給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決 　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度保險簡上字第2號 上 訴 人 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 吳彥明 顏哲奕 被 上訴人 高褕軒 上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年10月17 日本院北斗簡易庭113年度斗保險簡字第1號第一審簡易判決提起 上訴，本院合議庭於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 壹、被上訴人主張略以： 　　被上訴人於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人 ，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣被上訴人罹患左側乳房腫瘤（下稱系爭疾病），經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療（下稱系爭住院），而支出治療費用共計新臺幣（下同）20萬8,755元。被上訴人業已依系爭附約請求上訴人給付上開金額之保險金（下稱系爭保險金），上訴人竟以被上訴人所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付。爰依系爭附約，請求上訴人給付系爭保險金等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人20萬8,755元，及自112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。 貳、上訴人答辯略以： 　　被上訴人於系爭住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keyt ruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在被上訴人之要求下安排其住院，被上訴人上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，且兩造爭議曾經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）委請諮詢顧問提供專業意見認上開藥物可在門診施打，並評議決定難為被上訴人有利之認定，故被上訴人之請求並無理由等語。 參、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並 依職權宣告假執行。上訴人全部聲明不服，提起上訴求為廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴；被上訴人則求為判決駁回上訴。 肆、兩造經本院整理並簡化爭點如下（本院依卷內證據、判決格 式調整部分文字用語，本院卷第90頁）： 一、兩造不爭執事項（此部分並有相關證據資料在卷可稽，堪信 屬實）： ㈠、被上訴人於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上 訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。 ㈡、被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112 年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類，即系爭疾病）」在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。 ㈢、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。 ㈣、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。 ㈤、被上訴人備妥理賠申請文件，上訴人於112年9月4日收件受理 （原審卷第340頁），即倘被上訴人請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(系爭附約第22條、保險法第34條)。 ㈥、若本件認被上訴人請求有理由，被上訴人所得請領之系爭保 險金數額為20萬8,755元。 ㈦、本件保險爭議事件，經金評中心評議，該中心委請諮詢顧問 提供專業意見：⒈被上訴人罹患左乳癌期別為T2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年12月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda），準備施打17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351頁諮詢顧問意見書)。 ㈧、經原審函詢臺中榮總，該院回覆：⒈病人（即被上訴人）於11 2年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-38％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-37％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即被上訴人）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（原審卷第389、390頁）。 ㈨、兩造所提證物形式上均為真正。 二、兩造爭執事項： 　　被上訴人依兩造系爭附約請求上訴人給付系爭保險金是否有 理由？即上訴人抗辯被上訴人之住院不符合系爭附約之定義，其得拒絕理賠，是否有理由？ 伍、本院之判斷： 一、上訴人雖辯稱被上訴人之系爭住院不符合系爭附約第2條第9 款所約定「住院」之定義，其得拒絕給付系爭保險金等語。惟查： ㈠、系爭附約第2條第9款約定：「住院」係指被保險人經醫師診 斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（原審卷第37頁）。而被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因系爭疾病在臺中榮總正式辦理住院手續並確實在該院接受接受化學及免疫藥物治療；上開住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」），業據前述。則上訴人主張被上訴人之上開住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，客觀上與上開約定之文義不符，已無可採。 ㈡、上訴人雖以本件保險爭議事件，曾經金評中心委請諮詢顧問 提供專業意見認：原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351頁諮詢顧問意見書)；並評議決定：本中心就申請人（按即被上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定，據以主張系爭住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義等語。然經原審函詢臺中榮總結果，該院參酌被上訴人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，認定被上訴人住院接受治療為更適切之處置方式，有該院113年8月16日回函在卷可按（原審卷第389-390頁）。而按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。查進行上開判斷之醫師為被上訴人之主治醫師，係親自、當面對被上訴人進行診療，對於被上訴人之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合被上訴人之實際情狀。本院另酌以金評中心委請之諮詢顧問雖出具上開意見，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，並未實際、當面檢視被上訴人病況，實際進行診斷，亦未揭示其醫療專業背景，以供審認；復經原審函詢財團法人金融消費評議中心，該中心函覆其僅就兩造提供之相關病歷資料，委請諮詢顧問提供專業意見，不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料等語（原審卷第391-393頁）。況上開顧問意見，亦未否認臺中榮總就被上訴人系爭疾病施打該藥物之必要性，而該藥物之費用佔系爭保險金9成以上，是自難以上開顧問意見及基於該顧問意見所為金評中心之決定，逕認上訴人之上開抗辯為可採信。又金評中心已函覆其不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料，則上訴人聲請本院再函詢金評中心上開諮詢顧問，是否與原主治醫師有相同專業？自無必要。 二、被上訴人於系爭附約期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫 師診斷認其疾病必須入住醫院，並正式辦理住院手續在該院接受診療，應認符合系爭附約第2條第9款約定之要件，業經本院認定如前。又本件若認被上訴人之主張有理由，被上訴人所得請領之保險金數額為20萬8,755元、利息起算日為112年9月20日，為兩造所不爭執。則被上訴人依系爭附約第4、22條約定，請求上訴人給付系爭保險金及其遲延利息，當屬有據。 三、綜上所述，上訴人之抗辯並無可採。從而，被上訴人依系爭 附約第4、22條約定，請求上訴人給付20萬8,755元，及自112年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審所為判決，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 　　據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 　　逐一論列。上訴人另聲請本院送請國立成功大學醫學院附設 醫院或醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院詢問其所擬疑問（本院卷第43-44頁），亦核無必要，均附此敘明。 柒、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官 洪榮謙 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 謝舒萍 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 洪堯讚 上正本證明與原本無異。 本件不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官 李盈萩