。經查：　㈠被告抗辯系爭附約已於111年2月17日終止，原告於111年9月2 2日符合第3級殘廢程度時，被告已無從依據終止之系爭附約為豁免保險費貼現給付，為無理由：　⒈按系爭主契約第5條第2項約定：「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之ㄧ者，本公司(即被告，下同)依本契約約定給付『殘廢保險金』」、第5項約定：「被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之ㄧ者，本公司依本契約約定豁免本契約未到期之各期保險費。」有系爭主契約影本1件在卷可憑(見本院卷第29頁)。　⒉查原告於111年2月17日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」原告於111年2月18日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，嗣被告以111年3月23日理賠照會通知單要求補件，後於111年5月24日通知原告理賠「七級失能保險金」總計201萬1507元；又被告於111年4月6日自原告合作金庫銀行帳戶扣繳111年度保險費用37萬3,207元等情，為兩造所不爭執，並有臺大醫院111年2月17日診斷證明書、原告11 1年2月18日理賠申請書、被告111年3月23日理賠照會通知單、被告111年5月24日保險金理賠通知書及原告存摺等影本附卷可稽(見本院卷第75-83頁)。觀諸被告111年5月24日保險金理賠通知書之內容，被告理賠之給付項目，包括延滯利息 11507元及七級失能保險金200萬元，合計201萬1507元(見本院卷第83頁)，並未豁免並退還原告已繳之111年度保險費，其後原告亦未就豁免保費申請未經被告理賠而提出異議，故該次原告申請理賠之程序即已終結。　⒊又原告於111年6月2日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」；又於111年9月22日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」。原告嗣於111年9月22日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月14日通知理賠「三級失能保險金、失能復健補償保險金」總計260萬7836元等情，有臺大醫院111年6月2日及同年9月22日診斷證明書、原告111年9 月22日理賠申請書、被告111年11月14日保險金理賠通知書等影本存卷可參(見本院卷第85-89、93頁)。而參諸被告111 年11月14日保險金理賠通知書之內容，被告理賠之給付項目，包括理賠延滯利息7836元、三級失能保險金200萬元及失能復健補償保險金60萬元，合計260萬7836元(見本院卷第93 頁)，並未豁免並退還原告已繳之111年度保險費。原告乃於 111年12月1日再經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「豁免貼現」，被告始於111年12月15日將111年度保險費 37萬3,207元退還原告，為兩造所不爭執，復有永達保險經紀人公司111年12月1日業務聯繫表、被告111年12月15日保險金理賠通知書等影本存卷足佐(見本院卷第97、99頁)，足徵原告於111年9月22日向被告申請豁免保費，被告迄111年1 2月15日始豁免原告之系爭主契約及系爭附約之保險費。　⒋按系爭附約第9條約定：「本附約『未發生保險事故前』，有下列情形之一者，其效力即行終止，本公司應按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約保險費退還予要保人：四、主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零時。」；又關於系爭附約之保險事故，依系爭附約第5條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導致下列保險事故，本公司豁免本附約、主契約及附加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費：二、附加乙型者：重大疾病、第二級至第六級殘廢程度之一。」有系爭附約影本1件附卷可稽(見本院卷第54、56頁)。查原告於111年9月22日以111年9月22日臺大醫院診斷證明書向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月1 4日通知理賠「三級失能保險金、失能復健補償保險金」，足見依被告之審核，原告係於111年9月22日發生系爭主契約及附約之保險事故(三級失能)，惟被告於111年12月15日始豁免原告之系爭主契約及系爭附約之保險費，則原告於111 年9月22日申請理賠給付保險金、豁免保費事件，係於111年 9月22日發生系爭保單之保險事故(三級失能)致主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零之情形，並無系爭附約第9條所約定「本附約『未發生保險事故前』，主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零」而效力終止之情形，則被告抗辯系爭附約已於111年2月17日終止，原告於111年9月22日符合第3級殘廢程度時，被告已無從依據終止之系爭附約為豁免保險費貼現給付云云，為無理由。　㈡原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第12 5條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元及遲延利息，為有理由：　⒈按系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2款約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導致下列保險事故，本公司豁免本附約、主契約及用加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費：二、附加乙型者：重大疾病、第二級至第六級殘廢程度之一。」、「主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）如另有豁免保險費之約定時，本公司將按下列情況辨理：二、若本附約已發生第一項所述之保險事故，當主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）亦發生符合豁免保險費之事故時，本公司將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率百分之一點二五貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付予要保人。」又按保險法第125條規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定。」。　⒉查依被告之審核，原告係於111年9月22日發生系爭附約第5條第1項第2款之保險事故(三級失能)，斯時主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）亦發生符合豁免保險費之事故(嗣經被告於111年12月15日豁免原告之系爭主契約保險費 )，有如前述，是以被告自應依系爭附約第5條第2項第2款之約定，將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率 1.25%貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付予要保人即原告。又如原告之主張有理由，則被告應給付之豁免保險費貼現金額為378萬4624元，為兩造所不爭執，業如前述。從而，原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第125條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元，為有理由。　⒊次按保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第125條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元，既為有理由，而原告於111年9月22日向被告申請豁免保險費貼現給付，惟被告拒未給付，是原告依保險法第34條規定，請求被告自111年10月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，亦為有理由。六、綜上所述，原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第125條規定，請求被告給付378萬4,624元，及自1 11年10月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。七、假執行之宣告：本件原告陳明願供擔保，請准宣告假執行，經核與法相符，應予准許，爰酌定相當擔保金額宣告之，並依聲請宣告被告得預供擔保免為假執行。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。九、訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日　　　　　　　　民事第四庭　法　官　張筱琪以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊振宗附表：豁免保費貼現後金額期數計算式貼現後金額(新臺幣) 1 315,315÷（1＋1.25％）187／365 313,314.58元 2 315,315÷（1＋1.25％）1＋187／365 309,446.50元 3 315,315÷（1＋1.25％）2＋187／365 305,626.17元 4 315,315÷（1＋1.25％）3＋187／365 301,853.01元 5 315,315÷（1＋1.25％）4＋187／365 298,126.43元 6 315,315÷（1＋1.25％）5＋187／365 294,445.85元 7 315,315÷（1＋1.25％）6＋187／365 290,810.72元 8 315,315÷（1＋1.25％）7＋187／365 287,220.46元 9 315,315÷（1＋1.25％）8＋187／365 283,674.53元 10 315,315÷（1＋1.25％）9＋187／365 280,172.38元 11 315,315÷（1＋1.25％）10＋187／365 276,713.46元 12 315,315÷（1＋1.25％）11＋187／365 273,297.24元 13 315,315÷（1＋1.25％）12＋187／365 269,923.20元合計 3,784,624元（元以下捨去）

2024-10-18

PCDV-113-保險-6-20241018-1

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北斗簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院北斗簡易庭民事判決 113年度斗保險簡字第1號原告高褕軒被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月12日言詞辯論終結，判決如下：主文一、被告應給付原告新臺幣20萬8755元，及自民國112年9月20日起，至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣20萬8755元為原告預供擔保，得免為假執行。事實及理由一、原告主張：原告於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與被告訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣原告罹患左側乳房腫瘤，經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、11 2年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療。詎被告竟以原告所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付保險金，爰依系爭附約之約定，請求被告給付，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）20萬8755元，112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。二、被告則以：原告於上開住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keytruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在原告之要求下安排其住院，原告上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，原告無從依系爭附約請求等語。並聲明：⒈ 原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷第397至399頁，依卷內證據更正或調整部分文字用語）：　　㈠原告於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與被告訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。㈡原告於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7 月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類）」（下稱系爭疾病）在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。㈢原告於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、1 12年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。㈣原告於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、1 12年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。㈤原告備妥理賠申請文件，被告於112年9月4日收件受理（見本院卷第340頁），即倘原告請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(見系爭附約第22條、保險法第34條) 。㈥若本件認原告請求有理由，原告所得請領之保險金數額為20 萬8755元。㈦本件保險爭議事件，經財團法人金融消費評議中心評議，該中心委請諮詢顧問提供專業意見：⒈原告罹患左乳癌期別為T 2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年12月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda ），準備施打17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（見本院卷第351頁諮詢顧問意見書)。㈧經本院函詢臺中榮總，該院則回覆：⒈病人（即原告）於112 年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月1 9至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④ 降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-3 8％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-3 7％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即原告）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（見本院卷第389、390頁）。四、本院之判斷：　　　原告於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、 112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院接受診療，是否符合系爭附約第2條第9款所約定「指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院」，而得依系爭附約第4條之約定，請求被告給付保險金？　㈠經查，本院函詢臺中榮總，該院參酌原告B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，而認定原告住院接受治療為更適切之處置方式（見不爭執事項㈧），且進行上開判斷之醫師為原告之主治醫師，係親自、當面對原告進行診療，對於原告之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合原告之實際情狀。是原告於上開期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫師診斷認其疾病必須入住醫院，原告亦確實有在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療（見不爭執事項㈢），故而符合系爭附約第2條第 9款約定之要件，原告之主張，應屬有據，而可採認。㈡按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。被告固以財團法人金融消費評議中心委請之諮詢顧問所提供專業意見（見不爭執事項㈦）抗辯係因原告要求故安排原告住院，然該委員會諮詢顧問出具上開意見，認「依病歷上沒有看到有什麼副作用，且已施打12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打...」等語，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，未實際、當面檢視原告病況，實際進行診斷，倘閱覽病歷資料即已足，醫師法當無上開規定之必要。況財團法人金融消費評議中心所委請之「諮詢顧問」組成為何？為1名醫師閱覽病歷進行判斷？或由委員會成員經閱覽，進而投票一同決定？該醫師或委員會之醫療背景為何？為腫瘤科專科醫師或婦科專科醫師？均無從知悉，是本院認應係以臺中榮總上開函文之意見較為可採。㈢被告固聲請本院另函詢國立成功大學醫學院附設醫院，然倘僅係檢送原告在臺中榮總之病歷紀錄進行函詢，而非以鑑定方式為之，則國立成功大學醫學院附設醫院之醫師未實際接觸過原告，僅能就書面資料進行論斷，無從對原告進行身體檢查、問診等，以瞭解原告之病況、病史，縱依被告聲請另函詢其他醫院，函詢結果仍不若臺中榮總之醫師經親自診治所為之判斷可採，是本院認無再向其他醫院函詢之必要。㈣本件若認原告請求有理由，原告所得請領之保險金數額為20 萬8755元、利息起算日應為112年9月20日等節，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈤、㈥），而原告於上開期日在臺中榮總住院接受診療，符合系爭附約第2條第9款所約定「指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院」，而得請求被告給付保險金，已如前述，則原告依系爭附約第4條、第22條之約定、保險法第34條之規定，請求被告給付20萬8755元，自112 年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。五、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，由本院依職權宣告假執行；被告陳明願供擔保免為假執行，於法核無不合，爰依同法第392條第2項規定，酌定相當擔保金額准許之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10 　　月　　17 　日北斗簡易庭法官吳怡嫺以上正本係照原本作成。如對本判決不服提起上訴，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須按對造人數附繕本)。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10 　　月　　17 日書記官陳昌哲

