給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度保險字第14號 原 告 顏佩萱 被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司 法定代理人 洪吉雄 訴訟代理人 謝念錦 孫志賢 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。　 　　事實及理由 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被請求 之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3、7款定有明文。經查，原告起訴時，僅請求：被告應給付強制汽車責任保險金新臺幣(下同)730,000元扣除100,000元之差額共630,000元等語(見審訴卷第7、107頁)，嗣於民國113年9月26日言詞辯論期日當庭追加請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定利息(見本院卷第19頁)，經核尚與首開規定相符，應得准許。 二、原告起訴主張：原告於109年11月8日下午5時30分許，與被 告所承保強制汽車責任保險之被保險人即訴外人蔡泰宇駕駛之車牌號碼0000-00號汽車（下稱系爭車輛）發生車禍事故（下稱系爭事故），原告受傷經送往瑞生醫院急診，後續有眩暈、嘔吐症狀，甚至因此自樓梯跌落，於109年11月17日轉診至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診，於110年11月18日經高醫神經專科醫師診斷為「腦震盪症候群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（下稱系爭症狀）。原告之系爭症狀符合「強制汽車責任保險失能給付標準表」(下稱系爭標準表)神經障害系列之審核基準第1條、第6條第2款規定，合於障害項目第2-4項所示障害狀態、失能等級第7級，為此向被告申請失能給付730,000元，但被告認定原告屬系爭標準表障害項目第2-5項之障害狀態、失能等級第13級，而於111年3月4日僅給付失能保險金100,000元。然原告就系爭症狀另檢附相同診斷證明書及病歷，向訴外人三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人壽）申請團體傷害險之理賠，業經三商人壽認定確屬失能等級第7級（給付比例40％）而給付失能保險金240,000元及其利息，足徵被告前揭認定不當，自應給付原告第7級失能保險金之差額630,000元（計算式：730,000元－100,000元＝630,000元），爰依強制險契約、系爭標準表神經障害系列之審核基準第1條、第6條第2款規定障害項目第2-4項，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 三、被告則以：被告受理原告申請案後，經諮詢專業醫療顧問， 一致認定原告之腦波、腦部電腦斷層及肌力數據等皆屬正常，並無客觀中樞神經損害或出血狀況，應屬符合系爭標準表中障害項目第2-5項「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」。嗣原告不服，向財團法人金融消費評議中心(下稱金評中心)申請評議，並請求被告應再給付差額630,000元，經金評中心以112年評字第3550號評議書(下稱系爭評議書)認依現有病歷資料經金評中心諮詢專業醫療顧問之意見，原告並未符合系爭標準表第2-4項之失能程度，並作成「就申請人(即原告)之請求尚難為有利申請人之認定」之決議。至原告固向三商人壽申請失能給付，並受領該公司給付之安家團體傷害險失能保險金，然原告本件係依強制汽車責任保險請求失能給付，與一般壽險公司理賠所審核之資格本不相同，原告無由以三商人壽理賠認定之標準，逕推定原告有系爭標準表所示第7級失能情狀，原告既未具體提出其症狀符合失能等級第7級之證據，其請求被告給付失能保險金差額，自無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。 四、兩造經本院整理下列不爭執事項並協議簡化爭點，不爭執事 項如下： 　㈠原告於109年11月8日下午5時30分許，與蔡泰宇所駕駛系爭車 輛發生車禍事故，原告因此受有傷害(即系爭事故），經送瑞生醫院治療，於109年11月17日轉診高醫就診，高醫神經專科醫師於110年11月18日診斷原告患有「腦震盪症候群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（即系爭症狀）。 　㈡系爭車輛向被告投保強制汽車責任保險，系爭事故發生於系 爭保險契約生效期間。 　㈢原告以系爭症狀合於系爭標準表障害項目第2-4項，屬失能等 級第7級為由，檢附醫院診斷證明書及病歷資料，向被告申請失能給付730,000元，被告受理後認定原告應為系爭標準表障害項目第2-5項，屬失能等級第13級，而於111年3月4日給付失能保險金100,000元。 　㈣原告以相同事由及證明文件向三商人壽申請團體傷害醫療保 險之失能保險金，經三商人壽按失能等級第7級給付失能保險金240,000元及其利息。 　㈤原告就本件失能保險金差額之爭議，向金評中心申請評議， 經金評中心以系爭評議書決定就原告之請求，尚難為有利原告之認定。 五、本件爭點在於： 　㈠原告之系爭症狀，是否符合系爭標準表障害項目第2-4項所示 失能等級第7級之障害狀態？ 　㈡原告請求被告給付失能給付差額630,000元，有無理由？ 六、本院之判斷： 　㈠按保險人審查失能給付應依下列規定辦理：一、認定失能事 實、項目等級及程序應依據主管機關會同中央交通主管機關訂定強制汽車責任保險給付標準規定辦理。二、請求權人提出證明文件請求失能給付時，其等級若有爭議時，保險人應就已審定之等級暫先給付保險金，強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法第18條定有明文。次按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表（即系爭標準表）之規定。本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。第1項各等級失能程度之給付標準如下：七、第7等級：73萬元。十三、第13等級：10萬元，強制汽車責任保險給付標準第3條亦有明文規定。 　㈡復依系爭標準表所示，神經障害之審核基準為：一、中樞神 經系統係指腦及脊髓構造。