給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事判決 113年度岡保險簡字第1號 原 告 翁美華 被 告 南山人壽保險股份有限公司 法定代理人 尹崇堯 訴訟代理人 田佳禾 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月13日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張略以：　　　　　　　 （一）原告向被告投保保險單號Z000000000號終身個人防癌保險 2單位(下稱系爭甲保險)、保險單號Z000000000號癌症醫療終身保險(下稱系爭乙保險)、保險單號Z000000000號終身醫療保險(下稱系爭丙保險)、保險單號Z000000000號護您久久終身防癌健康保險1單位(下稱系爭丁保險)。嗣原告經診斷罹患女性右側乳房未明示部位惡性腫瘤，自民國113年7月17日提出理賠申請，迄臺灣橋頭地方法院113年8月14日通知調解，近28個日曆日，被告惡意遲延辦理原告理賠申請，亦未依規定寄達拒賠書面說明，致原告處於無法預測被告理賠標準，侵害原告治療選擇契約權益及法律上利益。而原告改採住院灌注化學治療後，被告自113年7月中起至11月中每月平均理賠金額為新臺幣(下同)97,913元，且因被告反覆不定之理賠行為，令原告陷入經濟困境，為填補經濟缺口，數度向被告申請保單借款，支付利息15,837元以上，因而身心痛苦。 （二）被告為金融消費者保護法第3條所定之金融服務業，就其 提供金融商品或服務，依同法第7條規定，應盡善良管理人注意義務，復依保險法第34條、保險法施行細則第7條規定，保險人於要保人或被保險人交齊證明文件後，若無約定期限，應於接到通知後15日內給付之，且依保險法第148條之3第2項規定，保險業就保單之招攬核保理賠，應建立內部處理制度及程序。被告違反保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則，侵害原告治療權益、契約權益，顯未盡善良管理人注意義務，依金融消費者保護法第11條之3規定，請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、精神慰撫金10,000元、保單貸款利息15,837元，共73,794元，及3倍之懲罰性賠償224,922元。先位聲明：被告應給付原告299,896元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 （三）被告就理賠申請案件之作業處理時效實際平均辦理天數為 7日，被告卻長達半年以上消極不作為，惡意遲延且未予任何口頭或書面拒賠通知，惡意侵害原告之保險契約保障之住院治療保險利益，侵害急需保險金支付醫藥費與各項雜支之人格權，依民法第184條、第195條規定請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、精神慰撫金10,000元、保單貸款利息15,837元，共74,794元。備位聲明一：被告應給付原告74,794元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 （四）被告有惡意遲延理賠申請與消極未發書面拒賠通知，致原 告無法及時改採契約保障之住院治療方式而受有損害，原告受有住院治療契約理賠金，被告企業獲利增加，兩者間具有相當因果關係。此非給付型不當得利，被告侵害行為為無法律上原因，原告不需再舉證證明不當得利之無法律上原因，依民法第179規定，請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、保單貸款利息15,837元，共64,974元。備位聲明二：被告應給付原告64,974元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 （五）原告因被告過往均提供在家口服藥物之保險融通給付，而 未採住院灌注化療方式，乃雙方互利互惠，各取所需之方式。詎被告主張融通給付為其權利，其契約行為與違反主管機關鎖定相關法令、原則情事、侵害原告契約權益等事實，被告融通給付權利與惡意遲延卻未書面通知拒賠之侵害行為，違反民法第148條第2項規定，原告自得請求被告融通給付保險金37,950元。備位聲明三：被告應給付原告37,950元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 二、被告抗辯略以： （一）依兩造間保險契約條款約定，原告必須接受抗癌化學藥物 注射治療，或以門診醫療方式在醫院接受癌症疾病治療或診療者，始屬保險範圍，原告雖在門診開立口服藥物，然該藥物僅為家中服用，且僅為賀爾蒙治療用藥，而非治療癌症藥物，與契約條款給付要件不合，原告自無須給付醫療保險金。