2024-10-17

PDEV-113-斗保險簡-1-20241017-1

金

臺灣臺北地方法院

損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度金字第151號原告陳梅芬輔助人李明澔訴訟代理人劉哲瑋律師被告合作金庫商業銀行股份有限公司法定代理人林衍茂訴訟代理人陳雅亭蔡瑜馨上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國113年9月18日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張經審理後略以：　㈠原告於民國110年11月19日至被告合作金庫商業銀行股份有限公司（下稱合庫銀行）玉成分行以臨櫃轉帳之方式，自原告所有之合庫銀行帳戶匯出新臺幣（下同）89萬1000元至訴外人黃玟瑛所有之玉山商業銀行（下稱玉山銀行）帳戶；又原告於同年月22日至被告永吉分行辦理金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入帳戶，將訴外人陳思妤所有之合庫銀行帳戶新增為約定轉入帳戶，並於同日辦理定期存款中途解約，原告嗣後陸續於同年月23日至25日分別轉帳19 9萬8383元、199萬8383元、193萬2583元，合計共592萬9349 元至訴外人陳思妤所有之前揭約定轉入帳戶；原告復於110 年11月29日至合庫銀行永吉分行辦理金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入帳戶，將訴外人梁博為所有之玉山銀行帳戶新增為約定轉入帳戶，並陸續於同年月30日、同年12月1日及3日，分別轉帳199萬2583元、199萬6128元、199萬8326元，合計共598萬7037元至訴外人梁博為所有之前揭約定轉入帳戶。　㈡又原告前揭匯款至訴外人黃玟瑛、陳思妤、梁博為所有之帳戶，因係遭詐騙而無法取回，訴外人黃玟瑛經臺灣新北地方檢察署（下稱新北地檢署）檢察官以112年度偵續一字第16 號提起公訴，訴外人陳思妤則經臺灣士林地方檢察署（下稱士林地檢署）檢察官以112年度偵續字第54號提起公訴，另訴外人梁博為經臺灣臺南地方法院（下稱臺南地院）以111 年度金訴字第516號判決判處有期徒刑1年10月，復經臺灣高等法院臺南分院（下稱臺南高分院）以112年度金上訴字第2 號判決駁回上訴，再經最高法院以112年度台上字第3231號判決駁回上訴確定在案。　㈢原告前揭匯款行為均係先辦理新增約定轉入帳戶，再於新增後連續數日轉帳大筆金錢，如此短期內之行為不僅與原告過去日常交易習慣明顯不符，且金額均超過50萬元，被告均未依銀行法第45條之2第2項、第3項規定，進行查證、監控、申報，未按存款帳戶及其疑似不法或顯屬異常交易管理辦法第6條之規定，進行內部處理措施，況原告前揭行為早已符合存款帳戶及其疑似不法或顯屬異常交易管理辦法第4條之規定，應屬第二類之疑似不法或顯屬異常交易存款帳戶，被告得予暫停存入或提領、匯出款項，然被告均未為之，被告顯未盡善良管理人之注意義務；且被告對於符合存款帳戶及其疑似不法或顯屬異常交易管理辦法第4條規定之帳戶竟未建立完善之內部處理程序，亦未建立符合該辦法之帳戶主動進行電腦註記之相關程序，亦未就經辦行員、經理於未主動進行帳戶註記、申報時，建立補救之內部控制機制，且銀行法第45條之2早於94年5月18日公布施行，迄至原告為前揭行為時，已有16年之久，被告卻仍有前揭未盡善良管理人之注意義務之情事發生，被告提供之服務顯未符合專業水準可合理期待之安全性，況被告於原告辦理約定帳戶及臨櫃匯款時，均未告知審閱期間，亦未給予審閱期間，亦已違反金融消費者保護法第9條第1項之規定，被告自應賠償原告上開損失，共計1280萬7386元，及請求酌定損害額300萬元之懲罰性賠償。爰依民法第184條第1項前段、第2項、金融消費者保護法第11條、第11條之3第1項、消費者保護法第7條第1項、第3項等規定，提起本件訴訟等語。　㈣並聲明：⒈被告應給付原告1580萬7386元，並自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；⒉願供擔保請准宣告假執行。　二、被告答辯意旨略以：原告為被告之退休員工，並曾於89年11 月23日開立合庫銀行永吉分行帳戶，又於94年3月28日開立合庫銀行營業部帳戶。原告於110年11月19日至合庫銀行玉成分行匯款89萬1860元至玉山銀行，經分行承辦行員詢問，原告表示匯款對象為其相識之廠商，並記載於匯款申請書代收入傳票；原告分別於110年11月22日、29日至合庫銀行永吉分行辦理新增金融卡約定轉入他人帳戶，經分行行員當時已依規辦理關懷提問，並確認原告確實清楚知悉他人帳戶之戶名無誤，經分行行員於申請書之關懷提問欄位勾選「經判斷無詐騙之虞者」後，原告業於該欄位下方簽名確認，益見被告行員當時已善盡提醒之責，被告就本案已盡善良管理人注意義務。詎原告於申辦上開事項後，陸續以金融卡轉出多筆款項遭詐騙，竟轉而質疑係被告行員於辦理定存中途解約及新增約定金融卡轉入帳戶時，未確實落實對原告關懷提問並通報警察機關阻止詐騙所致，並就本案同一案由向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，指陳被告就本案有違反金融消費者保護法及消費者保護法，致原告財物遭受詐騙造成重大損失，業經金融評議中心作成難為有利於原告之決定。原告身為被告退休員工，曾從事金融實務數十年，具有相當金融智識，且原告主張之臨櫃匯款及金融卡約定轉帳申請均為其自行至分行辦理，後續金融卡轉帳亦係其自行操作，被告無未盡善良管理人注意義務之情事，且原告所受損害與其所主張被告之行為間亦無因果關係存在，現原告要求被告彌補其損害，其所為實與常理不合，顯無理由等語，並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院之判斷：　㈠原告為被告之退休行員，分別於89年11月23日、94年3月28日在合庫銀行永吉分行、營業部開立帳戶；又原告因遭詐欺集團假冒商品銷售人員、合庫銀行人員行騙，而先於110年11 月19日自其所有之合庫銀行帳戶匯款89萬1000元至訴外人黃玟瑛所有之玉山銀行帳戶；原告另分別於110年11月22日、同年月29日至合庫銀行永吉分行辦理金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入他人帳戶之設定，復於同年 11月23日、24日、25日分別匯款199萬8383元、199萬8383元、193萬2583元至訴外人陳思妤所有之合庫銀行帳戶；又於同年11月30日、同年12月1日、同年12月3日分別匯款199萬2 583元、199萬6128元、199萬8326元至訴外人梁博為所有之玉山銀行帳戶，而訴外人黃玟瑛、陳思妤、梁博為因涉犯詐欺等案件，經檢察官起訴或經法院判刑等事實，有原告所有合庫銀行帳戶之歷史交易明細查詢結果、金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入帳號申請書、新北地檢署檢察官112年度偵續一字第16號起訴書、士林地檢署檢察官112年度偵續字第54號起訴書、臺南地院111年度金訴字第 516號刑事判決、臺南高分院112年度金上訴字第2號刑事判決、最高法院112年度台上字第3231號刑事判決及匯款申請書代收入傳票等件影本為證，且為兩造所不爭執，應堪認定。　㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。原告主張被告有未盡善良管理人之注意義務，且其提供之服務未符合專業水準可合理期待之安全性，致其受有財產上損害共1280萬7386元等語，然為被告所否認，並以前詞置辯。經查：　⒈原告固主張被告就其匯款至訴外人黃玟瑛、陳思妤、梁博為等人之帳戶，及申辦金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入他人帳戶等節，有未盡善良管理人注意義務等語，然觀諸原告匯款予訴外人黃玟瑛之匯款申請書，其上戶名載明為「金吳興蚵仔大腸麵線黃玟瑛」（見本院卷第10 7頁），且受理匯款之行員亦於原告申請匯款時，依規定詢問原告是否認識上開受款人及匯款目的，並確實在上開匯款申請書背面「臨櫃作業關懷客戶提問」欄進行勾選，且原告於本院審理時亦自承上開受款人係其所自行填寫等語（見本院卷第140頁）；再者，原告分別於110年11月22日、29日至合庫銀行永吉分行辦理金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入他人帳戶之設定，被告行員已依規定辦理關懷提問，並在「關懷客戶提問」欄進行勾選，原告復在其上簽名用印（見本院卷第47頁、第49頁），另參以被告於原告申請金融消費評議時曾提出原告辦理金融卡、電話語音及網路銀行（含行動網銀）約定轉入他人帳戶設定時之監視錄影畫面，原告係自行填寫相關申請資料，仔細確認資訊後，交付證件、印章供被告行員核對確認，辦理過程歷時10多分鐘，等待期間原告亦無緊張或不斷接聽電話等情，有金融評議中心111年評字第2192號評議書影本在卷可考（見本院卷第114頁），且原告就上開評議書之形式真正亦不爭執（見本院卷第141頁），綜合上開客觀事證，被告行員既於原告辦理匯款、申辦約定轉帳帳戶設定時，已就受款人、設定約定轉帳之帳戶所有人等事項詢問原告，確實進行關懷提問，堪認被告行員顯已盡善良管理人之注意義務甚明，已難認被告有何過失之情形存在，而應負民法第184條第1項前段、第 2項等侵權行為損害賠償之責。　⒉另原告主張被告所提供之服務未符合專業水準可合理期待之安全性，致其受有損害等語，然原告之所以受有財產上損害，係肇因於詐欺集團假冒商品銷售人員、合庫銀行人員，佯稱因總公司作業疏失，將從原告所有之合庫銀行帳戶強制扣款等語，致其陷於錯誤而依詐欺集團之指示操作，進而陸續多次匯款至訴外人黃玟瑛、陳思妤、梁博為等人之銀行帳戶內，原告僅係透過被告所提供之金融服務交付款項予詐欺集團，並非原告於使用被告所提供之金融服務過程中，因有未符合專業水準可合理期待之安全性，致原告遭到詐騙甚明，且被告行員在原告申辦匯款、設定約定轉帳帳戶之過程中，已盡善良管理人之注意義務，已如前述，足見被告所提供之金融服務並無未符合專業水準可合理期待之安全性存在，惟原告為被告之退休行員，對於金融機構之匯款作業流程理應知之甚詳，卻於其申辦匯款、設定約定轉帳帳戶之過程，隱瞞其與受款人、設定約定轉帳帳戶所有人並非相識乙節，致被告行員無從於原告申辦匯款、設定約定轉帳帳戶時發現原告有受詐騙之情事，縱原告受有損害，實無從據此認定被告所提供之金融服務有何缺失，而逕行歸責於被告，自難認被告有何違反消費者保護法第7條規定之情形，而應負損害賠償之責。　⒊又原告主張被告於其申辦匯款、設定約定轉帳帳戶時，均未告知審閱期間，亦未給予審閱期間等語，然觀諸金融消費者保護法第9條、第10條、消費者保護法第11條之1等規定之立法目的，係維護消費者知之權利，確保其於訂立金融消費契約、定型化契約前，有充分了解金融消費契約、定型化契約等條款之機會，而原告係分別於89年11月23日、94年3月28 日在合庫銀行永吉分行、營業部開立帳戶，並使用多年，且原告亦曾在合庫銀行擔任行員，已充分了解被告所提供之金融服務內容，況綜觀原告申請匯款、設定約定轉帳帳戶時之客觀情狀，原告亦非不了解其申請金融服務之契約條款內容，原告自不得事後再行爭執被告於其辦理匯款、設定約定轉帳帳戶時，被告未告知或給予審閱期間。　⒋從而，原告既不能證明被告有過失侵權行為，及被告所提供之服務有未符合專業水準可合理期待之安全性，則原告請求被告負損害賠償之責，並給付懲罰性賠償，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第2項、金融消費者保護法第11條、第11條之3第1項、消費者保護法第7條第1項、第3項等規定，請求被告給付其1580萬7386元暨遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法、主張舉證，於判決結果不生影響，無逐一審究之必要，末此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　16　　日　　　　　　　　　民事第六庭　法　官　翁偉玲以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　16　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉宇晴

