損害賠償

臺灣高等法院高雄分院民事判決　 113年度醫上字第7號 上 訴 人 劉上吉 劉巧姿 劉惠雯 共 同 訴訟代理人 陳欣怡律師 被 上訴 人 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 法定代理人 王照元 被 上訴 人 莊萬龍 上二人共同 訴訟代理人 王伊忱律師 吳欣叡律師 高維宏律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國113年7月23日 臺灣高雄地方法院111年度醫字第15號第一審判決提起上訴，本 院於114年2月26日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：上訴人劉上吉與劉巧姿、劉惠雯分別為訴外人 劉陳秀鳳之配偶、子女。劉陳秀鳳前因感染C型肝炎，在被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）肝膽內科接受被上訴人莊萬龍醫師診治，於民國99年5月13日治療完畢，惟為避免劉陳秀鳳之病情轉變為肝癌，故安排3至6個月定期追蹤檢查。劉陳秀鳳嗣因腹痛，於同年4月27日、同年5月4日兩度前往莊萬龍門診就診（下稱系爭二次就診），莊萬龍疏未注意劉陳秀鳳為罹患肝細胞癌之高風險族群，其主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛與肝癌B期表現症狀相同，且依其同年4月27日抽血檢驗結果發炎指數CRP104.32μg/mL（參考值﹤5μg/mL）、肝功能指數GOT為69IU/L（正常值31IU/L）均有異常，應進一步安排腹部超音波、電腦斷層、核磁共振或血管攝影檢查（下稱系爭血管攝影等檢查）以確認病因，誤認其腹痛為腸胃問題，而錯失診斷出肝癌之時機。劉陳秀鳳於同年5月6日凌晨因突然失去意識而送急診，經電腦斷層檢查始發現其肝腫瘤已腫大11.53公分至破裂出血，雖於同年5月19日轉至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）治療，仍無法治癒，於110年11月27日死亡。莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診，顯有疏失，未及早發現劉陳秀鳳體內之腫瘤，致其因治癒困難而死亡，應依民法第184條第1項前段規定對其死亡結果負損害賠償責任。高醫為莊萬龍之僱用人，依民法第188條第1項規定，應與莊萬龍負連帶賠償之責。再者，劉陳秀鳳因至高醫就診而與高醫成立醫療契約，高醫就債務履行使用人莊萬龍之過失，亦應負債務不履行之損害賠償責任，爰依民法第184條第1項前段、第188條、第227條、第227之1條規定，擇一請求被上訴人賠償劉巧姿支出劉陳秀鳳109年5月6日至同年月19日（下稱系爭期間）醫療費用新台幣（下同）9萬3,651元及喪葬費30萬8,600元，暨賠償上訴人各55萬元之精神慰撫金，聲明：㈠被上訴人應連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：莊萬龍在劉陳秀鳳C型肝炎治療完畢後，考 量其所患肝硬化為肝癌之危險因子，故安排以抽血檢查、腹部超音波檢查定期追蹤。劉陳秀鳳系爭二次就診前之追蹤結果，其109年1月31日抽血及同年2月17日腹部超音波檢查（下合稱前次定期檢查）為正常。莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診時，已參考其前揭追蹤檢查結果，並依其當時身體狀況穩定（condition stable），及主訴腹痛、腹脹情形，初步臆斷為胃腸問題及肌肉疼痛，開立胃腸及消脹氣藥物緩解症狀，並於劉陳秀鳳同年5月4日回診時，建議至血液內科及胃腸內科治療，所為醫療行為符合醫療常規。又劉陳秀鳳同年4月27日抽血檢查結果CRP數值固為104.32μg/mL，惟劉陳秀鳳就診當時無明顯發燒感染跡象，血液中白血球數亦在參考值範圍內，復無意識狀態不清、生命徵象不穩定等有急迫性或立即需排除之重大疾病，客觀上無系爭血管攝影等檢查之適應症，自難以莊萬龍未安排系爭血管攝影等檢查，即認其有延誤病情之疏失。