又系爭甲保險契約門診醫療條款約定係保障每次癌症住院醫療出院後365日內於指定醫院所作之癌症門診治療，但於首次癌症住院醫療前或每次癌症住院醫療出院第365日後所作之癌症門診醫療，不屬癌症保險範圍，門診保險金給付次數不超過保障對象前一次住院總日數之兩倍為限，其給付金額為每次實際支付之門診費用，但不得超過每單位癌症門診醫療保險金最高限額。本件原告接受之醫療型為僅有113年7月16日門診看診一次、攜帶14日口服化療藥，顯無進行符合保險範圍之醫療行為，遑論攜帶14日口服化療藥與在醫院接受化學藥物注射或於門診接受癌症治療等保險範圍不同。故原告本件主張與保單條款保險範圍並不符合，被告自無依保險契約給付保險金之義務，且縱曾有融通或就特定期間費用因調解成立而給付，亦不生原告有再請求被告融通給付之權利。 （二）原告於111年4月8日向金融消費評議中心申請評議時，即 知其門診開立口服化療藥物之醫療行為並不符合保險契約保障範圍，原告顯無構成信賴之可能。且被告在非保險範圍，採優於契約之方式融通給付，實有利於原告，不能因此即謂被告有何不法侵害情事。此外，保險契約衍生之理賠爭議，屬純粹經濟上損失，難認屬民法侵權行為保護之客體，至保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則，並非請求權基礎，縱有違反，亦不構成侵權行為，本件當無消費者保護法第51條規定之適用。原告並未就被告有故意或過失不法侵害其權利，或就其人格法益受有損害舉證以實其說，原告主張被告延遲給付保險金構成民事侵權行為，據以請求損害賠償、精神慰撫金及懲罰性賠償金，難認有據。另原告保單借款利息，係依照其所簽立之保單借款合約書計算之利息，斷無構成原告權利侵害之情，其請求被告賠償保單借款利息損失，顯無理由。故原告先位聲明，即屬無據。 （三）原告另主張被告恣意拒絕融通給付，屬被告之不當得利， 惟被告係以原告未符合保險契約範圍故未給付保險金，難認有何侵害原告之行為，原告請求被告應返還拒絕、延遲理賠之不當得利，實無足採，原告備位聲明一請求，亦屬無據。 （四）原告復主張被告應融通給付保險金37,950元及相關利息， 惟原告請求不符保險契約範圍，被告本得拒絕理賠，原告請求被告融通給付要無可採等語。聲明：原告之訴駁回。 三、得心證之理由： （一）原告前向被告投保系爭甲、乙、丙、丁保險，嗣原告經診 斷罹患女性右側乳房未明示部位惡性腫瘤，於113年7月3日前往台南市立醫院血液腫瘤科門診治療，並開立113年7月3日起至同年月17日之口服化療藥物，原告於113年7月17日向被告申請保險給付等情，有原告提出之保單、保險金申請書、台南市立醫院診斷證明書、被告提出之人身保險要保書、契約條款等件在卷可稽(見本院卷一第23頁至第269頁)，此部分之事實應首堪認定。 （二）原告先位聲明部分：　　　 　　1.按從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者， 於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性；商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法；企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任，消費者保護法第7條定有明文。而所謂商品或服務符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，依消費者保護法施行細則第5條規定，應從商品或服務之標示說明、可期待之合理使用或接受及商品或服務提供之時點等情事判斷。次按金融服務業因違反本法規定應負損害賠償責任者，對於故意所致之損害，法院得因金融消費者之請求，依侵害情節，酌定損害額三倍以下之懲罰性賠償；對於過失所致之損害，得酌定損害額一倍以下之懲罰性賠償，金融消費者保護法第11條之3第1項亦有明文。該項規定係指金融服務業違反金融消費者保護法所揭示之充分說明、揭露風險、個人資料蒐集及利用等義務，致金融消費者受有損害，應負損害賠償責任時，始有其適用(同法第9條至第11條參照)。 　　2.原告主張被告違反保險法第34條、第148條之3、保險法施 行細則第7條、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則等規定，未於接獲通知後15日內給付保險金，亦未交付拒賠書面，有違善良管理人之注意義務，侵害原告急需保險金支付醫藥費、各項雜支之人格權等權利、利益，請求被告給付如其先位聲明，為被告所否認。經查，原告前請求被告融通給付其化學治療藥物及臨床實驗化學藥物治療部分費用，為被告所拒絕，原告乃於111年5月26日向金融消費評議中心申請評議之事實，有被告提出之金融消費評議中心111年度評字第1207號評議書附卷可考(見本院卷二第63頁至第68頁)，足見原告斯時即知兩造間保險契約保險金給付係以住院醫療、注射醫療為要件，且曾遭被告拒絕理賠，其猶於113年7月間以開立口服治療藥物方式，據以向被告申請保險金，自難認其有何值得保護之信賴被告理賠利益。