2024-10-16

TPDV-112-金-151-20241016-1

保險上

臺灣高等法院臺中分院

給付保險金

臺灣高等法院臺中分院民事判決 112年度保險上字第5號上訴人白真樂（徐坤成之承受訴訟人）徐凱文（徐坤成之承受訴訟人）共同訴訟代理人楊佳璋律師李秉哲律師上一人複代理人劉靜芬律師被上訴人富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人陳國華律師蕭馨怡律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年2 月7日臺灣南投地方法院110年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於113年9月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人連帶負擔。事實及理由甲、程序事項：壹、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受者，應即為承受之聲明，他造當事人，亦得聲明承受訴訟，民事訴訟法第168條、第175條分別定有明文。查本件上訴人徐坤成於提起本件上訴後之民國113年5月11 日死亡，業經其繼承人白真樂、徐凱文聲明承受訴訟，有民事陳報暨聲明承受訴訟狀、戶籍謄本、繼承系統表可考（見本院卷第213-221頁），於法相符，應予准許。貳、次按當事人法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第17 0條、第175條第1項分別定有明文。查被上訴人之法定代理人原為〇〇〇，嗣變更為許金泉，並經被上訴人具狀聲明承受訴訟，有民事承受訴訟狀、經濟部函可憑（見本院卷第57-6 9頁），合於上開規定，應予准許。乙、實體方面：壹、上訴人主張：伊等之被繼承人徐坤成（下以姓名稱之）曾以自己為被保險人，向被上訴人投保保單號碼0000第00000000 0000號之個人健康險暨傷害險（下稱系爭保險契約），保險期間自108年7月28日0時至109年7月28日0時止，其中意外傷害保險（險種項目P096）每1人死亡失能及意外傷害完全失能增額給付（險種項目P040）每1人完全失能之保險金額各為300萬元，合計600萬元。徐坤成於108年11月9日前往南投縣仁愛鄉山上整修水源頭，不慎跌落山壁(下稱系爭事故)，於108年11月13日經尋獲後，隨即送往臺中榮民總醫院埔里分院(下稱榮總埔里分院)急診入院治療，當日21時30分經初步診斷受有「右小腿挫傷併開放性傷口、右側腹部挫傷併開放性傷口、左側肋骨閉鎖性骨折、下背和骨盆挫傷、橫紋肌溶解症」等傷勢，復於隔日即108年11月14日7時47分經護理人員發現全身濕透而有尿失禁之情形，住院期間陸續出現意識混亂、行動不便、大小便失禁、四肢無力臥床、無法自行進食等症狀，嗣於108年11月26日診斷為交通性水腦症，符合失能等級1級之症狀。徐坤成於系爭事故前並無任何腦部或失智症之病史，係因系爭事故致頭部受到外力而內傷後，造成瀰漫性腦組織之損傷，並於108年11月14日住院後10小時即出現尿失禁之症狀，且陸續發生行動不便、四肢無力臥床、無法自行進食等交通性水腦症之症狀，顯非老化、疾病、細菌感染造成，可見徐坤成之交通性水腦症與系爭事故間具有相當因果關係，被上訴人自應依系爭保險契約理賠保險金600萬元。爰依保險法第131條、第34條規定及系爭保險契約第14條、第22條之約定，請求被上訴人給付保險金600萬元本息等語（原審為徐坤成敗訴之判決，徐坤成不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人600萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈢如受有利判決，願供擔保請准宣告得為假執行。貳、被上訴人則以：依卷附之護理記錄、財團法人金融消費評議中心評議書、臺中榮民總醫院鑑定報告，均認徐坤成所患交通性水腦症與系爭事故無關，伊自得拒絕給付保險金等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。參、兩造不爭執事項如下（見本院卷第91-92頁，第三、四項並依原審卷第285、287頁鑑定書內容，由本院依職權調整文字）：一、徐坤成以自己為被保險人向被上訴人投保系爭保險契約，保險期間自108年7月28日0時至109年7月28日0時，意外傷害保險完全失能及意外傷害保險完全失能增額給付之保險金額合計600萬元。二、徐坤成於108年11月9日前往南投縣仁愛鄉山上整修水源頭後，即未返家，嗣於108年11月13日尋獲跌落山壁之徐坤成，並於21時30分經醫院初步診斷受有右小腿挫傷併開放性傷口等傷勢。三、徐坤成於108年11月14日7時47分護理人員發現全身濕透，嗣於108年11月26日診斷有瀰漫性腦萎縮合併腦室擴大、兩側基底核陳舊性梗塞、大腦動脈粥狀硬化等腦病變（下稱系爭腦病變），經診斷為交通性水腦症。四、徐坤成於111年9月5日於臺中榮民總醫院神經外科門診時之情形，符合失能程度與保險金給付表之項次1-1-1，失能等級1。肆、本院之判斷：一、上開兩造不爭執事項，為兩造所不爭執（見本院卷第91-92 頁），並有相關卷證可憑，堪先認定。二、查系爭保險契約P096富邦產物個人傷害保險第22條第1項約定：「被保險人於本保險契約保險期間内遭受第3條約定的傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列列失能程度之一者，本公司給付失能保險金。…但超過1 80日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，第14條第1項約定：「被保險人於保險期間内遭受本保險契約約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日内將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」。P040富邦產物意外傷害完全失能增額給付附加條款第1條約定：「…被保險人於保險期間内遭遇傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起180日以內，致成完全失能者，本公司除依主保險契約之約定給付保險金外，另案本附加條款之約定金額給付『意外傷害完全失能增額給付保險金』。但超過180日致成完全失能者，受益人若能證明被保險人之完全失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，有系爭保險契約附卷可稽（見原審卷第36、38頁）。可知系爭保險契約係以徐坤成遭遇意外傷害事故致失能或完全失能為保險事故。而按傷害保險所稱之意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，系爭保險契約P096富邦產物個人傷害保險第3條第1款亦為相同內容之約定（見原審卷第35頁）。上訴人主張徐坤成係因系爭事故致患有交通性水腦症而完全失能云云，既為被上訴人所否認，並以前詞置辯，則本件之爭點即為：徐坤成因交通性水腦症致完全失能，是否與其遭遇系爭事故間有相當因果關係？依舉證責任分配原則，並應由上訴人就上開利己之事實，負舉證責任。三、經查： (一)上訴人主張徐坤成於108年11月9日前往南投縣仁愛鄉山上整修水源頭後，即未返家，嗣於108年11月13日尋獲跌落山壁之徐坤成，並於21時30分經醫院初步診斷受有右小腿挫傷併開放性傷口等傷勢。