給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度雄保險小字第7號 原 告 蔡孟軒 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 顏哲奕律師 吳孟益 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月22日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、本件原告經合法通知，未於最後一次言詞辯論期日到場，核 無民事訴訟法第386條所列各款情形，應依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。 二、原告主張：原告於民國108年7月14日以自身為被保險人，向 被告投保「新樂活一生失能照護終身保險」主契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」，保單號碼第0000000000號（下稱系爭保單附約）。嗣於112年11月15日因後頸部良性腫瘤至義大醫療財團法人義大癌治療醫院就診，同年12月5日接受腫瘤切除手術，共計支出醫療費用新台幣（下同）108,340元。原告於112年12月14日依系爭保單約定向被告提出理賠申請，然被告卻僅核付54,000元，就原告自費購買並實際使用於手術中的「Amnlogen羊膜異體移植物（下稱羊膜粉）」部分拒予給付，惟原告係依照醫師專業指示及實際手術需求，為促進傷口癒合及避免後續併發症，方在手術過程中自費購買並使用羊膜粉，性質上屬醫療必需之費用。被告卻未就該醫療處置是否符合承保範圍盡周延查明義務，逕以不符系爭保單附約第11條約定為由拒絕理賠，顯有違保險法第54條第2項規定，並侵害原告之正當權益徒增經濟負擔，爰依保險法第34條規定及系爭保單保險契約約定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告54,340元，及自112年12月30日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等語。 三、被告則以：系爭保單附約第11條既明定「醫療行為」須以相 同專業醫師於同樣情形下，通常會診斷具有採用該醫療手段或藥物之必要性者為限，可見保險理賠範圍應符合一般醫療常規。原告固於切除手術中自費選用高價之羊膜粉以促進傷口癒合，然查現行醫學研究及被告諮詢之專業醫療顧問意見，並無確切證據證明羊膜粉對上開手術係必要支出，難謂符合系爭附約第11條理賠要件，原告主張並無理由等語抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 四、本院之判斷： 　　原告主張其於手術過程中自費使用羊膜粉具有醫療必要性， 應受保險理賠，被告則以原告應符合一般醫療常規並具必要性之處置，方屬理賠範圍而認羊膜粉並不符條件等詞置辯，是以本件之爭點為：原告使用羊膜粉是否符合醫療常規，並具有醫療之必要性？ 　㈠按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責 ，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。原告固主張其於手術中使用羊膜粉，旨在促進傷口癒合並預防後續併發症，認為屬現行醫療常規所常使用之材料云云，惟本院就原告使用羊膜粉是否符合醫療常規及必要性一事函詢高雄榮民總醫院，該院以113年11月30日出具之病歷書面鑑定書載明：「七、鑑定意見：1.根據所附病歷資料，病患蔡孟軒於112年12月5日在義大癌治療醫院接受門診手術，切除後頸部腫瘤。手術紀錄及門診治療紀錄中並無明確敘述使用羊膜粉，僅有兩張標示為Amniogen字樣的貼紙。關於羊膜粉的用法用量、使用時機及適應症、可能併發症等，無任何詳細記載或術前、術後門診說明。2.根據文獻，在整形外科領域中，羊膜異體移植物多用於糖尿病足慢性潰瘍、靜脈性潰瘍等慢性癒合不良的傷口，或燒燙傷之皮膚替代敷料。至於在後頸部良性腫瘤切除手術中使用羊膜粉」，並無符合醫療常規之充分依據」等語（見本院卷第181頁），是依相關病歷資料並結合臨床文獻，羊膜粉主要使用於糖尿病足或慢性潰瘍等較難癒合之傷口，至於後頸部良性腫瘤切除手術中使用羊膜粉，尚無確切臨床依據，且原手術病歷記載亦未詳細載明羊膜粉之使用時機、適應症與方法，顯見其非一般通行或必要之醫療手段。 　㈡再者，原告復未能舉證證明其使用羊膜粉係基於醫師專業指 示，並係基於醫療必要而不可或缺之手段，亦無法證實使用羊膜粉確能提升其傷口癒合之效果，並符合系爭保單附約所定「醫療行為」範疇。是以，本件自難認原告使用羊膜粉符合醫療常規，原告主張尚乏依據，非可憑採。 五、綜上所述，原告依保險法第34條規定及系爭保單附約約定， 請求被告應給付原告54,340元及延遲利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核 均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　14　　日 　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　官 張茹棻 以上正本係照原本作成。 民事訴訟法第436 條之24第2 項：對於本判決之上訴，非以違背 法令為理由，不得為之。如對本判決上訴，須於判決送達後20日 內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內 容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由 。（均須按他造當事人之人數附繕本）。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　　　　　　 書記官　廖美玲