損害賠償

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度醫字第6號 原 告 吳堃寧 被 告 張瑜虹 訴訟代理人 蓋威宏律師 上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國114年2月27日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張： 　　伊於民國110年9月27日至天台牙醫診所（下稱天台牙醫）由 被告看診，進行根管治療（下稱110年9月27日醫療行為），並於110年10月15日進行牙根尖手術（術前抽血混合骨粉放進手術位置，下稱110年10月15日醫療行為），被告建議植牙，但未告知植牙存在感染、排斥、失敗等嚴重風險。然經轉至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）看診才發現該顆齒質脆弱且過小，不適合戴單顆牙套及植牙，且可能是前次手術因未徹底清創導致感染或其他原因導致未消腫，甚至造成根尖周圍膿傷，持續再進行5、6次根管治療後仍僅消腫一半，並於111年6月14日做第二次牙根尖手術中取出三塊灰白色組織，因被告對原告病情之錯誤判斷治療方向，並於手術過程有疏失，導致原告花費龐大醫療費用並造成對原告牙齒不可逆狀態，且耗費許多精力與時間，使原告身心受到極大痛苦，時常無法自理日常生活而需友人陪伴照料日常生活及心理重建，爰依侵權行為法律關係請求被告賠償如附表所示之醫療費用、照護費用及精神賠償共新台幣（下同）1,211,452元本息。並聲明：㈠、被告應給付原告1,211,452元及自追加狀繕本送達翌日起之法定遲延利息。㈡、願供擔保請准宣告假執行。 二、被告答辯： 　　被告於原告求診過程數次為原告進行治療及手術，有意願積 極治療原告患牙，然原告109年4月1日至天台牙醫由被告看診時陳述因42齒壓下會感疼痛，卻於隔年110年9月27日才再至天台牙醫看診，主述長了一顆水泡，顯然原告個人對牙齒病況有忽視之責，且原告於嘉基醫院進行五次顯微根管治療及第二次根尖手術仍未明顯收效，可證原告牙齒病況並非單純醫療行為可治癒，原告主張之事實無非為其主觀臆測，並未提出任何醫學證據。被告所為醫療行為除經臺灣嘉義地方檢察署以112年度醫偵字第6號偵查終結認定不起訴，並經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定認定被告所為之醫療行為符合醫療常規、難認定有疏失，可證被告並無醫療疏失及錯誤診斷之情事，並無任何不法侵權行為，原告所受損害與被告行為無因果關係。此外，原告所提之賠償細項，除部分未有任何單據外，其他關於拔智齒評估及植牙矯正等評估均屬原告個人矯正牙齒之醫療行為，與本件被告所進行係為治療根管內部感染與根尖發炎之醫療處置無關。並為答辯聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。 三、法院之判斷： ㈠、按民法第184條第1項前段規定，因故意或過失不法侵害他人 之權利者，負損害賠償責任；醫療法第82條第1、2項則明定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，須以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，始負損害賠償責任。該條文第2項規定係於107年1月24日修正公布，將原條項規定執行醫療業務所致侵權行為之主觀責任「以故意或過失為限」再為限縮，立法理由乃考量醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正原條項損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱「過失」，以使醫事人員之醫療疏失責任合理化。是本件原告固依民法侵權行為之法律關係請求損害賠償，惟關於被告是否構成侵權行為，其主觀要件仍應以醫療法第82條第2項規定定之，以符該條立法旨意。又構成侵權行為之過失，係指抽象輕過失即欠缺善良管理人之注意義務而言。而醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失（最高法院93年度台上字第851號、110年度台上字第3292號裁判意旨參照）。 ㈡、被告並無違反醫療常規之行為，亦無違反醫療上必要之注意 義務： １、原告於110年9月27日至天台牙醫就診，由被告診治，主訴下 顎前齒痛（Pain of LA)，經診察發現右下正中門牙（#41齒位）唇側牙肉有膿竇（sinus tract)，經過插馬來膠針輔助拍攝X光根尖檢查後，診斷為急性牙髓炎/牙髓壞死，並進行根管治療。