徐坤成於108年11月14日7時47分護理人員發現全身濕透，嗣於108年11月26日診斷有系爭腦病變，經診斷為交通性水腦症。徐坤成於111年9月5日於臺中榮民總醫院神經外科門診時之情形，符合失能程度與保險金給付表之項次1-1-1，失能等級1（見兩造不爭執事項二、三、四），已如前述。 (二)徐坤成在提起本件訴訟前，因被上訴人拒絕依系爭保險契約理賠600萬元，曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心諮詢醫療顧問專業意見略以：「⑶…2.申請人（指徐坤成）因脫水和併肌肉溶解症，可能造成腦部循環障礙甚至中風，可以合理解釋108年11月26日申請人出現小便失禁的症狀，但無法解釋申請人出院後症狀持續惡化，到109年10 月已呈現重度失智，109年10月的症狀可能有其他因素造成。⑷本中心為求慎重，復諮詢另一醫療顧問專業意見，略以：申請人首次住院21日，出院時並無明顯神經學障礙致意識不清，且其後接受之頭部CT並沒有任何急性創傷之徵象，並沒有和其他意外事故相關的證據，且門診病歷多次懷疑其失智。⑸是依前揭顧問意見及現有卷證資料，尚難認定申請人之體況為系爭事故所致，則相對人（按指被上訴人）未給付保險金及利息，尚非無據。」，故認徐坤成本件評議申請為無理由，尚難就徐坤成之請求為有利徐坤成之認定等情，有該中心評議書附卷可稽（見原審卷第107-110頁）。 (三)而為究明徐坤成所患交通性水腦症及後續完全失能之原因，兩造於原審合意由法院囑託臺中榮民總醫院進行鑑定（見原審卷第259頁），經該醫院神經外科鑑定結果如下述1至6所載，有臺中榮民總醫院神經外科鑑定書在卷可憑（見原審卷第283-287頁）： 1、交通性水腦症發生原因為：⑴腦脊髓液流通受阻於腦底部的蜘蛛膜腔，例如：顱內出血或腦膜炎後造成腦底蜘蛛腔黏連。⑵蜘蛛膜絨毛的吸收功能不佳，而形成腦室稍微擴大及腦外蜘蛛膜下腔積水者，稱為外水腦症。⑶腦室內脈絡叢瘤，因產生多量腦脊髓液超過吸收的能力所造成。⑷腦靜脈回流阻塞，顱內靜脈竇壓力升高，改變顱內壓及靜脈竇壓力差距，影響腦脊髓液吸收者。在成人，水腦症通常會產生三個症狀：①輕微癡呆症：病患記憶減退，容易被診斷為老年癡呆症。②步履不穩：走路步態失調，到最後只能坐(鑑定書誤載為「做」)輪椅。③尿失禁：無緣無故尿在褲子，來不及上廁所。水腦症可能進展快速、緩慢、平穩或間歇的，這些症狀通常不會三個同時出現，而是一個或兩個出現。 2、（問：徐坤成於108年11月9日前是否已有交通性水腦症之相關症狀？）依據法院提供徐坤成108年11月9日到急診之前就診紀錄（診所和埔里基督教醫院）意識清楚，肢體活動正常，無交通性水腦症症狀紀錄。 3、（問：徐坤成於108年11月13日遭發現跌落山壁並於21時30 分經急診入榮總埔里分院初步診斷受有右小腿挫傷併開放性傷口、橫紋肌溶解症等傷勢，當日之診斷是否有發現交通性水腦症之情形？）依108年11月13日榮總埔里分院急診病歷及護理記錄所載，徐坤成當時意識清楚、全身虛弱、右小腿腫脹、需旁人扶助，無交通性水腦症症狀紀錄。 4、（問：徐坤成於108年11月26日診斷有系爭腦病變，嗣診斷為交通性水腦症，是否為被上訴人於108年11月9日之前之自身疾病所致或外力所造成？或與其他因素有關？）依榮總埔里分院108年11月13日急診當日轉住院後的住院病程記錄顯示，徐坤成住院後意識清楚接受藥物治療，於108年11月26 日13時07分病程記錄出現尿失禁而排腦部電腦斷層檢查，而當天腦部掃描報告為系爭腦病變，一般為陳舊性疾患表現，非當次住院原因導致，是否為之前外力造成則不可考究，系爭腦病變和本身疾病（如常年痛風、高血壓；此為法院所提供相關病歷中發現，至於是否有高血脂則不可考）較有關聯；至於瀰漫性腦萎縮大多會合併腦室擴大，但這不代表這就是水腦症，必須和臨床徵候表現一起判定。徐坤成因為外傷而導致急性橫紋肌溶解症，若因此導致急性水腦症，臨床上會合併腦水腫，意識不清等症狀，但徐坤成住院期間無相關醫療紀錄或降腦壓用藥紀錄。但是否因橫紋肌溶解症加重後續交通性水腦症之發展，因無後續腦部密集影像追蹤，則不得而知。 5、（問：徐坤成於榮總埔里分院神經外科於108年11月26日診斷有系爭腦病變，嗣診斷為交通性水腦症，與徐坤成於108 年11月13日遭發現跌落山壁並於晚間9時30分經急診入榮總埔里分院初步診斷受有右小腿挫傷併開放性傷口、橫紋肌溶解症等傷勢是否有關？）依據前述，108年11月26日腦部斷層掃描發現和造成右小腿挫傷併開放性傷口和橫紋肌溶解症等傷勢關係無相當因果關係。 6、［問：臺中榮總埔里分院109年10月15日診斷證明書記載處置意見：「目前中樞神經系統機能遺存極度障害，行動不便無法自行翻身、長期臥床，無法自行進食需鼻胃管使用，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活全須他人扶助，經常需醫療護理及專人周密照護」（見原審卷第331頁，下稱埔榮109年10月15日診斷證明書），是否為交通性水腦症引起？］依據門診病歷紀錄109年8月18日精神科門診診斷為 F O1.51.Vascular dementia with behavioral disturbance. 血管性失智症，有行為困擾，建議失智症進一步檢查。而失智症可能和108年11月26日腦部斷層掃描發現系爭腦病變有關，因此，徐坤成109年10月15日診斷書處置意見，有可能是失智症和交通性水腦症共同表現表現之結果。 (四)由上開鑑定意見，可知徐坤成於108年11月13日獲救送往榮總埔里分院醫治當時，意識清楚、全身虛弱、右小腿腫脹、需旁人扶助，病歷及護理記錄均無交通性水腦症症狀紀錄；於108年11月26日腦部掃描報告顯示有系爭腦病變，一般為陳舊性疾患表現。本院佐以上訴人所提出之原證四護理記錄於108年11月13日、同年12月3日記載：徐坤成之疾病史為高血壓，並有長期用藥（降血壓）（見原審卷第49頁）、同年月27日又記載：家屬代訴徐坤成左手腕痛風發作，之前有痛風病史等情（見同卷第61頁），核與聖本篤診所函送之徐坤成病歷顯示徐坤成長年因痛風就醫，並有高血壓之病歷紀錄相符，足見徐坤成於系爭事故發生前，本身確已長年患有痛風、高血壓等病史。則上開鑑定報告認系爭腦病變與徐坤成常年痛風、高血壓之本身疾病較有關聯，並非徐坤成當次住院原因（即因系爭事故而被尋獲送醫）所導致，亦與系爭事故所造成之右小腿挫傷併開放性傷口和橫紋肌溶解症等傷勢無相當因果關係，即有所據。 (五)上訴人雖主張徐坤成因系爭事故受有頭部外傷，可能因當時受傷之局部出血，存有發生遲發外傷性腦內血腫之情形云云。但： 1、經本院依上訴人之聲請，函詢榮總埔里分院：⑴徐坤成於108 年11月13日入院時，進行之檢傷程序為何？入院當時之理學檢查有無頭部外傷？神經學檢查是否正常？頭部電腦斷層檢查有無急性創傷？⑵徐坤成於108年11月13日急診入院當時，是否有水腦症之臨床表徵？⑶徐坤成於108年11月9日至13日多日未進食、未飲水應進行檢傷程序為何？有無進行電腦斷層掃描？若有，電腦斷層掃描結果為何？⑷徐坤成於貴院護理部紀錄，108年11月14日至108年11月25日止之記載，患者需要使用尿布之原因為何？是否可能因為有尿失禁之情況而需使用尿布？若有尿失禁之情況，造成尿失禁的原因為何？榮總埔里分院函復稱：⑴徐坤成於11月13日至急診，檢傷程序會包含全身理學檢查，就急診及入院後紀錄都未記載頭部外傷情形。急診紀錄昏迷指數E4V2M6，總計12分，入住病房紀錄時護理記錄為E4V5M6，總計15分。15分為滿分，表示病患神智清楚。