給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 113年度嘉保險小字第2號 原 告 王光寧 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啟賢 訴訟代理人 顏哲奕律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月26日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用新臺幣13,000元，其中鑑定費用12,000元由被告負擔， 餘由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴 訟法第386 條所列各款情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。 二、原告主張：原告於民國108年10月22日向被告投保宏泰人壽 祝扶180失能照護終身健康保險（保單號碼：0000000000），並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭保險契約）。原告於113年5月8日至同年月10日，因右第三掌骨基底部閉鎖性骨折在陽明醫院住院治療，並接受螺絲移除手術（下稱第1次手術），支出醫療費用新臺幣（下同）50,410元，原告又於113年7月3日至同年月6日在嘉義基督教醫院住院治療，並接受移除內固定及發炎滑膜切除手術併自費自體血小板注射（下稱第2次手術），支出醫療費用37,887元，原告據此向被告申請保險金，被告竟將第1次手術中「PRP-3劑」30,000元及第2次手術中「亞恩血球細胞分離器（即PRP治療醫材）」37,000元排除不予理賠，然PRP均為經由醫師認定之治療項目，並無不符醫療常規之事，且不同醫院之醫師均作相同判斷，足見有使用之必要性，是被告應理賠第1次手術排除之30,000元及第2次手術尚未給付之37,887元（包含PRP37,000元、門診費用690元、醫療耗材197元），共計67,887元，爰依系爭保險契約提起本訴，請求被告給付上揭款項及遲延利息等語，並聲明：1.被告應給付原告67,887元，及自追加狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.請准供擔保宣告假執行。 三、被告則以： 　㈠PRP治療費用67,000元之部分：原告於2次手術使用之PRP治療 ，依文獻報告有促進傷口癒合之療效，另依成功大學醫學院附設醫院之鑑定報告亦表示PRP之使用符合醫療常規，被告不再爭執，已加計利息給付此部分保險金共計70,414元予原告，兩造就PRP治療費用既已無債權債務關係，原告已無請求權存在，即不得再主張此部分之費用。 　㈡門診費用690元之部分：依系爭保險契約第10條第2項約定， 被告僅就同一事故之前後7日內之門診費用有給付保險金之義務，是被告僅就113年7月4日前後7日內之門診費用給付保險金，原告請求690元為113年7月19日之門診費用，顯逾越上開範圍，故被告就該筆門診費用不負給付保險金之義務。 　㈢醫療耗材197元之部分：該筆費用已包含在被告已給付「每次 住院醫療費用保險金限額」8,995元內，被告既已給付，原告之請求並無理由。 　㈣綜上，原告請求被告給付之PRP治療費用67,000元、門診費用 690元及醫療耗材197元，均無理由等語，並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 四、得心證之理由： 　　原告主張於108年10月22日向被告投保系爭保險契約，且於 上開時間進行第1次手術及第2次手術乙節，為被告所不爭執，堪信為真。茲就原告各請求項目分述如下： 　㈠原告請求PRP治療費用67,000元及利息部分，被告已加計利息 給付此部分保險金共計70,414元，有保險金理賠通知書可參(見本院卷第155-156頁)，故原告此部分請求無理由。 　㈡原告主張被告應給付門診費用690元部分，依系爭保險契約第 10條第2項約定，被告僅就住院期間之前後7日內，因同一事故接受門診醫療的費用有給付保險金之義務(見本院卷第17頁)，是被告僅就113年7月3日至同年月6日前後7日內之門診費用有給付保險金的義務，然原告請求的690元為113年7月19日之門診費用，顯逾越上開範圍，故被告就該筆門診費用不負給付保險金之義務，原告請求並無依據。 　㈢原告請求醫療耗材197元保險金部分，已包含在被告已給付「 每次住院醫療費用保險金限額」8,995元內，業據被告提出保險金理賠通知書為證(見本院卷第157頁)，被告既已給付該部分保險金，則原告之請求即無理由。 五、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付67,887元，及 自追加狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。 六、按訴訟費用之全部，除裁判費外，尚包括民事訴訟法第77條 之23至第77條之25所定費用在內，是法院囑請鑑定之鑑定費用依民事訴訟法第77條之23規定，亦屬訴訟費用之一部（最高法院100年度台抗字第832號裁判意旨參照）。又因下列行為所生之費用，法院得酌量情形，命勝訴之當事人負擔其全部或一部：二、敗訴人之行為，按當時之訴訟程度，為伸張或防衛權利所必要者，民事訴訟法第81條第2款定有明文。經查，本件訴訟費用是原告繳納的第一審裁判費1,000元及被告支出的國立成功大學醫學院附設醫院鑑定費用12,000元（見本院卷第135頁）。衡諸本件送請鑑定的原因，係原告主張PRP治療費用67,000元具備治療或使用之必要性，惟被告否認之，堪認依當時之訴訟程度，確屬原告伸張權利所必要。而鑑定結果認為醫師對原告進行PRP注射之目的，是促進未完全融合的關節融合或避免滑膜再次發炎，及避免周邊軟組織再次沾黏，有國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書可參(見本院卷第139頁)。本院審酌被告起初否認原告得請求該部分保險金，嗣於鑑定完成後始為保險給付，故上開鑑定費用倘逕由敗訴的原告負擔，對原告顯失公平，爰依前揭規定，命被告負擔上開鑑定費用。至於第一審裁判費1,000元，則依民事訴訟法第78條規定，由敗訴的原告負擔。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳劭宇 以上為正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路 000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之 上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　阮玟瑄