況劉陳秀鳳罹患之癌症為少見之快速生長肝臟腫瘤類型，莊萬龍縱於109年4月27日即發現並施予治療，對其後續所採治療方式及存活率仍無影響，故莊萬龍就劉陳秀鳳系爭二次就診之診療行為與其死亡結果間，亦無相當因果關係，是上訴人請求被上訴人負連帶賠償責任，要屬無據等語，資為抗辯。 三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服提起上訴，於本院聲 明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。被上訴人於本院聲明：上訴駁回。 四、協商整理兩造不爭執事項： 　㈠劉上吉為劉陳秀鳳之配偶；劉巧姿、劉惠雯則為劉陳秀鳳之 女。 　㈡劉陳秀鳳於96年12月20日因肝功能異常，至高醫肝膽內科就 診，並自97年2月27日起由莊萬龍為其診治，嗣於99年5月13日C型肝炎治療完畢，惟為避免部分肝炎患者日後有轉變為慢性肝炎、肝硬化，最後罹患肝癌之可能，故為劉陳秀鳳安排每3至6個月定期抽血及腹部超音波檢查追蹤，劉陳秀鳳均有配合檢查。 　㈢劉陳秀鳳109年1月3日抽血檢查結果，顯示肝功能指數GOT為3 3IU/L（正常值10-42IU/L）、GPT為26IU/L（參考值10-40 IU/L）、肝癌指標甲型胎兒蛋白3.46ng/ml（正常值<9），均為正常，其同年2月17日腹部超音波檢查結果亦未發現肝癌腫瘤（以上檢查，下合稱系爭定期檢查結果）。 　㈣劉陳秀鳳109年4月27日至高醫莊萬龍門診求診，主訴腹痛、 腹脹、腹瀉及右腰疼痛，莊萬龍依劉陳秀鳳之主訴，及其整體狀況穩定，併參酌系爭定期檢查結果，初步臆斷為腸胃問題及肌肉疼痛，先給予症狀治療（開立腸胃及消脹氣藥物緩解症狀），並安排抽血檢查及1週後（即同年5月4日）回診。 　㈤依劉陳秀鳳109年4月27日抽血報告GOT為69IU/L（正常值10-4 2IU/L）略微升高、GPT為27IU/L（參考值10-40IU/L）正常、CRP104.32μg/mL（參考值﹤5μg/mL），檢查結果顯示有貧血及發炎指數升高之情形。 　㈥劉陳秀鳳109年5月4日回診，仍主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛， 莊萬龍依劉陳秀鳳之主訴及109年4月27日抽血報告，診斷為腸胃問題或肌肉疼痛、貧血，並建議其至腸胃科及血液科回診追蹤。 　㈦劉陳秀鳳系爭二次就診，莊萬龍均未為其安排系爭血管攝影 等檢查。 　㈧劉陳秀鳳於109年5月6日凌晨在家突然失去意識，經送高醫急 診，以電腦斷層檢查發現肝腫瘤已11.53公分至破裂出血，經進行血管栓塞術止血，並送加護病房治療，後於109年5月19日轉院至高雄長庚，在該院治療1年多，仍於110年11月27日因肝癌末期死亡。 　㈨劉巧姿已為陳劉秀鳳支出系爭期間醫療費9萬3,651元、喪葬 費30萬8,600元。 五、本院之判斷 　㈠莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診之醫療處置未違反注意義務 。 　1.按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜 性，判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。 　2.兩造對劉陳秀鳳96年12月20日因肝功能異常，至高醫肝膽內 科就診，並自97年2月27日起由莊萬龍為其診視，嗣於99年5月13日C型肝炎治療完畢，後續並為劉陳秀鳳安排每3至6個月定期抽血及腹部超音波檢查，以追蹤肝炎病情有無轉變為肝癌腫瘤等情均不爭執，上訴人雖援引刊載於好心肝會刊之「肝硬化關鍵十問」一文提及：「已經有肝硬化者...通常建議每3個月追蹤檢查一次」等語（見原審醫卷二第254頁），主張莊萬龍應安排每3個月進行追蹤檢查云云，惟查： 　　⑴依被上訴人提出美國肝臟學會發布之醫學文獻AASLD 　　　Guidelines for the Treatment of Hepatocellular 　　　Carcinoma（美國肝臟學會針對肝癌治療之指引）記載： 「The AASLD recommends surveillance of adults with cirrbosis because it improves overall survival... 　　　