⑵11月9日至13日若有多日未進食、未飲水，檢傷在急診包括全身理學檢查及生命徵象檢測，除此也會抽血檢查是否有電解質不平衡或有脫水、貧血等。⑶尿布使用原因：①徐坤成因虛弱無法下床如廁，所以暫時使用尿布。②就徐坤成病程記錄要到11月26日才有記錄到尿失禁情形（按此核與該醫院於111年12月6日以中總埔企字第1110600967號函復稱：徐坤成住院期間progress Note中從108年11月26日至 108年12月3日有出現尿失禁的記載等語相合，見原審卷第33 7、339頁）。③至於尿布使用是否一定是尿失禁，無法證實。⑷尿失禁：①徐坤成已年過60，原本可能就有攝護肥大情形，攝護腺肥大的病患有一部分的症狀就是尿失禁。②其餘常見原因包含：腦部病變、膀胱炎、膀胱過度飽漲而不自主漏出尿液等等。③單從病歷無法判定徐坤成真正尿失禁原因等情，有榮總埔里分院就診病人醫理見解可佐（見本院卷第11 1、115-116頁）。 2、再經本院函詢臺中榮民總醫院：⑴依據醫學進程，意外跌倒造成交通性水腦症之情況，其病徵為何？如何判定？⑵徐坤成於108年11月9日意外跌倒外傷而導致急性橫紋肌溶解症，是否可能會造成或加速交通性水腦症之形成？⑶可否從108年 11月26日之電腦斷層掃描結果，判斷徐坤成是從何時罹患水腦症？能否直接排除徐坤成罹患之水腦症非因108年11月9日意外跌倒之因素所致？臺中榮民總醫院神經外科補充鑑定如下：⑴意外跌倒若有頭部外傷，就可能造成交通性水腦症，症狀有失智、步履不穩、尿失禁等，影像學可見腦室擴大，腦溝變平等現象，常發生在頭部外傷後意識不清患者身上。然而徐坤成跌倒後未有頭部外傷的記載，且意識清楚。⑵無證據顯示急性橫紋肌溶解症與水腦症相關。⑶無法用108年11 月26日的檢查推斷何時發生水腦症。徐坤成未有頭部外傷的病史，無法斷定因108年11月9日跌倒所造成。⑷陳舊性疾患意指電腦斷層檢查結果都是舊有的腦病變，不是這次意外（即系爭事故）才造成的。⑸如前所述，徐坤成沒有頭部外傷，他處傷害是否誘發水腦症，目前醫學沒有相關證據證明等情，有臺中榮民總醫院鑑定書可稽（見本院卷第161頁）。 3、則由榮總埔里分院之上開回函及臺中榮民總醫院神經外科之前開補充鑑定，再經本院核對榮總埔里分院所提出之完整護理記錄及病歷資料（詳參原審外放病歷資料），可知徐坤成於108年11月13日急診入院當時，除相關病歷、護理記錄明確記載徐坤成意識清楚，且無頭部外傷之記載外，自108年1 1月13日急診入院時起至000年00月0日出院為止，除麻醉開刀外，徐坤成始終是「意識清楚」，從未有意識不清之情形，洵堪認定。另依108年11月26日腦部電腦斷層檢查結果，系爭腦病變都是舊有的腦病變，並非因系爭事故才造成，既經臺中榮民總醫院神經外科鑑定明確，足見徐坤成因系爭事故所受傷勢情形，核與「意外跌倒若有頭部外傷，就可能造成交通性水腦症，症狀有失智、步履不穩、尿失禁等，影像學可見腦室擴大，腦溝變平等現象，常發生在頭部外傷後意識不清患者身上」，迥然不同。是以徐坤成所患系爭腦病變、交通性水腦症既係陳舊性疾患所致，不論是其長年高血壓、痛風所致，或因其「過往」有外力受傷所致（按依埔基醫療財團法人埔里基督教醫院函送之徐坤成病歷資料顯示，徐坤成曾於106年9月14日因騎車與小貨車發生車禍，而受有頭部未明示部位鈍傷、擦傷、四肢擦傷等傷勢，見原審卷第19 1-232頁。但徐坤成是否因該次車禍而致系爭腦病變，依現有卷證，尚無法判斷），顯然均與徐坤成本次於108年11月1 3日因系爭事故被尋獲送醫之傷勢無涉。 4、上訴人雖一再爭執徐坤成早於108年11月14日起即有尿失禁情形，自斯時起即使用尿布，並以卷附護理記錄為證（見原審卷第49-65頁）。但前開護理記錄係由護理人員就所觀察之病患狀態而為記錄，所記載之文字並無「尿失禁」之用語；病程紀錄則係主治醫師陳柏長親自或指示護理人員所輸入之電腦記錄，則關於病患疾病之專業判斷，自當以病程紀錄內容為準。而依病程紀錄所示（見原審外放榮總埔里分院急診出院病歷摘要卷），主治醫師陳柏長係於「事件發生時間」欄為「2019/11/26 13:07」指示紀錄「urinary inconti nence」（譯：尿失禁）（見原審卷病歷電子卷二第93頁），則榮總埔里分院上開函復及臺中榮民總醫院神經外科之鑑定書均一致稱：於108年11月26日13時07分病程記錄出現尿失禁之紀錄等語，確有所憑，堪予採信。上訴人徒以護理記錄之觀察，主張徐坤成早於108年11月14日起即有尿失禁云云，即不可採。又上訴人關於上開尿失禁之爭執，無非欲證明徐坤成之交通性水腦症係因系爭事故所受傷勢所致，但依前述，尿失禁只是交通性水腦症之臨床徵候之一而已，徐坤成所患交通性水腦症既係徐坤成之陳舊性疾患所致，更徵徐坤成之尿失禁係與系爭事故無關。 (六)又徐坤成因系爭事故另受有橫紋肌溶解症，對此，臺中榮民總醫院神經外科於原審提出之鑑定書謂：「徐坤成因為外傷而導致急性橫紋肌溶解症，若因此導致急性水腦症，臨床上會合併腦水腫，意識不清等症狀，但徐坤成住院期間無相關醫療紀錄或降腦壓用藥紀錄。但是否因橫紋肌溶解症加重後續交通性水腦症之發展，因無後續腦部密集影像追蹤，則不得而知。」（見原審卷第285頁），業已說明徐坤成並無因系爭事故之急性橫紋肌溶解症而導致急性水腦症。另經本院針對「徐坤成於108年11月9日意外跌倒外傷而導致急性橫紋肌溶解症，是否可能會造成或加速交通性水腦症之形成？」再為囑託鑑定，臺中榮民總醫院神經外科又函復稱：「無證據顯示急性橫紋肌溶解症與水腦症相關。」等語（見本院卷第155、161頁），亦如前述，上訴人復未能提出其他積極證據證明徐坤成因系爭事故所受之急性橫紋肌溶解症係造成或加速其原舊疾所患交通性水腦症致其完全失能之事實，則依現有卷證，本院尚無從遽認徐坤成因交通性水腦症所致完全失能與其遭遇系爭事故間有何因果關係存在。 (七)上訴人另請求再為補充鑑定（詳如本院卷第184-185頁）及聲請傳喚證人〇〇〇，但所請或已為臺中榮民總醫院鑑定明確（尤其是徐坤成所患交通性水腦症係陳舊性疾患所致，而非系爭事故所受傷勢所致），或與徐坤成發生系爭事故後送醫之身體徵象、意識情形、病程紀錄不合或無關，本院認均無調查之必要。 (八)據上，上訴人主張徐坤成所患交通性水腦症致完全失能與徐坤成遭遇系爭事故間具有相當因果關係云云，尚未能舉證以實其說，則依舉證責任分配原則，本院即難遽予採信。被上訴人抗辯：徐坤成所患交通性水腦症與系爭事故無關，伊得拒絕給付保險金等語，非不可採。四、綜上所述，上訴人既未能舉證證明徐坤成係因系爭事故之意外傷害而致完全失能，其等依保險法第131條、第34條規定及系爭保險契約第14條、第22條之約定，請求被上訴人給付保險金600萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。從而，原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。伍、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。陸、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日民事第三庭審判長法官許旭聖　法官林筱涵　法官莊嘉蕙正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提上訴理由書（須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。　　書記官廖婉菁中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日

