給付保險金

臺灣花蓮地方法院小額民事判決 113年度花保險小字第1號 原 告 李詩明 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 魯奐毅 訴訟代理人 陳彥文 吳彥明 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月27日 言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　文 被告應給付原告新臺幣30,240元，及自民國112年5月28日起至清 償日止，按週年利率10％計算之利息。 訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。　　 本判決得假執行；但被告如以新臺幣30,240元為原告預供擔保， 得免為假執行。　　 　　事實及理由 一、原告主張：原告於民國108年4月29日以自身為被保險人，向 被告投保保單號碼第0000000000號之「宏泰人壽人身保險」(下稱系爭保險A)並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭附約B，與系爭保險A合稱系爭保險契約)。嗣原告於112年4月17起日至同年6月8日止因左肩挫傷合併左肩旋轉肌斷裂，前往佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院（下稱慈濟醫院）進行住院手術治療(下稱系爭治療)，依系爭保險契約，總計理賠金額應為新臺幣(下同)176,833元，惟被告僅給付146,593元，尚有差額30,240元未給付。爰依系爭保險契約、保險法第34條規定，提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告30,240元，及自112年5月28日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：原告於系爭治療過程中合併進行「人體羊膜絨毛 膜異體移植物（下稱AMNIOFIX）」及「倍濃偲進階型血小板濃縮液分離管（下稱PRP）」診療，惟此二種療法均為增生療法，擇一即可達成治療目的，則PRP應非必要之治療項目，該項醫療費用之支出不符系爭保險契約之約定，被告自無庸給付原告施打PRP之醫療費用30,240元等語資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。 三、經查： 　㈠兩造簽立系爭保險契約，而原告有進行系爭治療，其中PRP診 療之費用為30,240元等情，業據原告提出系爭保險契約、醫療單據、診斷證明書為證（見北保險小卷第19至43頁），且為被告所不爭執（見卷第35至36、74頁）。 　㈡觀諸系爭附約B第10條第5款約定：「被保險人於本附約有效 期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付：五、醫師指示用藥」，是依系爭保險契約，被告應給付原告住院期間醫師指示用藥之費用；另本院函詢慈濟醫院，其函覆以：「PRP與AMNIOFIX產品本質上不同，合併使用已為治療趨勢，使用之醫材並非原告指定」等語，有慈濟醫院慈醫文字第1130002509號函在卷可佐（見花保險小卷第133頁），堪認原告所進行之PRP診療屬系爭附約B所約定之「醫師指示用藥」，而屬被告依系爭保險契約應給付之範圍，則原告請求被告給付30,240元，為有理由。 　㈢被告雖抗辯：PRP與AMNIOFIX均是增生療法，兩種治療擇一即 可達成治療目的，原告進行PRP治療並無必要性，因此原告既請求被告給付AMNIOFIX之費用，被告即可拒絕給付PRP之費用等語。惟系爭附約B第10條第5款就被告應給付原告之保險金範圍，係以該費用為醫師指示用藥為限，則本件原告所施打之PRP既屬醫師指示用藥，被告即應依約給付其費用，被告此部分抗辯，尚無理由。 　㈣按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。而原告已於112年5月12日向被告申請理賠等情，有理賠申請書附卷可參（見北保險小卷第17頁），則原告依前揭規定，請求被告給付自112年5月28日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由。 四、綜上所述，原告依系爭保險契約、保險法第34條規定，請求 被告給付30,240元，及自112年5月28日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 本院斟酌，與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。 六、本件係民事訴訟法第436條之8適用小額訴訟程序所為被告敗 訴之判決，依同法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436條之23準用第436條第2項，適用同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。至原告雖陳明願供擔保，請准宣告假執行，惟此乃促使法院之注意，爰不另為准駁之諭知。 七、依職權確定訴訟費用額為1,000元（第一審裁判費），應由 被告負擔。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　11　　日 　　　　　　　　　花蓮簡易庭　法　官　林佳玟 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（上訴狀 應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費。如於本判決宣示後送達 前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按對 造人數附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不 得為之。且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其 具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事 實。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　11　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林政良