110年10月15日原告回診，被告診斷#41齒位為根尖周圍膿瘍合併膿竇，並進行根尖切除手術。110年12月31日原告回診主訴下顎前齒牙齦腫(LA: gum swelling)，診斷為#41急性牙齦炎，進行局部洗牙。111年1月5日原告回診，於右下第一小臼齒（#44)、左下第一大臼齒（#36)進行填補齲齒。有原告至天台牙醫就診之病歷及相關資料可參（本院卷㈡第53至99頁）。原告主張被告病情之錯誤判斷治療方向，並於手術過程有疏失，質疑被告所為違反醫療常規，具醫療過失等情，經被告否認。準此，自應由原告就被告實施醫療行為過程中有何未盡醫療必要注意義務之疏失、有何違反醫療常規之情，先負舉證之責。 ２、經本院檢附原告相關就診病歷資料，送請醫審會進行鑑定事 宜，經衛福部於114年1月7日衛部醫字第1141660180號書函檢送醫審會113年11月21日第0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）函覆在卷。查醫審會成員係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成；且醫事鑑定，係醫審會獨立行使鑑定權責之事項；而鑑定案件之審議鑑定，係採合議制而非個人之意見，是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信，自得為本件判斷之依據。 ⑴、就110年9月27日醫療行為部分： ①、依Hajime Sasaki, Philip Stashenko. Interrelationship 　　of the Pulp and Apical Periodontitis. Seltzer and 　　Bender's dental pulp, 2nd Edition. 2012;12:277-299. 　　，牙髓感染僅發生在沒有活髓之牙齒的根管，此可能是由於 　　齲齒或牙齒外傷導致牙髓壞死，抑或先前已根管治療去除牙 髓組織。一旦根管内形成感染，細菌可能透過根尖孔和側孔或根穿孔接觸根周圍組織，並誘發慢性或急性發炎反應。慢性反應通常無症狀，導致根尖周圍之骨吸收，此為根尖周圍炎之典型放射學特徵。急性根尖周圍發炎通常會引起徵兆及（或）症狀，包括疼痛及腫脹。急性（有症狀）可能在先前並無慢性發炎之情況下發生，或可能為先前慢性發炎無症狀病變惡化之結果。依文獻報告估計，根尖周圍炎惡化（即無症狀病變變為有症狀）之發生率每年約為5%。臨床上，急性根尖膿瘍病人會出現輕微至重度疼痛及腫脹，根管感染形成之膿性滲出物，經由髓骨擴散，穿透皮質骨，並排出至黏膜下或皮下軟组織。多數情況下，腫脹僅發生在口腔内，急性根尖膿瘍之治療，包括根管治療、切開引流或拔除齲洞牙齒，以去除感染源（本院卷㈡第267至268、269頁）。 ②、醫審會提供前述參考資料，鑑定表示：原告因右下正中門牙 （牙齒#41)齲齒及牙齦長有膿包，於110年9月27日至天台牙醫診所就診，被告於診察中發現右下正中門牙（#41齒位）唇側牙肉有膿竇（sinus tract)，經過插馬來膠針輔助拍攝X光根尖檢查後，診斷為急性牙髓炎/牙髓壞死，並進行根管手術治療，其程序如下：1.局部麻醉；2.髓腔打開，拍攝術中X光根尖檢查，確定根管長度；3.清潔與擴大根管；4.根管治療過程中，使用次氯酸鈉沖洗液及生理食鹽水沖洗；5.塑形根管内形態；B.根管充填：以馬來膠充填並完成根管治療；7.拍攝術後X光根尖檢查；8.術後開立2天份，1天3次之抗生素Amoxicillin 500mg、止痛藥Scanol 500mg等處方箋。被告進行之根管手術治療，符合醫療常規，有系爭鑑定書可參（本院卷㈡第268頁）。 ⑵、就110年10月15日醫療行為部分：　　 ①、依Bogdan Krastev, Ivan Filipov. PERIAPICAL SURGERY. E PIDEMIOLOGY, INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS. REVIEW. Journal of IMAB.2020;26(2):0000-0000.，根尖周圍 　　手術成功之相關因素，包括病人一般健康狀況、根尖病變深 度、體積及大小，且術後成功相關因素亦包括軟组織癒合等，其影響因素多元。根尖手術之適應症，包括根管治療後持續性根尖周圍病變（本院卷㈡第269、270頁）。 ②、原告於111年1月6日至嘉基醫院牙科門診就診，主訴「天台牙 醫建議#41拔掉，尋求第二意見」，經診斷為慢性牙齦炎、#41急性牙根尖膿腫，治療計畫為#41顯微根管治療及（或)根尖治療。111年1月28日病人回診，接受顯微根管治療（根管充填馬來膠移除、次氯酸鈉沖洗及氫氧化鈣敷料充填），醫師給予備用抗生素；3月4日、3月12日及3月23日回診繼續顯微根管治療，醫師與原告討論後續治療計畫如下：1.