給付保險金

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭民事簡易判決 113年度嘉保險簡字第2號 原 告 林麗雪 被 告 元大人壽保險股份有限公司 法定代理人 江朝國 訴訟代理人 林歷彥 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月5日言詞辯 論終結，判決如下： 　　主　　　文 被告應給付原告新臺幣125,841元，及自民國113年6月18日起至 清償日止，按年息5％計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決第1項得假執行；但被告如以新臺幣125,841元為原告預供 擔保，得免為假執行。 　　事實及理由 原告聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）125,841元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。陳述： 　㈠原告於民國107年4月13日向被告投保「元大人壽祝扶年年殘 廢照護終身保險」（下稱系爭本約），再於108年9月23日加保「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。原告因身體不適，疼痛難忍，於112年12月28日至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）神經內科門診，於113年1月2日入院，於113年1月6日出院，共住院5日，接受靜脈微能雷射（下稱靜脈雷射）治療30次，服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，再於113年1月12日至該院門診追蹤，診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛。原告因止痛藥有傷身疑慮，未接受施打。 　㈡原告於112年12月28日、113年1月12日先後支出門診費用245 元、331元，自113年1月2日起至113年1月6日止支出住院費用122,765元，被告應依系爭附約如數給付保險金，又原告住院5日，被告應依系爭附約附表一計畫一按日額500元計算給付保險金2,500元，以上合計應給付125,841元。原告係依醫囑住院接受診療，符合系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，又無系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，被告拒絕理賠，自非正當。 　㈢原告向其他保險公司投保之保險，均獲理賠，被告亦應理賠 原告。 　㈣為此依保險契約法律關係，請求判決如聲明所示。 被告聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣 告免假執行。陳述： 　㈠系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，係指被保險人經 醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，解釋上不應僅以實際治療之醫師認為有住院必要性，即認符合前揭定義，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。如依一般醫療常規，無住院之必要性者，縱有住院之事實，被告亦得拒絕理賠。 　㈡原告於住院期間，主要係接受靜脈雷射（又名低能量靜脈雷 射治療、低能量生化雷射血管內照射治療、低強度氦氖雷射血管內照射治療）30次，其方式為利用光纖導管針將低能量紅色雷射光從手臂靜脈導入，每次治療1小時，10次為一療程，一般治療1至3個療程，可在門診實施，不需住院。又原告於住院期間，另服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，此部分亦得在門診實施。原告接受之診療，屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，被告向外部顧問醫師諮詢，亦認上開診療不需住院。依一般醫療常規，原告既無住院之必要性，不得請求給付保險金。㈢原告與其他保險公司訂立之保險契約約定內容，未必與系爭附約相同，被告不受拘束。 原告主張之事實，業據其提出系爭本約、系爭附約、診斷證明 書、醫療費收據為證，並經本院向嘉基醫院調取病歷提示辯論，除被告有無給付保險金義務一節外，為被告不爭執，堪信為真。原告主張被告應依系爭附約第5條、第6條、第8條約定給付保險金一節，為被告否認，並以原告接受之診療屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，而無住院之必要性，不符系爭附約第2條第8款前段約定置辯。系爭附約第2條第8款前段、第12條第2項第5款約定如附表所示，則前者所稱住院，應排除後者所稱住院或門診診療。是本件主要爭點在於，原告是否有住院之必要性，且不屬於除外責任所稱住院或門診診療。 經查：依前開診斷證明書之記載，原告因「神經痛很嚴重」， 安排住院，依前開病歷所附出院病歷摘要之記載，原告主訴「Severe left finger shooting pain for 1-2 months」，意即左指嚴重刺痛持續1至2個月。本院提供病歷，囑託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定「1.林麗雪經診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛，依其病情，是否必須入住醫院，或只需門診即可？2.林麗雪接受之診療內容，是否屬於健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的之處置，並非直接診治頸椎神經根壓迫合併神經痛？」