2024-10-09

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臺灣高等法院高雄分院

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臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度保險上易字第4號上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人林韋甫律師葉張基律師被上訴人陳楚日訴訟代理人林清堯律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年4月24 日臺灣高雄地方法院111年度保險字第11號第一審判決，提起上訴，本院於113年9月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、被上訴人主張：伊於民國96年8月31日以自己為要保人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000- 0），並附加「遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月18日、110年8月25日至111年7月1日至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付，但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金203,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3 日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118 元），其餘日數則以無住院必要為由拒絕理賠。惟被上訴人上開期間之日間住院，均經高醫醫師認有住院必要，復經原審囑請高雄榮民總醫院（下稱高榮）鑑定結果（下稱系爭鑑定書）亦認有住院診療之必要。扣除已給付部分，上訴人尚應依系爭附約給付住院醫療保險金及出院療養保險金1,321, 500元，爰依兩造間之保險契約法律關係，提起訴訟等情。並於原審聲明求為命上訴人應給付1,321,500元，及其中842 ,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；暨願供擔保請准宣告假執行之判決。二、上訴人則以：上訴人顧問醫師認定被上訴人上開期間無日間住院之必要，且被上訴人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心諮詢專業醫療顧問認定結果，亦與上訴人顧問醫師之意見相同，駁回被上訴人之申請，可見被上訴人上開住院非屬系爭附約第2條第6項「必須住醫院診療」之住院。且依系爭鑑定書所載，被上訴人於96 年8月31日系爭附約簽訂前即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，非屬系爭附約第2條第2項之「被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」等語，資為抗辯。三、原審為上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：駁回上訴。四、兩造間之不爭執事項：　㈠被上訴人於96年8月31日以自己為要保人暨被保險人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000-0 ），並附加系爭附約（審保險卷頁19至23）。　㈡被上訴人因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月1 8日、110年8月25日至111年7月1日至高醫附醫日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付。但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金2 03,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118元），其餘日數則以非必要性住院為由拒絕理賠。　㈢被上訴人於110年7月12日就「109年5月21日至110年5月18日」期間之住院未獲上訴人理賠，向評議中心申請評議，經評議中心認定「……依現有卷證資料及本中心諮詢專業醫療顧問意見可知，申請人所接受之系爭治療，於109年2月21日至10 9年5月20日期間58天之日間病房部分，應有復健治療之必要，惟因申請人並無持續或殘存症狀與認知功能退化情形，其餘109年5月21日至110年5月18日期間之251日部分，則難認具有住院之必要性。據此，堪認相對人就系爭治療業賠付10 9年2月21日至5月20日（計58天）之相關保險金部分，應屬合理。從而，申請人請求相對人應再給付保險金1,161,500 元，難謂有據」等語（審保險卷頁93至98）。　㈣被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情。　㈤兩造均同意被上訴人自109年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111年7月1日止之日間住院，如屬系爭附約第2條第2、6項所稱「疾病」並「必須住醫院診療」，扣除上訴人已給付部分後，上訴人尚應依系爭附約給付被上訴人住院醫療保險金及出院療養保險金之本息為：1,321,50 0元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。但如「非」屬「疾病」或「必須住醫院診療」，上訴人無庸再給付被上訴人任何保險金。　五、爭點：㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第 127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8 月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？六、本院判斷：　㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第 127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？　　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。足徵系爭附約第 2條第2項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」（審保險卷頁19 ），亦應為相同之解釋。　　⒉上訴人辯稱：上訴人於96年8月31日投保前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為被上訴人所否認。經查：　　　⑴據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）所有病歷資料以觀，被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，有成大醫院112年8月10日書函暨附件病歷、112年11月21日書函暨附件病歷等為證（保險卷二頁195至232、237至331、437至443），僅於110年7 月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診，有門診紀錄、精神部初診病歷及110年6 月8日、7月15日住院陪病者SARS-CoV-2 PCR檢驗單在卷可稽（保險卷二頁233至235、333），是依前開被上訴人就醫歷程，尚無從認定其於96年8月31日投保系爭附約前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病至明。　　　⑵被上訴人於87年8月24日入伍，旋於同年11月10日因病停役，其罹患免疫之病症，核與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，有高雄市兵役處112 年12月7日函暨附件、嘉義後備指揮部112年12月15日函暨附件等在卷可稽（保險卷二頁463至471、483至487 ）；參以，被上訴人在高榮接受精神狀況鑑定時自述：當兩月兵就被送到三軍總醫院住院判定免疫等情（保險卷二頁114之系爭鑑定書），被上訴人於同年0月間曾在國防醫學院三軍總醫院入院就醫，之後均無再次就醫紀錄（保險卷二頁175），應屬同一病症。再觀諸被上訴人在惠德醫院之門診病歷資料，被上訴人於93年10月5 日門診主訴胸部不適數月，胃酸逆流（acid regurgit- ation）、打嗝（hiccup）、咳嗽（cough）、失眠（ insomnia）等，經施以理學檢查、胸腔檢查、心電圖、放射線檢查、上腹壓痛（epigastric tenderness），投藥治療（Acemetacin、Chlorzoxazone之鎮痛消炎錠劑、Simagal之緩解胃不適錠劑）等情，有惠德醫院112 年11月21日函暨附件病歷資料附卷足憑（保險卷二頁44 7至455），亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無涉。　　　⑶被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，為兩造所不爭執，已如前述。經函詢高雄長庚覆稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」等情，有其113年1月25日函附卷足憑（保險卷二頁489）。此外，被上訴人於96 年8月31日前在高雄長庚並無身心科或精神科之就診紀錄，有高雄長庚112年9月1日函送就醫病歷光碟為證（保險卷二頁339至341、證物存置袋）。　　　⑷被上訴人雖曾赴國軍高雄總醫院精神科門診，惟僅100年 8月25日乙次，有該院112年8月8日函送病歷紀錄單在卷可稽（保險卷二頁181至183），乃被上訴人於96年8月3 1日投保系爭附約後之事。　　　⑸此外，據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在高雄市立民生醫院、阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院、瑞祥醫院之病歷資料，均函覆稱：被上訴人之病歷資料逾醫療法第70條規定7年之保存期間，已銷毀等情（保險卷二頁405、407、411）；宏亞醫院則於99 年間停業，病歷資料沒有留存等情，有電話紀錄為證（保險卷二頁491、493）。足徵無從推論被上訴人於96年 8月31日前曾至身心科或精神科就診，洵難遽認被上訴人於96年8月31日投保系爭附約前有何已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病之情事。　　⒊上訴人雖抗辯：依系爭鑑定報告所載，被上訴人自述10歲左右，曾至成大、長庚身心科就診，原因不詳，未持續就醫；20歲左右因兵役就醫三總、802醫院，直到婚後結束碼頭工作，因情緒起伏、失眠，甚至疑似妄想幻聽症狀、暴力攻擊行為，另依嘉義後備指揮部回函，被上訴人於87 年間停役，可知被上訴人投保前9年受到精神疾病之困擾已久，其於投保前已知悉自身罹患精神疾病云云，為被上訴人所否認。且被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，僅於110年7月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診等情，已如前述，其於接受鑑定時所陳，核與事實不符。另被上訴人曾於92 年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，據高雄長庚稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」；又被上訴人於96年8月31日前並未在高雄長庚身心科或精神科就診等各情，詳如前述，益徵其於接受鑑定時所陳，顯與事實相違。又被上訴人罹患免疫病症，亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，悉如前述。是故上訴人此部分抗辯，臆測被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為不可信，殊無憑採。㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8 月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？　　⒈關於此爭點，兩造雖仍互有攻防，然經核各該攻防與其等各於原審所為大致相同，而原判決已詳為論述：原審囑託高榮鑑定，經醫師在診間與被上訴人及其配偶會談，瞭解被上訴人個人生活史與過去病史，檢視被上訴人在高醫病歷資料，檢查精神狀態，進行心理衡鑑，認為在「精神醫療必要性」方面，若降低環境刺激並給予專業結構式引導時可有效提升其穩定性，評估依其病況應有持續精神復健之必要性；在「社會安全必要性」方面，被上訴人腦功能受限，思考相當固著封閉，自我調節、學習能力受限，社會化能力差，且因低自尊而多疑防衛，常過度病態連結反芻主觀受傷害經驗，多不顧後果之衝動暴怒或輕率行為，且其配偶長期相處壓力大，較無法扮演有效監督者，需於其熟悉且願意接受之醫療環境專業介入維持其穩定性，同時相對降低對他人身心安全性之負面影響與社會資源之耗損，提升社會安定性，再參考社工評估被上訴人之基本資料、家系圖、家庭關係、家人看法、學校及職業史、人際娛樂功能、社會資源與經濟狀況、重要疾病史，認為被上訴人日間住院可獲得較充分疾病治療於情緒行為支持並客觀有經濟來源（保險日額給付），壓力均可因此緩解，避免環境嚴重刺激產生暴力危險，提升家屬照顧意願與支持性，並連結精神醫療社區復健機構與資源，可降低再發病之嚴重與危險性等情，因認被上訴人需要醫療以及一定的結構性環境穩定症狀（被上訴人有多重診斷，例如輕度智能障礙合併雙極性情感性疾患、酒精濫用，未明性型情緒疾患，本身衝動控制差合併多次暴力行為，症狀不穩常伴隨精神病症狀，例如被害及關係妄想，甚至妄想會波及到同住家人），此類個案特質易造成社會安全網的破洞，且被上訴人病識感不足（拒絕長效針劑使用，固著性思考常外歸因化己身不穩定症狀等），除在精神科急性病房及日間病房外，配偶並無法在家中提供足夠的支持，因此被上訴人於109年5月21日起至110年5月18日止有住院診療之必要性（保險卷二頁111至122之系爭鑑定書），及自110年8 月25日起至111年7月1日止有住院診療之必要性（保險卷二頁135之高榮112年6月29日函），合於系爭附約第2條第 6項約定住院之要件（審保險卷頁19），故被上訴人自109 年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111 年7月1日止之日間住院，應屬系爭附約第2條第6項所定之「必須住醫院診療」。而上訴人援用其顧問醫師意見、評議中心醫療顧問意見所為之抗辯，僅檢視被上訴人日間住院之病歷及護理紀錄，非全面完整之判斷，其顧問醫師非中立第三人，完全未考慮被上訴人之家庭因素及社會安全必要性，為不可採。是以，本院就兩造關於此爭點所為攻擊或防禦方法之意見及法律上意見，與原判決相同，依民事訴訟法第454條第2項前段規定，茲引用之，不再贅述。　　⒉上訴人辯稱：系爭鑑定書係依據112年4月19日鑑定醫師會診取得資料，而囑託鑑定為過去（109年2月21日至110年5 月18日、110年8月25日至111年7月1日）發生之住院事實是否具備住院必要性，系爭鑑定書未提及被上訴人住院時之病歷資料，不足推翻其顧問醫師意見及評議中心醫療顧問之判斷云云，為被上訴人所否認。然查系爭鑑定書之首頁，即記載原審囑託鑑定時所檢送被上訴人在高醫之病歷資料、卷宗，為系爭鑑定書「資料來源」之一（保險卷二頁45至48、103之原審囑託鑑定函稿、同卷頁113之系爭鑑定書）；系爭鑑定書有關心理衡鑑方面之「三、結論及建議」第1點「智能水準低落」部分，敘及「結果與高醫提供病歷資料相符」等情（保險卷二頁117）；系爭鑑定書有關社工評估方面之「八、重要疾病史」亦論及被上訴人在高醫就醫接受身心科門診或住院治療，診斷有躁鬱症、其他特定憂鬱症，中度智力障礙、睡面障礙等，但被上訴僅具有部分病識感，有時遵囑性不佳等情（保險卷二頁12 0）；高榮112年6月29日函補充鑑定結果復提及被上訴人屬於困難治療個案（詳見系爭鑑定書），病程會呈現起伏不定狀欬，如同系爭鑑定書之鑑定結論，鑑定團對仍尊重高醫治療團隊的決策判斷等情（保險卷二頁135）。顯見上訴人此部分所辯，核與事實不符，要無可採。㈢綜上，被上訴人非帶病投保，且於109年5月21日起至110年5 月18日及110年8月25日起至111年7月1日止，確實有「疾病」並「必須住醫院診療」之情，故依前揭兩造不爭執事項㈤所示，足見被上訴人請求上訴人給付本件保險金為有理由。七、綜上所述，被上訴人依兩造間保險契約法律關係，請求上訴人給付1,321,500元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自屬正當，應予准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯等攻防方法及卷附其他證據，經本院斟酌後，咸認與判決結果不生影響，均毋庸再予一一論述，附此敘明。據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日民事第一庭審判長法官蘇姿月法官劉傑民法官劉定安以上正本證明與原本無異。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日書記官王佳穎