#41電腦斷層掃描+顯微根管治療，或2.拔除Ml及接受矯正治療，抑或馬利蘭牙橋【告知#41空間不足（至少需5.5mm)，不適合植牙】，並接受#42前牙複合樹脂填補等情，有原告111年1月至6月至嘉基醫院就診病歷可佐（本院卷㈡第141至142、167頁）。 ③、醫審會提供前述參考資料，鑑定表示：110年9月27日原告於 天台牙醫接受右下正中門齒（#41)根管手術治療，10月15日於天台牙醫診所接受根尖手術治療，嗣111年1月6日至6月20日間，原告因病情因素至嘉基醫院就右下正中門牙（牙齒#41)接受顯微根管手術治療及根尖手術治療，均符合醫療常規，有系爭鑑定書可參（本院卷㈡第269頁）。 ⑶、綜上，堪認被告對於原告施行之醫療行為，確實係可行之治 療手段，無違反醫療常規。 ３、原告雖主張系爭鑑定書完全未解釋為何經被告診斷並治療急 性牙髓炎後仍持續惡化成急性根尖膿腫，亦未解釋嘉基醫院病理報告中存在大量發炎肉芽組織等可直接證明被告先前之治療未能有效控制感染，過度強調根尖周圍炎惡化率，將原告病情惡化歸咎於疾病自然進程，卻未提出證據證明原告病況符合此等自然進程之發展，完全未考量110年12月31日之病歷記錄，即認定嘉基醫院與被告之治療無關，明顯偏頗、避重就輕，但原告於嘉基醫院之治療與被告之診斷不但時間上有連續性，且嘉基醫院看診有發現X光有大型根尖透亮區，亦提及疑似是之前手術痕跡，與被告進行手術有疏失有直接且明確之因果關係等語，惟醫審會係依據被告所實施之醫療行為內容判斷是否符合醫療常規所為之鑑定，鑑定書案情摘要包含「110年12月31日原告回診主訴下顎前齒牙齦腫(LA: gum swelling)，診斷為#41急性牙齦炎，進行局部洗牙。」（本院卷㈡第267頁），內容更包含111年1月6日後至嘉基醫院牙科門診就診之相關病歷資料所為之綜合判斷，並無原告所稱完全未考量110年12月31日之病歷記錄之情形。原告以其於嘉基醫院之治療與被告之診斷時間上有連續性，且嘉基醫院看診有發現X光有大型根尖透亮區，亦提及疑似是之前手術痕跡，即認定與被告進行手術有疏失有直接且明確之因果關係，為原告所為之推論，自無可採。 四、綜上所述，原告未能舉證證明被告就110年9月27日、110年1 0月15日醫療行為有故意或過失。從而，原告依侵權行為之法律關係，請求被告賠償1,211,452元，為無理由，應予駁回。原告假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述及所提證據暨攻 擊防禦方法，經本院審酌後，認與本件判決結果無影響，爰不一一贅述，附此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日 　　　　　　　　　民事第一　庭法　官　陳美利 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張宇安 附表： 項　目 日　　期 　金　額 備　　　　　　　　 註 台大醫院 口腔外科 109.12.11 　　150元 矯正科 112.1.9 　　562元 天台牙醫 一般牙科 109.4.1 　　150元 110.9.27 　　150元 110.10.15 　8,000元 牙根尖手術 110.10.29 　　150元 術後拆線 110.12.31 　　150元 111.1.5 　　150元 嘉基醫院 牙隨病科 111.1.6 　　150元 111.1.28 　　200元 41齒第一次根管治療 111.3.4 　　200元 41齒第二次根管治療 111.3.12 　　200元 41齒第三次根管治療 111.4.8 　　200元 41齒第四次根管治療 111.5.18 　　200元 41齒第五次根管治療 111.5.18 　8,000元 顯微開機費、骨泥費 111.6.1 　　200元 111.6.14 　　150元 111.6.14 　8,000元 第二次根尖手術自費項目，顯微鏡開機費3,000元、骨泥5,000元 111.6.20 　　350元 第二次根尖手術拆線 111.11.25 　　150元 台北長庚 矯正 112.10.26 　3,330元 112.11.23 　 28萬元 　6,300元 以牙套需戴30個月加維持器需戴12個月共42個月、每月回診一次、每次掛號費150元計算 晴明身心科診所 112.12.15 　　180元 第一次看診，提及因41齒問題感到創傷難過 112.12.15 　　180元 第二次看診 精神慰撫金 　 70萬元 看護費用 111.3.16至111.6.21 194,000元 期間共3個月又7天，以台籍看護薪資日薪2,000元計算。