給付保險金
日期
2025-03-12
案號
CHEV-114-彰保險簡-1-20250312-1
字號
彰保險簡
法院
彰化簡易庭
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摘要
臺灣彰化地方法院民事簡易判決 114年度彰保險簡字第1號 原 告 謝凰媚 訴訟代理人 謝佳惠 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 陳彥文 上列當事人間請求給付保險金事件,本院於民國114年3月6日言 詞辯論終結,判決如下: 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張: ㈠原告於民國107年11月14日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終 身壽險(不分紅保單)」【保單號碼:0000000000】並附加宏泰人壽享依靠醫療費用健康保險附約12單位(下稱系爭保險)。依系爭保險約定,在被保險人住院時,得按住院醫療費用保險金給付。原告因右側乳癌已住院手術並接受第1至6次化學藥物住院治療,並經被告理賠保險金。 ㈡嗣原告自112年1月9日起至112年6月6日止之第7至12次接受化 學藥物住院治療,經主治醫師診斷認為必須住院治療。原告檢具所需文件向被告申請理賠,卻遭被告以「藥物注射自費住院,僅於首次使用住院觀察有無後遺症或不良反應,倘無發生,嗣後門診給藥即可,認無住院必要性」為由而拒絕理賠。 ㈢惟原告確實經醫師診斷其疾病必須住院,且正式辦理住院手 續,並在醫院接受診療,且因當時Covid-19疫情關係,病房承載量降載,部分病房須優先提供予Covid-19患者使用,基於生命存活及傳染病疫情感染風險且經醫師考量認治療不得延誤,原告非以健保身分住院診療,各項醫療費用均為自費。而系爭保險之約定,未限制不能以自費身分接受住院治療,且面對全球Covid-19疫情嚴竣,除非真必要性住院治療,否則醫病雙方不可能冒著沒因為癌症而死,卻被感染Covid-19而亡之風險去進行住院治療。故依系爭保險第12條約定,被告應就原告實際支付之各項費用70%予以理賠。原告已於112年7月14日向原告申請理賠,經被告於112年7月17日受理該理賠申請,原告依系爭保險第12條約定,請求被告給付保險金新臺幣(下同)17萬5,606元等語,並聲明:⒈被告應給付原告17萬5,606元,及自112年7月17日起至清償日止,按週年利率10%計算之利息;⒉願供擔保,請准宣告假執行。 二、被告答辯: ㈠原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2 月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日,赴彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院(下稱鹿港基督教醫院)住院及接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療。 ㈡原告於112年7月17日就前揭6次住院向被告申請理賠,被告於 112年8月9日收受醫療費用收據明細、出院病歷摘要及護理紀錄後,發現原告雖於112年1月9日至112年6月6日間6度至鹿港基督教醫院接受前揭治療,惟參酌護理紀錄記載,每次注射後原告即自行躺床休息至隔日即辦理出院,期間未再有任何治療行為,原告身上亦無留置任何管路;出院病歷摘要之「病史」,記載原告並無已知藥物不良反應(without unknown adverse drug reaction)、「住院治療經過」記載原告之化療完成無副作用發生(After chemotherapy withno side effect)。復法院向鹿港基督教醫院函詢原告之住院必要性問題,經該院函復相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院等語,被告認原告無住院必要性,自不得請求給付保險金等語,並聲明:原告之訴駁回。 三、本院之判斷: ㈠原告於107年11月14日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終身壽 險(不分紅保單)」【保單號碼:0000000000】並附加系爭保險,且原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日,因右側乳房惡性腫瘤而於鹿港基督教醫院住院及接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療等情,有保險單、契約條款及鹿港基督教醫院112年6月16日診斷書(見本院卷第25至73頁)附卷可稽,且為兩造所不爭執,堪信為真實。 ㈡本院就原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至1 12年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日在該院接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療,是否必須住院一事,曾向鹿港基督教醫院函詢,經鹿港基督教醫院以114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函表示「⒈貴院來函所示之謝凰媚君(下稱病人)於本院施打法洛德(Fulvestrant)藥物當時,相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。⒉任何醫療行為及所用藥物,皆無法保證100%無副作用或併發症。病人因擔心副作用,要求自費住院及施打自費藥物;基於病人自決原則,本院尊重病人自主選擇的權利,依其意願提供相關醫療服務。」(見本院卷第303頁)等語。足認原告於接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療,未經主治醫師診斷必須住院等情,自與系爭保險第2條所約定「住院」係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之要件不符,原告當不得依系爭保險第12條約定,請求被告給付保險金。 四、據上論結,本件原告之訴,為無理由,應予駁回。復原告之 訴既經駁回,其所為假執行之聲請,即失其依據,應併予駁回。 五、本件事證業臻明確,兩造其餘主張、攻擊防禦方法及證據資 料,經本院審酌後認均不足以影響本件判決之結果,爰不逐一論列。 六、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 114 年 3 月 12 日 彰化簡易庭 法 官 林彥宇 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決,應於送達後20日內,向本院提出上訴狀並表明上 訴理由,如於本判決宣示後送達前提起上訴者,應於判決送達後 20日內補提上訴理由書(須附繕本);並向本院繳足上訴裁判費 (如委任律師提起上訴,請注意民事訴訟法施行法第9條規定) 。 中 華 民 國 114 年 3 月 12 日 書記官 洪光耀