給付保險金

臺灣彰化地方法院小額民事判決 113年度彰保險小字第1號 原 告 謝凰媚 訴訟代理人 謝佳惠 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啟賢 訴訟代理人 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月24日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序事項 　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限；民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文，前開規定於簡易訴訟程序均適用之，此參同法第436條第2項規定自明。本件原告原訴之聲明為：被告應連帶給付原告新臺幣（下同）36,000元，及自民國112年7月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。嗣於114年2月24日當庭就利息起算日部分減縮訴之聲明為：利息自112年8月1日起算。核其所為聲明之減縮，與前揭規定相符，應予准許。 貳、實體事項 一、原告主張： 　㈠原告於93年2月25日以自身為要保人及被保險人，向被告投保 宏泰新防癌終身健康保險（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約），依系爭保險契約約定，在被保險人住院時，得按癌症醫療保險金及癌症每日居家療養保險金給付。原告因右側乳房乳癌而於如附表所示之時間，至彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿港基督教醫院）接受6次化學藥物注射治療，經醫師診斷認為必須住院，當時因新冠肺炎疫情，病房承載量能降載，故原告以自費住院。原告於112年7月14日向被告提出理賠申請書，請求如附表所示之金額，112年7月17日被告受理在案，被告卻以無住院必要性而拒絕理賠。 　㈡依系爭保險契約第2條：住院係指被保險人經醫師診斷罹患癌 症，必需接受住院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，並未載明住院是否需具備必要性，亦未載明保險人辦理理賠時，需參酌醫學專業意見以審核被保險人住院之必要性，或需有兩位專業醫師之住院判斷診斷證明書，亦未載明被保險人不能以自費住院，依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條規定，保險契約約定真意不明時，應作有利於被保險人之解釋。原告有無住院之必要性，應以實際診療醫師之判斷為準，爰依系爭保險契約條款第2條、第9條第2項、第12條、第13條請求被告給付保險金。並聲明：被告應給付原告36,000元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。 二、被告則以： 　㈠系爭保險契約條款第2條約定「住院」係指被保險人經醫院診 斷必須住院者，為被保險人請求住院相關保險金之前提要件。原告注射之法洛德注射液藥物（下稱系爭藥物）仿單記載：以肌肉注射方式進行，每劑注射時間為1至2分鐘完成，每次療程共注射2劑，注射時間不會超過5分鐘。依原告各次住院之護理紀錄所載，每次注射過程不到5分鐘即結束，原告自行躺床休息至隔日辦理出院，期間未有其他治療行為，身上無管路留置，無藥物不良反應。原告起訴狀亦自承在初次治療時無副作用或過敏反應，且參酌事實與本件類似之臺灣高等法院112年度保險上易字第2號民事判決意旨：首次進行治療始有住院觀察個案身體狀況變化之必要，後續相同治療，既已有首次治療之觀察結果可參考，則後續相同之治療無再予住院觀察之必要，是原告施打系爭藥物自始無副作用，則後續相同治療應以門診進行即可，無住院必要。 　㈡又原告就同一個住院事實共起訴4件案件，另案即本院114年 度彰保險簡字第1號案件，業經彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函覆稱原告無住院必要，是原告住院既不具備必要性，即不符系爭保險契約第2條關於住院之定義，自不得依系爭保險契約第12條請求癌症住院醫療保險金或依第13條請求癌症每日居家療養保險金。原告主張系爭6次住院有必要性，依民事訴訟法第277條前段規定應由原告負舉證責任等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 三、本件爭點為：原告是否有住院必要性？茲敘述如下： 　㈠原告於上揭時間，以自己為被保險人向被告投保系爭保單， 因右側乳房乳癌而於如附表所示之時間，至鹿港基督教醫院住院並接受6次「法洛德注射液」注射治療等情，有保險單、契約條款及鹿港基督教醫院112年6月16日診斷書、住院治療自費項目明細證明（本院卷第29-59頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。 　㈡又原告就同一住院事實，以被告所承保之不同保險契約分別 向本院起訴，並經本院114年度彰保險簡字第1號（下稱另案）審理中等事實，為兩造所不爭執，而另案就原告是否必須住院一事，曾向鹿港基督教醫院函詢，經鹿港基督教醫院以114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函表示「⒈貴院來函所示之謝凰媚君（下稱病人）於本院施打法洛德（Fulvestrant）藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。⒉任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100％無副作用或併發症。病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物；基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」（本院卷第313-317頁）等語。足認原告於接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療，未經主治醫師診斷必須住院乙情，自與系爭保險第2條所約定「住院」係指「被保險人經醫師診斷罹患癌症，必需接受住院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之要件不符，原告自不得依系爭保險第12條、第13條約定，請求被告給付保險金。 四、綜上所述，原告依系爭保險契約條款第2條、第9條第2項、 第12條、第13條請求被告給付保險金，為無理由，應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審 酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日 　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官 黃佩穎 以上正本係照原本作成。 對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。 當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記 載上訴理由，表明下列各款事項： ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。 ㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林嘉賢 附表：（民國／新臺幣） 編號 住院日期 住院天數 給付項目 請求金額 1 112年1月9日至112年1月10日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 2 112年2月6日至112年2月7日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 3 112年3月6日至112年3月7日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 4 112年4月3日至112年4月4日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 5 112年5月1日至112年5月2日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 6 112年6月5日至112年6月6日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 合計：36,000元