2024-10-09

KSHV-113-保險上易-4-20241009-1

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臺灣嘉義地方法院

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臺灣嘉義地方法院民事判決 113年度保險字第3號原告陳佳琳住嘉義縣○○鄉○○村○○○街000號被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人林文惠訴訟代理人劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月19日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第3款、第256條分別定有明文。查原告於民國113年5月20日具狀將訴之聲明第2項之利息起算日「112年3月7日」變更為「111年10月8日」，另將訴之聲明第1項之內容有所更正（見本院卷一第173頁）；嗣於 113年7月2日當庭以言詞將訴之聲明第2項之利息起算日「11 1年10月8日」變更為「112年3月7日」（見本院卷二第22頁）。經核原告上開所為，變更聲明部分係擴張、減縮應受判決事項之聲明，更正聲明部分則係更正其法律上之陳述，依照前揭規定，並無不合，應予准許。二、次按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言，若縱經法院判決確認，亦不能除去其不安之狀態者，即難認有受確認判決之法律上利益（最高法院52年台上字第1240號判決意旨參照）。查原告主張其以配偶即訴外人徐錦郎為被保險人，於97年10月6日向被告投保全球人壽卓越變額萬能壽險A型（保單號碼：Z000000000號，下稱系爭保險契約）等情，為兩造所不爭執，然被告以原告未繳納保險費，系爭保險契約已停效逾2年而終止為由，認原告之請求為無理由，致原告得否於保險事故發生時，基於受益人之身分得請求被告給付保險金之權利受有影響，而陷於不安之狀態，原告私法上之地位有受侵害之危險，且此種不安之狀態得以確認判決予以排除。是原告提起本件確認之訴，應認有即受確認判決之法律上利益，合先敘明。貳、實體方面一、原告主張：　㈠原告以其配偶徐錦郎為被保險人，於97年10月6日向被告投保系爭保險契約，投保金額為新臺幣（下同）250萬元。嗣徐錦郎於111年9月20日過世(下稱系爭保險事故)，原告依系爭保險契約向被告申請給付，經被告告知，系爭保險契約已於 105年5月23日停效，並於107年5月23日失效，而拒絕給付保險金，然原告實際並未收到被告之保險費催告通知。詳言之，被告並未以雙掛號方式將系爭保險契約停效之情事通知原告，且被告及其業務人員均未以書面、電話、訊息甚至口頭通知為之，被告顯有重大過失；其次，依被告提供之大宗掛號函件執據聯，僅能認被告已交寄催告通知書，且被告未能提供掛號信件已交付原告之證明，無法證明已履行合法之催告程序；再者，系爭保險契約條款載明催告交付保險費一事係採到達主義，也就是說催告通知要確實到達原告。原告於 112年3月7日向被告提出申訴，因無法接受申訴結果而向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，經金融評議中心作成112年評字第1572號評議書（下稱系爭評議書），認定被告無法證明何時送達原告，難認系爭保險契約已因寬限期滿而停止效力，且於停效後2年而失其效力等情，確認系爭保險契約效力存在。然於兩造接獲系爭評議書後，被告迄今仍置若罔聞，未依約給付保險金予原告。為此，原告請求確認系爭保險契約存在，並依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告250萬元，及依系爭保險契約第19條約定，被告應給付自原告申訴日即112年3月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。　㈡對被告答辯所為之陳述：原告有收到投保之保險公司帳單，但確實沒有收到任何被告寄出之催告通知，自原告向被告投保後從未變更住所，而原告與家人投保之保單不僅只有系爭保險契約而已，亦無欠繳保險費而遭停效情事發生，因當初向被告投保時，保險業務員告知原告系爭保險契約之繳費方式屬於特殊情事，不用每年固定繳，並保證被告及其業務人員必定會密切保持聯繫，通知原告是否有需要再繳費之情況，故如原告有收到催告通知，自應會按時繳納，此由被告於 103年12月19日寄發催告通知予原告，原告於收受通知後立即繳納可知。然原告有收到103年12月19日之催告通知，不代表有收到被告於105年4月18日寄發之催告通知，本件係因原告沒有收到信，不知道要繳費，並非故意不繳費。其次，原告投保系爭保險契約後，保險業務員陸續推銷其他種類保單，原告也陸續加買，每張繳費時間都不同，被告就繳費問題應盡告知義務，亦即保險公司對於保戶本應盡善良管理人義務，負忠實義務。又催告通知是決定保險契約效力是否停止之重要條件，一般保險公司均會以雙掛號為之，以釐清保戶收受時點，然被告於105年4月18日寄發之催告通知係以單掛號方式，表示被告對催告通知不甚重視，縱以單掛號為之，被告於送達後6個月內可經由中華郵政股份有限公司（下稱中華郵政）網站查詢函件送達時間等資料，卻捨此不為，濫用權利失效理論，企圖將無法確認是否送達之不利益改歸由原告承擔，實不可取。再者，依目前實務見解認為，保險法第116條第1項之催告係採到達主義，掛號郵件未必當然送達收件人，可能存有人為遺失或漏寄（如電影海角七號劇情提及郵差怠忽職守積壓信件而未實際投遞）、信件因誤繕地址而無從投遞、意外放錯投遞信箱或者其他人為或非人為情事致信件未能如期送達等情形，郵局因此設有雙掛號之方式。又近年來不乏保險公司未以雙掛號方式寄送催告通知而產生保戶權益受損之新聞報導，故被告實應就催告通知成功送達原告之事實負舉證責任。又被告稱有通知施威良等語，然保險業務員施威良之電腦有沒有跳出通知，這是被告與施威良所屬錠嵂保險經紀人股份有限公司（下稱錠嵂公司）之內部管理、作業、流程配合之問題，不是原告可以得知，而信件之寄發方式不是重點，重點是停效至契約終止前後有2年時間，被告都沒有通知原告。再言之，假設被告認為本身毫無過失，於評議時為何被告會向原告尋求和解？如果被告沒有缺失的話，為何要做這個動作？此外，關於原告提領保單帳戶價值2萬元部分，係基於保單之彈性，也是原告隨時可以支配繳費之金錢。　㈢並聲明：　　⒈確認兩造間投保金額250萬元之系爭保險契約關係存在。　　⒉被告應給付原告250萬元，及自112年3月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。　　⒊原告願供擔保請准聲請宣告假執行。二、被告答辯略以：　㈠原告於97年10月6日以其配偶徐錦郎為被保險人，向被告投保系爭保險契約，投保金額為250萬元，保險費為年繳，每期3 萬元，續期保險費自原告所有玉山銀行帳戶扣款，而要保書所填載之原告住址為「嘉義縣○○鄉○○村○○○街000號」（下稱系爭送達地址）。原告於99年9月6日向被告申請變更為季繳，每期6,500元，被告於每季扣款前1個多月皆以平信寄發繳費通知單提醒原告，且當帳戶餘額不足維持保單效力時，被告除以單掛號催告要保人繳費，電腦系統也設定主動通知客戶之保險經紀人或業務員之機制。被告雖於99年11月3日扣款成功1次，然自100年1月10日起持續扣款失敗，被告僅能從保單帳戶價值中扣款，另原告曾於100年2月24日向被告申請提領保單帳戶價值2萬元，被告依原告之指示匯入指定之郵局帳戶。嗣因保單帳戶價值不足支付當期保險費，被告除於103年12月16日主動通知原告之保險經紀人施威良，並於1 03年12月19日以大宗掛號函件寄發催告通知書至系爭送達地址，未有退回紀錄，原告則於104年1月21日致電被告，表示已收受催告通知單，並繳納保費，欲確認是否繳費成功等語。其後，因保單帳戶價值再次不足支付當期保險費，被告於 105年4月13日主動通知施威良，並於105年4月18日以大宗掛號函件寄發催告通知書至系爭送達地址，亦未有退回紀錄，系爭保險契約於105年5月23日停效，因原告未向被告申請復效，依系爭保險契約第15條第1項、第9項之約定，系爭保險契約於107年5月23日終止。發生系爭保險事故後，原告於11 1年12月14日向被告表示未收到催告通知，並要求被告提供催繳證明文件，原告循序向金融評議中心申訴、提起本件訴訟，迄今原告仍未向被告提出理賠申請書，請求給付保險金。　㈡依系爭保險契約第8條第5項約定，當保單帳戶價值不足支付當期保險費，被告應以書面催告客戶交付保險費，然並未約定應以何種方式進行催告，亦即兩造並未約定應以雙掛號、單掛號或平信方式寄送書面催告通知。復依第38條約定，要保人之住所有變更時，應即以書面通知被告，不為通知者，得以系爭保險契約所載要保人之最後住所為準。本件被告於 105年4月18日以單掛號方式寄送催告通知至系爭送達地址，又參以中華郵政郵務水準極高，不因雙掛號、單掛號或平信而異，原告所述純屬電影杜撰情節或少數罕見例外；其次，依被告之內部作業，若催告通知遭退回，被告之專責人員會註記退回日期及原因，若無退回情形，則註記「OK」，而本件105年4月18日之催告通知無退回情事，且經專責人員註記「OK」，被告之專責人員處理公司事務，無甘冒偽造文書罪嫌，更改或虛構內部文書之必要與可能；次之，依前述被告之電腦系統通知機制，被告於105年4月13日主動通知原告之保險經紀人施威良，施威良必定有收到通知，而施威良係錠嵂公司人員，並非被告之保險業務員，被告就該次採用雙重通知之方式，若謂原告與施威良均未收到通知，顯不可信；再者，原告與其家人投保多份保單，其中僅有系爭保險契約與安聯人壽之投資型保單為原告自行繳納保費，原告既知系爭保險契約係採季繳方式，然多年未繳保費，直至系爭保險事故後稱才知系爭保險契約停效、失效等語，顯悖於經驗及論理法則；又原告自承前述安聯人壽保單之內容包含繳費金額、模式，與系爭保險契約相同，且每年按時繳納安聯人壽保單之保費，卻不曾向被告反應未收到催告通知，也不曾主動表示要繳納保費，顯不合常情。況原告曾以其女兒徐敏嘉為被保險人向被告投保投資型保單，後續因未繳保費而停效、契約終止，在在彰顯本件原告係選擇不再續繳保費。由以上事證可知，105年4月18日之催告通知確實已送達原告無訛，故原告於系爭保險事故後請求確認兩造間系爭保險契約關係存在，實屬無據。另關於和解一事，係指各退一步，不再爭執，有時與對錯無關，只是被告不希望興訟之處理方式而已。　