給付保險金

臺灣彰化地方法院民事簡易判決 114年度彰保險簡字第1號 原 告 謝凰媚 訴訟代理人 謝佳惠 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 陳彥文 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月6日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張： 　㈠原告於民國107年11月14日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終 身壽險（不分紅保單）」【保單號碼：0000000000】並附加宏泰人壽享依靠醫療費用健康保險附約12單位（下稱系爭保險）。依系爭保險約定，在被保險人住院時，得按住院醫療費用保險金給付。原告因右側乳癌已住院手術並接受第1至6次化學藥物住院治療，並經被告理賠保險金。 　㈡嗣原告自112年1月9日起至112年6月6日止之第7至12次接受化 學藥物住院治療，經主治醫師診斷認為必須住院治療。原告檢具所需文件向被告申請理賠，卻遭被告以「藥物注射自費住院，僅於首次使用住院觀察有無後遺症或不良反應，倘無發生，嗣後門診給藥即可，認無住院必要性」為由而拒絕理賠。 　㈢惟原告確實經醫師診斷其疾病必須住院，且正式辦理住院手 續，並在醫院接受診療，且因當時Covid-19疫情關係，病房承載量降載，部分病房須優先提供予Covid-19患者使用，基於生命存活及傳染病疫情感染風險且經醫師考量認治療不得延誤，原告非以健保身分住院診療，各項醫療費用均為自費。而系爭保險之約定，未限制不能以自費身分接受住院治療，且面對全球Covid-19疫情嚴竣，除非真必要性住院治療，否則醫病雙方不可能冒著沒因為癌症而死，卻被感染Covid-19而亡之風險去進行住院治療。故依系爭保險第12條約定，被告應就原告實際支付之各項費用70％予以理賠。原告已於112年7月14日向原告申請理賠，經被告於112年7月17日受理該理賠申請，原告依系爭保險第12條約定，請求被告給付保險金新臺幣（下同）17萬5,606元等語，並聲明：⒈被告應給付原告17萬5,606元，及自112年7月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告答辯： 　㈠原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2 月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日，赴彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿港基督教醫院）住院及接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療。 　㈡原告於112年7月17日就前揭6次住院向被告申請理賠，被告於 112年8月9日收受醫療費用收據明細、出院病歷摘要及護理紀錄後，發現原告雖於112年1月9日至112年6月6日間6度至鹿港基督教醫院接受前揭治療，惟參酌護理紀錄記載，每次注射後原告即自行躺床休息至隔日即辦理出院，期間未再有任何治療行為，原告身上亦無留置任何管路；出院病歷摘要之「病史」，記載原告並無已知藥物不良反應（without unknown adverse drug reaction）、「住院治療經過」記載原告之化療完成無副作用發生（After chemotherapy withno side effect）。復法院向鹿港基督教醫院函詢原告之住院必要性問題，經該院函復相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院等語，被告認原告無住院必要性，自不得請求給付保險金等語，並聲明：原告之訴駁回。 三、本院之判斷： 　㈠原告於107年11月14日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終身壽 險（不分紅保單）」【保單號碼：0000000000】並附加系爭保險，且原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日，因右側乳房惡性腫瘤而於鹿港基督教醫院住院及接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療等情，有保險單、契約條款及鹿港基督教醫院112年6月16日診斷書（見本院卷第25至73頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。 　㈡本院就原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至1 12年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日在該院接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療，是否必須住院一事，曾向鹿港基督教醫院函詢，經鹿港基督教醫院以114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函表示「⒈貴院來函所示之謝凰媚君（下稱病人）於本院施打法洛德（Fulvestrant）藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。⒉任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100％無副作用或併發症。病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物；基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」（見本院卷第303頁）等語。足認原告於接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療，未經主治醫師診斷必須住院等情，自與系爭保險第2條所約定「住院」係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之要件不符，原告當不得依系爭保險第12條約定，請求被告給付保險金。 四、據上論結，本件原告之訴，為無理由，應予駁回。復原告之 訴既經駁回，其所為假執行之聲請，即失其依據，應併予駁回。 五、本件事證業臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及證據資 料，經本院審酌後認均不足以影響本件判決之結果，爰不逐一論列。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日 　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官　林彥宇　　　　　 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）；並向本院繳足上訴裁判費 （如委任律師提起上訴，請注意民事訴訟法施行法第9條規定） 。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪光耀