The AASLD suggests surveillance using ultra-sound （US）,with or without alpha-fetoprotein（AFP）, 　　　every 6 months」（見原審醫卷一第67頁），可知美國肝 臟學會建議肝硬化成人每6個月作一次超音波檢查並配合抽血檢查血液甲型胎兒蛋白，可提高整體存活率，核與被上訴人提出歐洲肝病學會發布之醫學文獻EASL ClinicalPractice Guidelines：Management of hepatocellularcarcinoma（歐洲肝病學會臨床準則：肝癌之治療）亦記載：「Surveillance interval...a six-month interval represent a reasonable choice,since a shorter 　　　interval of three months did not translate into 　　　any clinical benefit and longer interval of 12 　　　months appears cost-effective,but with fewer early -stage HCC diagnoses and shorter survival」（見原審醫卷一第71頁），亦認3個月之檢查間隔並沒有顯示出任何臨床效益，而12個月的檢查間隔固然較節省成本，但可能較少診斷出早期肝癌，故以6個月之檢查間隔為合理選擇等語相符。 　　⑵衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見亦謂 ：「慢性病毒性肝炎及肝硬化病人，依常規，需定期追蹤施以超音波檢查及血液肝臟功能與腫瘤指標檢驗，依文獻及相關各國肝癌治療指引，建議6個月追蹤1次。本案依病歷資料，高醫針對病人之追蹤，符合上述常規檢查」等語（見原審醫卷二第59頁），亦同此認定，堪認被上訴人為劉陳秀鳳安排3至6個月定期以腹部超音波、抽血檢查追蹤其肝炎病情，應符合醫療常規。上訴人主張莊萬龍應為劉陳秀鳳安排每3個月進行追蹤檢查云云，要非可採。 　3.上訴人雖另主張劉陳秀鳳為罹患肝細胞癌之高風險族群，其 於系爭二次就診主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛與肝癌B期表現症狀相同，且依其同年4月27日抽血檢驗結果發炎指數CRP104.32μg/mL、肝功能指數GOT為69IU/L均有異常，莊萬龍卻錯認為腸胃問題，未安排系爭血管攝影等檢查以確認病因，有錯誤診斷及延誤治療之疏失云云。惟查： 　　⑴劉陳秀鳳系爭定期檢查結果正常乙情，為兩造所不爭執， 前開檢查結果於劉陳秀鳳系爭二次就診時，尚未逾3至6個月之合理追蹤間隔，自足作為莊萬龍診斷劉陳秀鳳主訴症狀是否與其肝炎病情有關之依據。是莊萬龍依系爭定期檢查結果，併考量劉陳秀鳳整體狀況穩定，故依其主訴腹痛、腹脹、腹瀉及右腰疼痛，臆斷為腸胃問題及肌肉疼痛，而未認症狀與其肝炎病情有關，難認其醫療處置有注意義務之違反。 　　⑵又劉陳秀鳳109年4月27日抽血結果固顯示發炎指數CRP104. 32μg/mL（參考值﹤5μg/mL）、GOT指數69IU/L（參考值10-40IU/L）均有異常，惟CRP是一種非特異性急性發炎性指標，由肝臟產生，通常在感染、發炎或發炎性疾病（如風濕性關節炎、紅斑性狼瘡）所造成，但此項檢驗，並無特異性可確認發炎或感染來源，因此需要依臨床表徵及其他數據檢驗，以考慮後續進一步的檢查，此據醫審會鑑定記載明確（見原審醫卷二第60頁）。參以劉陳秀鳳系爭二次就診雖有腹痛、腹脹、右腰疼痛等症狀，但無明顯發燒感染跡象，109年7月27日抽血結果血液中白血球10000/μL仍在參考值範圍內，且肝功能指數GOT為69IU/L略有升高，但GPT為27IU/L而屬正常，是莊萬龍依劉陳秀鳳臨床表徵而臆斷為腸胃問題或肌肉疼痛，仍難認其就具體個案之處置有違反注意義務，醫審會鑑定意見亦認定此醫療處置符合醫療常規（見原審醫卷二第60頁）。