經馬偕醫院覆以「說明：頸椎神經根病變有可能導致嚴重疼痛及上肢麻木無力以致失能，其原因可以是退化性關節炎、椎間盤突出、神經腫瘤或是感染如帶狀皰疹或發炎（免疫反應）等等。住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀」、「實因本院神經科不曾執行低能量靜脈雷射治療，對此治療相關適應症並不熟悉，且此治療在相關神經科疾病尚無明確實證醫學支持，對於治療部分無法給予意見。建議另尋有執行此治療之醫療院所進行專業鑑定。」此有馬偕醫院113年10月28日函在卷可稽。依該函說明意旨，頸椎神經根病變之原因多樣，且包含神經腫瘤即癌症，門診未必能即時判斷，而住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀，則原告因神經痛、左指嚴重刺痛等症狀，住院治療以釐清病因，以免延誤可能存在之重大疾病治療時機，難認屬於「非以直接診治病人為目的而住院或門診診療」，而其接受靜脈雷射，則為設法減輕失能不適症狀之附隨治療，尚不能因靜脈雷射療程無需日夜由醫護人員照顧，遂謂原告無住院必要性。又依該函說明意旨，馬偕醫院不曾執行靜脈雷射，亦不熟悉其相關適應症，可見嘉基醫院對原告施行靜脈雷射，容屬較新穎先進之醫術，欠缺一般醫療常規可循，因而馬偕醫院宥於尚乏收治實例之前提下，乃認為「此治療在相關神經科疾病尚無明確實證醫學支持，對於治療部分無法給予意見」，要難據此否定嘉基醫院係為直接診治原告為目的而安排其住院及門診診療。系爭附約關於「住院」與「除外責任所稱住院或門診診療」之區別，就本件保險事故而言，並無疑義，且原告有住院之必要性，又不屬於除外責任所稱住院或門診診療，則原告此部分主張，亦堪信為真。被告引用之另案民事判決、財團法人金融消費評議中心評議書，其當事人與本件不同，新聞紙為記者撰寫之文章，理賠醫師審查表則為被告於訴訟外自行向其他醫師徵詢所提意見，於本件無拘束力，被告所辯，尚非可採。 系爭附約第5條、第6條、第8條約定如附表所示，則原告支出之 門診費用245元、331元及住院費用122,765元，被告應依系爭附約第6條、第8條如數給付保險金，原告住院5日，被告應依系爭附約第5條及其附表一計畫一按日額500元計算給付保險金2,500元，以上合計125,841元。從而原告依保險契約法律關係，請求被告給付125,841元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。 本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，就原告勝訴部分， 應依職權宣告假執行，並酌定相當擔保金額，准被告預供擔保而免為假執行。 本件判決事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果 無影響，不另論述。 訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日 臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭 　　　法　官　廖政勝　 以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　 如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，並 按應送達於他造之人數提出繕本或影本，及繳納第二審裁判費。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　 書記官　林金福 附表 條次 內容 第2條第8款前段 （名詞定義） 「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 第5條 （住院日額保險金之給付） 被保險人因第四條之約定而住院診療時，本公司依「住院給付日額」乘以實際住院日數給付「住院日額保險金」。 但同一次住院「住院日額保險金」給付日數最高以三百六十五日為限。 被保險人因精神疾病住院診療者，同一保單年度同一次住院之「住院日額保險金」最高給付日數以九十日為限。 第6條 （住院醫療費用保險金之給付） 被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術治療時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」，但每次住院給付金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院醫療費用保險金給付限額」。 一、超等住院之病房費差額。 二、管灌飲食以外之膳食費。 三、特別護士以外之護理費。 四、醫師指示用藥。 五、血液（非緊急傷病必要之輸血）。 六、掛號費及證明文件。 七、來往醫院之救護車費。 八、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 被保險人同一次住院期間超過六十日時，其「每次住院醫療費用保險金給付限額」提高為原限額之二倍。 第8條 （住院前後門診費用保險金之給付） 被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人入院治療前七日內或出院後三十日內，因住院同一事故以門診治療，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診費核付「住院前後門診費用保險金」，但每次住院入院前七日門診給付總金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計畫別所列之「每次住院入院前門診費用保險金給付限額」，每次住院出院後三十日門診給付總金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院出院後門診費用保險金給付限額」。 第12條第2項第5款 （除外責任） 被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。