㈢退萬步言之，設若原告之主張有理由，則原告可得請求之金額應非250萬元，而應扣除其於100年2月24日自保單帳戶價值提領之2萬元，即248萬元；又因原告於提起本件訴訟前，未曾向被告請求給付保險金，依系爭保險契約第20條第2項約定，利息起算日應係被告受到起訴狀繕本後15日即113年3 月24日，而非112年3月7日。　㈣並聲明：　　⒈原告之訴駁回。　　⒉如受不利益判決，願供擔保請准免予假執行。三、經查，原告於97年10月6日以徐錦郎為被保險人，向被告投保系爭保險契約，嗣系爭保險事故發生後，原告依系爭保險契約向被告申請給付，經被告告知，系爭保險契約已於105 年5月23日停效，並於107年5月23日失效，而拒絕給付保險金等情，業據原告提出系爭保險契約簡式要保書影本、徐錦郎除戶謄本、徐錦郎死亡證明書、申訴書、金融評議中心11 2年11月16日金評議字第11207329180號書函及所附系爭評議書各1份為證(見本院卷一第47頁、第59至70頁)，且為兩造所不爭執，堪信為真實。四、得心證之理由：　　原告主張其並未收到被告之保險費催告通知等節，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件爭點厥為：㈠被告之保險費催告通知是否已送達於原告？㈡兩造間就系爭保險契約關係是否存在？就系爭保險事故原告得否請求被告依系爭保險契約給付保險金？若得請求，金額為何？茲分述如下：㈠被告之保險費催告通知已送達於原告：　 ⒈按保險費應由要保人依契約規定交付，保險法第22條第1項前段定有明文。又按「人壽保險之保險費到期未交付者，除契約另有訂定外，經催告到達後屆三十日仍不交付時，保險契約之效力停止。」、「催告應送達於要保人，或負有交付保險費義務之人之最後住所或居所，保險費經催告後，應依與保險人約定之交付方法交付之；保險人並應將前開催告通知被保險人以確保其權益。對被保險人之通知，依最後留存於保險人之聯絡資料，以書面、電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一發出通知者，視為已完成。」、「保險契約所定申請恢復效力之期限，自停止效力之日起不得低於二年，並不得遲於保險期間之屆滿日。」，修正後保險法第116條第1項、第2項、第5項分別定有明文。另按系爭保險契約條款第8條第5項前、中段約定：「『保單帳戶價值』扣除保險單借款本息後之餘額，不足以支付當期的『每月保單費用扣除額』時，本公司應以書面催告要保人交付保險費，並自催告到達翌日起起算三十日內為寬限期間。逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。」；第15條第1項、第9項約定：「本契約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，申請復效，申請日並不得遲於保險期間屆滿日。」、「第一項約定期限屆滿時，本契約效力即行終止。」；又第38條規定：「要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。要保人不為前項通知時，本公司之各項通知，得以本契約所載要保人之最後住所發送之。」，有系爭保險契約條款可稽（見本院卷一第99至108頁）。又修正前保險法第116條第2項規定：「催告應送達於要保人，或負有交付保險費義務之人之最後住所或居所，保險費經催告後，應於保險人營業所交付之。」，現行保險法同條項於111年11月30日修正為：「催告應送達於要保人，或負有交付保險費義務之人之最後住所或居所，保險費經催告後，應依與保險人約定之交付方法交付之；保險人並應將前開催告通知被保險人以確保其權益。對被保險人之通知，依最後留存於保險人之聯絡資料，以書面、電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一發出通知者，視為已完成。」，系爭保險契約至本件起訴時雖跨越保險法第116條第2項修正前後，惟條文修正之部分與本件保險費催告通知是否已送達於原告即要保人所應適用之部分俱屬無關，自應依現行保險法之規定即可。是依上開系爭保險契約條款約定，若原告未遵期繳納保險費，自被告催告到達翌日起算30日內為寬限期，逾寬限期未繳費，系爭保險契約自寬限期間終了翌日起停效，倘原告2年內未申請復效，系爭保險契約效力即已終止。 ⒉次按非對話而為意思表示者，其意思表示，以通知達到相對人時，發生效力，民法第95條第1項前段定有明文。所謂達到，係僅使相對人已居可了解之地位即為已足，並非須使相對人取得占有，故通知已送達於相對人之居住所或營業所者，即為達到，不必交付相對人本人或其代理人，亦不問相對人之閱讀與否，該通知即可發生為意思表示之效力，是意思表示達到相對人之支配範圍，置於相對人隨時可了解其內容之客觀狀態，即屬達到（最高法院54年度台上字第952號、58年度台上字第715號判決意旨參照）。查原告自104年4月16日起即未再繳納系爭保險契約之保費乙節，有系爭評議書附卷可參(見系爭評議書第6頁即保單及評議資料第31頁)，其後審理程序亦未見原告否認，是依前揭規定及約定，被告應先催告原告繳納保險費，必催告到達翌日起算三十日內之寬限期原告未繳費，系爭保險契約自寬限期間終了翌日起停效。被告抗辯其已依約催告原告繳納前述保險費，雖為原告所否認，然被告就此提出 105年4月18日郵局大宗掛號函件執據聯為證（見本院卷一第167頁），堪認被告確已寄送催告通知予原告。系爭保險契約約定之通知地址為系爭送達地址，有系爭保險契約簡式要保書附卷可佐（見本院卷一第47頁），而催告通知被告係寄至該址乙節，有前開執據聯可憑。又參系爭保險契約條款第8條第5項可知，系爭保險契約內容未特別約定催告之形式，依系爭保險契約條款第38條約定，系爭送達地址即為原告之住所地，則被告送達書面催告或通知予原告時，該書面催告或通知到達該地址時，即生效力，不必交付原告本人或其代理人，不問原告是否有閱讀，該通知即可發生為催告之效力。是尚難以被告未以雙掛號、電話、訊息或口頭通知，而認該催告通知未到達原告。又上開 105年4月18日郵局大宗掛號函件執據聯所載該通知之投遞情形，因時日久遠已逾查詢期限，中華郵政已無法提供，然105年4月18日郵局大宗掛號函件執據聯蓋有汐止郵局郵戳，且使用大宗掛號郵件執據存根聯單一式二份，需交郵局查點、簽章並加蓋郵戳後，退還一份，可認被告已確實交寄催告通知予中華郵政，並經中華郵政經辦人員查點無誤，否則中華郵政汐止郵局之經辦人員斷無於該執據聯加蓋郵戳之理。且參以催告郵件如遭郵局退回，被告作業人員會註記催告函退日期及原因，如郵件無退回情事，則註記OK，有被告提出之催告信件退回註記方式範例及本件催告郵件之註記各1紙在卷可稽(見本院卷二第77至79頁)，雖上開註記內容係被告作業人員所填載，然被告作業人員於當時既未能預見日後會有此系爭保險契約效力之爭議，自無預先在上開註記虛偽填寫之可能，且依卷存證據並無該催告通知退回被告之資料，是被告抗辯保險費催告通知已送達於原告乙節，應可採信，原告主張依被告提供之大宗掛號函件執據聯，僅能認被告已交寄催告通知書，且被告未能提供掛號信件已交付原告之證明，無法證明已履行合法之催告程序等語，自非可採。再者，原告就系爭保險契約每季須繳保費6,500元，原告應知悉並注意依期繳納，以免影響系爭保險契約之效力，然自105年4月18日距原告於113年1月30日依據系爭保險契約向被告起訴請求給付保險金，相隔已經過數年，期間原告不但未繳納保費，亦未主動向被告詢問關於保費繳納事宜，長期對系爭保險契約漠不關心，有違常情。而上開105年4月18日郵局大宗掛號函件執據聯所載該通知之收寄及投遞資料，均逾期限而無法查詢，足認被告之證明程度應予減輕。從而，系爭保險契約於105年4月18日交寄之保險費催告通知既已送達原告之住居所即系爭送達地址，即為達到，已使原告居於可了解之地位，催告通知已發生催告之意思表示效力甚明。　 ⒊原告雖主張本件係因原告沒有收到信，不知道要繳費，並非故意不繳費等語，然原告與其家屬之保單數量非少，此觀保險契約狀況一覽表即明(見本院卷一第239至241頁)。又原告於本院審理時陳稱：我是將所有的理賠資料交給業務員辦理，保單總共有4張，有2張是全球人壽，另外2張是國泰和新光等語（見本院卷一第213至214頁）；互核證人即保險業務員（錠嵂公司職員）施威良於本院審理時具結證稱：以徐錦郎為被保險人之保單有數份，因為我的客戶人數眾多，都是依靠電腦查詢資料，當時原告交付死亡證明及除戶資料時，我就已經提出申請，理賠下來後，原告告知有一筆理賠沒有下來等語（見本院卷二第21頁），可知原告於系爭保險事故發生時，均能檢閱所投保之相關保單並向被告及其他保險公司申請給付保險金，顯見其對於保單保存完整且管理良好。而原告自104年4月16日起即未再繳納系爭保險契約之保費，距111年9月20日系爭保險事故發生時，相隔已歷7年5月，期間原告不但未繳納保費，亦未主動向被告詢問關於保費繳納事宜，長期對系爭保險契約漠不關心，卻於系爭保險事故發生時知悉有系爭保險契約之存在並以之向被告提出理賠申請，顯有違常理，足見被告抗辯本件原告係選擇不再續繳保費等語，應屬有據，而可採信。　 ⒋是既被告於105年4月18日催告原告繳費之通知已合法送達原告，則依前揭約定，系爭保險契約已於105年5月23日停止效力，堪可認定。　㈡兩造間就系爭保險契約關係不存在，就系爭保險事故原告不得請求被告依系爭保險契約給付保險金：　　系爭保險契約之效力業已停止，已如前述，原告並未舉證於停效後之2年期間有向被告申請復效之事實，則被告抗辯系爭保險契約已於107年5月23日終止，即屬有據。是原告請求確認系爭保險契約關係存在，及依系爭保險契約請求被告給付保險金，非有理由。五、綜上所述，原告請求確認系爭保險契約存在，並依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告250萬元，及自112年 3月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失所依附，併予駁回。六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，故不另一一論述，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日民二庭法　官黃茂宏以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（須按對造人數提出繕本）並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由狀，並依上訴利益繳交第二審裁判費，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日書記官王嘉祺

2024-10-04

CYDV-113-保險-3-20241004-1