給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險小字第2號 原 告 謝凰媚 訴訟代理人 謝佳惠 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 陳彥文 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 一、原告之訴駁回。 二、訴訟費用新臺幣2,000元由原告負擔；原告應給付被告訴訟 費用新臺幣1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。 　　事實及理由 一、原告主張： （一）原告前與被告簽訂宏福防癌終身健康保險附約保單條款（ 下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5月24日、111年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至111年7月23日、111年8月19日至111年8月20日、111年10月17日至111年10月18日、111年11月14日至111年11月15日、111年12月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計新臺幣（下同）5萬8,800元。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計6次（下稱系爭第8至13次治療）。 （二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告 申請理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第8至13次治療，依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元。 （三）並聲明：被告應給付原告5萬400元，及自112年8月1日起 至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。 二、被告抗辯： （一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之 必要性者，方符合系爭契約第8條、第11條之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第8條、第11條之要件，被告自無給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之責。 （二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續 進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第8條、第11條之約定請求被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。 （三）並聲明：原告之訴駁回。 三、得心證之理由：　　 （一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人； 嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第27至42、45至57、119、121、125至137頁），應屬真實。 （二）系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接 受住院治療者」之判斷基準為何？ 　 1、系爭契約第8條【癌症住院醫療保險金的給付】約定：「 被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日3,000元給付癌症住院醫療保險金。」，系爭契約第11條【癌症居家療養保險金的給付】約定：「被保險人因第8條的約定接受住院治療後出院居家療養者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日1,200元給付癌症居家療養保險金。」（見本院卷第36、37頁），可知依系爭契約第8條、第11條之約定，被保險人即原告因罹患癌症，需有經醫師或醫院診斷其確有住院治療之必要，始得向被告請領癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。 　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危 險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第8條、第11條之約定關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須接受住院治療」，即認符合系爭契約第8條、第11條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。 　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第8條、第11條之約定等語（見本院卷第13、15、316至318頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第8條、第11條之「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須接受住院治療」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。 （三）原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌 症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元，有無理由？ 　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫 院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1至7次治療審核錯誤而溢付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金予原告之義務。 　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目 明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第45至57頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第309、310頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第363頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第8條、第11條「必須接受住院治療」之必要性。 　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議， 向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見：…以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。 　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德 」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第558至560頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第59至99、561至569頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第559頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第558、559頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第467至478頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第23頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。 　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既 無「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，而與系爭契約第8條、第11條之要件不符，則原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元，自屬無據。 四、綜上所述，原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被 告給付5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。 六、原告於本件訴訟繳納裁判費1,000元（見本院卷第5頁），而 被告則向鹿港基督教醫院繳納醫療查詢費1,000元（見本院卷第313頁），可見訴訟費用合計為2,000元，故依民事訴訟法第78條、第91條第3項、第436條之19第1項之規定，命由原告負擔訴訟費用2,000元，且原告應給付被告所墊付、其中屬於醫療查詢費之訴訟費用1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官 許嘉仁 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判 決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕 本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