又肝硬化患者肝癌預防追蹤之常規檢查為腹部超音波檢查及抽血檢查，業經認定如前，並不包含系爭血管攝影檢查，醫審會鑑定意見亦謂：「病人是否需立即安排電腦斷層掃描或磁振造影檢查，通常會依當時病人症狀表現嚴重度及鑑別診斷是否有急迫性或立即需排除之重大疾病，才會考慮安排此檢查。本案依病歷記錄，病人就診時狀況，並未包括意識狀態不清、生命徵象不穩定等需立即安排檢查之必要性。因此，莊醫師進行之醫療處置，符合醫療常規及高醫之醫療水準」等語（見原審醫卷二第59頁），依此，上訴人主張莊萬龍疏未注意劉陳秀鳳109年4月27日抽血檢查結果顯示有發炎狀況，未進一步為劉陳秀鳳安排系爭血管攝影等檢查，有延誤診斷之疏失云云，亦非可採。 　㈡莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診之醫療處置，亦與劉陳秀鳳 之死亡結果間無相當因果關係。 　1.按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號裁判意旨參照）。經查，劉陳秀鳳於109年5月6日凌晨在家突然失去意識，送高醫急診，經電腦斷層檢查發現其肝腫瘤已腫大11.53公分至破裂出血，此為兩造所不爭執，又依醫審會鑑定意見謂：劉陳秀鳳於109年5月6日發現腫瘤大小為11.53公分，此腫瘤為單一大型腫瘤，臨床分期為巴塞隆納臨床肝癌分期B期。至肝細胞癌成長時間，依醫學文獻統合分析，腫瘤體積加倍時間約為4.6個月，但其分析中，各腫瘤成長速度不一，其中有35％屬於快速成長。且臨床上，確實各人腫瘤成長速度不一，因此腫瘤形成時間，無法僅依診斷時腫瘤大小，回推形成時間。陳劉秀鳳於109年5月6日接受斷層掃瞄檢查發現此大型肝癌腫瘤，若於109年4月27日回診時即安排腹部超音波檢查、電腦斷層掃描或磁振造影檢查，有可能提早發現。但此二時間間隔相距很短，並不影響此肝腫瘤之分期或治療方式之改變，因此對病人後續是否治癒與存活率並無影響等語（見原審醫卷二第59頁），是莊萬龍縱於劉陳秀鳳系爭二次就診施以系爭血管攝影等檢查，而發現其當時已罹患肝腫瘤，亦無法改變劉陳秀鳳所患肝腫瘤之分期與治療方式，其醫療處置自與劉陳秀鳳後續肝腫瘤之治療及死亡結果，無相當因果關係。 　2.上訴人雖援引刊載於好心肝會刊之「肚子痛...竟是肝癌破 裂」一文提及：「肝癌破裂若能及早發現處置可降低死亡率」（見本院卷第26頁），主張莊萬龍未積極施以系爭血管攝影檢查，使劉陳秀鳳肝腫瘤治療困難而提高其死亡率云云，惟上訴人所提出前開文獻，僅係針對一般性肝癌所為之論述，未考量臨床上各人腫瘤成長速度不一，遑論其中有35％屬於快速成長，暨劉陳秀鳳經電腦斷層檢查發現肝癌腫瘤時間109年5月6日，距其系爭二次就診之最早就診時間109年4月27日，相隔未逾兩週等具體情形，自難憑該文獻之記載，逕為有利上訴人之認定。 六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條、第2 27條、第227之1條規定，擇一請求被上訴人連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日 　　　　　　　　　　　　　　醫事法庭　 　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　邱泰錄 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　高瑞聰 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王　琁 以上正本證明與原本無異。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（ 均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師 提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳璧娟 附註： 民事訴訟法第466條之1： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。