神經障害等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後6個月以上，始得認定。審定時，神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。惟僅可在神經障害與影響部位障害中，按其中較重者定其等級。若神經障害影響多重部位障害時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。六、「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統損傷起因之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少。其審定標準如下：(一)因高度平衡機能障害，僅能維持生命必要之日常生活活動者，適用第3等級。(二)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者，適用第7等級。(三)通常勞動無礙，惟因眼震盪或其他平衡機能檢查認為有障害所見者，適用第13等級。 　㈢經查，本件兩造間就保險理賠爭議及處理過程略如下述： 　1.原告於109年11月8日因系爭事故受傷，先至瑞生醫院就醫， 依瑞生醫院於110年5月14日開立之診斷證明書記載原告當日之傷勢為「右側手肘擦傷，右側膝部擦傷，右側小腿擦傷」，此參系爭評議書之記載即明(見審訴卷第71頁)。 　2.又高醫110年11月18日診斷證明書記載，原告係在該醫院神 經科門診就醫，其病症為：「腦震盪後症候群，併眩暈，頭痛及記憶力障礙」，經治療後狀況為：「…，目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」等語(見審訴卷第13頁)。 　3.原告持前開診斷證明書向被告申請保險理賠，經被告檢附原 告診斷證明書、病歷及電腦斷層相關資料諮詢專業醫療顧問意見，審認不屬系爭標準表障害項目第2-4項，而該屬第2-5項，故於111年3月4日按失能等級第13級理賠原告100,000元，且對於原告主張應補給保險金之請求函覆拒絕等情，為原告所陳明，並有被告111年4月11日(111)旺總車賠字第0704號函在卷可稽(見審訴卷第9、61至63頁)。 　4.原告復向高醫申請核發112年8月3日診斷證明書，其上記載 原告同在該院神經科門診就醫，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110年12月16日至本院急診就醫」等語(見審訴卷第19頁)，原告再檢具相關診斷證明書等資料，於112年10月31日向金評中心申請評議，經金評中心諮詢所屬專業醫療顧問，於113年2月23日作成系爭評議決定，否決原告之主張及請求，亦有系爭評議書附卷足憑(見審訴卷第69至75頁)。 　㈣據上開爭議處理過程及相關事證，可見原告於系爭事故發生 後，前往瑞生醫院就醫時，所受傷勢並無頭部外傷、中樞神經損傷情形，雖高醫110年11月18日診斷證明書記載原告「目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」等語，惟原告腦部經醫學檢查，未發現有任何中樞神經系統損傷或病變情形，此參系爭評議書略記載：原告在系爭事故發生後，雖有主觀症狀持續頭痛頭暈，但因其腦部檢查包括斷層掃描、腦波均屬正常，亦無神經學障害，肌力正常，步態正常，故不符合障害項目第2-4項，惟可符合第2-5項等語，亦足佐證，故原告主張其系爭症狀應符合障害項目第2-4項，可請求被告給付失能保險金730,000元云云，應無可採。 　㈤又依高醫112年8月3日診斷證明書記載，原告同在神經科門診 ，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110年12月16日至本院急診就醫」等語，原告據此主張系爭症狀中之「眩暈」症狀，應已符合「因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者」，屬於系爭標準表障害項目第2-4項之失能第7等級等語，惟為被告所否認。經查：原告於系爭事故當下，未有頭部外傷、中樞神經損傷情形，原告110年12月16日頭部外傷，應係系爭事故後之第一次頭部受傷，並無再度受傷之情，則若原告因系爭事故所致之眩暈症狀有所加重，並至中等度平衡機能障害，依現有病歷資料，自不能排除係該次頭部受傷所導致，與系爭事故非必然相關，況且高醫110年11月18日診斷證明書亦無原告眩暈症狀已達中等度障害之相關記載，則原告此部分主張，亦無可採。 　㈥又本院就本件經函詢高醫，據函覆稱：針對顏員所述之失能 等級認定爭議，本醫院基於專業立場，已對顏員自述之症狀進行臨床評估與診斷，並詳細記錄於病歷中，以供相關單位參考。關於其症狀對職業的影響程度，需考量其工作場所、職務內容及傷前職業水準等多方面因素。此外，失能等級的最終認定涉及保險給付標準的適用與解釋，屬保險公司及金評中心的專業範疇與權責等語(見本院卷第53頁)，核其內容亦無從為原告有利之認定。 　㈦原告雖主張：伊持相同文件向三商人壽公司申請團體傷害險 之失能理賠有經賠付240,000元，審核基準完全相同，被告卻不予理賠，有違強制汽車責任保險立法目的云云，惟查，三商人壽公司為原告自行投保之商業保險，為獨立保險契約，關於保險理賠申請由公司理賠人員按審核流程或程序予以評估並層轉呈核後決定，並無邀請被告共同會商，是三商人壽公司決定理賠與否，為其公司內部獨立事務，自不能以其最終決定左右被告之意見，故原告前揭主張，要屬無據。 　㈧綜上所述，本件原告主張其系爭症狀應已符合系爭標準表障 害項目第2-4項，屬失能第7級，故得請領保險給付730,000元，被告僅給付100,000元，應補行給付差額等語，尚屬無據，不能准許。 七、據上所述，本件原告基於強制汽車責任保險法相關規定，請 求被告給付630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日(即113年5月22日)起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，其餘之攻擊防禦方法，經審酌後，認與 判決基礎之事實及結果並無影響，爰不一一贅述，併此敘明。 九、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主 文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　民事第五庭　法　　官　楊境碩 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳鈺甯