再者，縱使被告未於15日內給付保險金，亦僅為給付遲延，對原告而言並無受有損害可言。況保險公司對拒賠或解約案件之處理原則、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險法第148條之3第2項等規定，僅涉及金融保險業內控機制，縱有違反，充其量僅係主管機關得對其科處罰鍰或為一定處罰，實非屬商品或服務有何不符合通常可合理期待之安全性、應就危害財產之可能於明顯處為警告標示或違反說明及風險揭露義務致生損害於原告之情形，核與消費者保護法第7條及金融消費者保護法第11條規定之要件不符。 　　3.從而，原告主張被告遲延理賠，未交付拒賠書面等，有違 其所主張之上開規定，請求被告依金融消費者保護法第11條、第11條之3第1項規定賠償如其先位聲明，要屬無據。 （三）備位聲明一部分： 　　1.按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條、第193條第1項、第195條第1項前段分別定有明文。次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利或故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。原告主張被告惡意遲延理賠，且未予任何書面拒賠通知，侵害原告保險契約保障之治療保險利益、急需保險金之人格權等，依民法第184條、第195條規定請求被告給付如其備位聲明一，為被告所否認，依上開說明，自應由原告就前開侵權行為之成立要件負舉證責任。 　　2.經查，原告就其治療方式為被告所拒絕理賠早已知悉，前 已敘及，其猶以相同治療方式向被告申請理賠，應可預見被告亦將拒絕理賠，當難認受有何等損害。再被告未於15日內給付保險金，僅為給付遲延，且保險公司對拒賠或解約案件之處理原則、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險法第148條之3第2項等規定，僅屬金融保險業內控機制，前亦敘明，縱原告主張被告遲延理賠、未出具拒賠書面等情為真，亦難認有何不法性。原告依民法第184條、第195條等規定，請求被告給付如其備位聲明一，同無理由。 （四）備位聲明二部分： 　　　按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其 利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條規定甚明。原告主張被告惡意遲延理賠，未發書面拒賠通知，致原告無法及時改採住院治療方式而受有損害，被告獲利增加，請求被告返還如其備位聲明二所示利益云云。然原告明知被告就其所採擇治療方式有所爭議，其主張無法及時改採住院治療方式，已屬無稽。再者，原告前向被告申請113年2月23日至113年3月22日癌症化學治療保險金、癌症門診費用遭拒，訴請被告給付，經本院以113年度岡保險小字第2號判決駁回，可徵被告本無按兩造間保險契約給付之義務，自非屬無法律上原因售有利益，原告依民法第179條規定請求，當屬無據。 （五）備位聲明三部分： 　　　按行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法，民法第14 8條第2項定有明文。所謂誠實信用之原則，係在具體之權利義務關係，依正義公平方法，確定並實現權利內容，避免一方犧牲他方利益以圖利自已，應以各方當事人利益為衡量依據，並考慮權利義務之社會作用，於具體事實為妥善運用。原告主張被告過往提供在家口服藥物之融通給付，被告嗣後拒絕融通給付，惡意遲延給付且未書面通知拒賠，違反民法第148條第2項規定，請求被告給付如其備位聲明四所示。然保險業係以收取保戶保費並履行保險契約責任之行業，具社會公益性，保險復有分散社會風險之公共利益，屬全體保戶保障之集合，若要求被告無止盡、無上限給予原告融通給付利益，勢將損及全體保戶保障，被告拒絕再予融通給付，考量其行使拒絕融通給付權利之社會意義，應認與誠信原則無違。原告據此請求被告給付如其備位聲明四，亦無理由。 四、綜上所述，原告主張均屬無據，其請求判令如其上開聲明， 均無理由，應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經核與 判決結果不生影響，爰不一一論述。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　岡山簡易庭法　官 薛博仁 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾小玲