全民健康保險

高雄高等行政法院判決 地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第69號 113年9月23日辯論終結 原 告 朱正方 被 告 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良 訴訟代理人 王麗桂 蘇素慧 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 111年5月2日衛部法字第1113160720號訴願決定，提起行政訴訟 ，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要： 　　緣原告於民國98年12月1日以國軍為投保單位，以第1類被保 險人身分參加全民健康保險，於99年9月1日退保轉出後，原告未以適法身分主動辦理加保，被告乃於99年9月2日以第6類被保險人身分，為原告銜接加保於戶籍所在地高雄市左營區公所。嗣國軍於110年7月21日申請辦理原告追溯自105年8月1日至109年3月25日以第4類被保險人身分加保於國軍，致原告於105年8月1日至109年3月25日期間有重複投保之情形，被告遂辦理原告追溯自105年8月1日起從高雄市左營區公所轉出，並核退原告重複投保溢繳之保險費新臺幣（下同）3萬2,207元。原告於110年8月31日函請被告研議修正全民健康保險法（下稱健保法）相關規定，並請求被告作成書面行政處分返還原告溢納之保險費，經被告以110年9月15日健保高字第1106115229號函（下稱原處分）復略以：被告已辦理原告追溯自105年8月1日起從高雄市左營區公所轉出，並核退105年8月至109年2月重複繳納之保險費3萬2,207元（下稱系爭保費），原告並無逾5年重複投保溢繳保險費之情事。原告不服，提起訴願，經衛生福利部以111年5月2日衛部法字第1113160720號訴願決定書（下稱系爭訴願決定）為訴願不受理。原告仍不服，遂提起本件訴訟。 二、原告主張：原告係法定領卹遺族，參加全民健康保險期間， 98年12月1日至00年0月0日間，先以國軍為投保單位，屬第4類被保險人，後因受雇工作，轉出屬第1類被保險人。自99年9月2日至109年3月25日，以高雄市左營區公所為投保單位，屬第6類被保險人。而109年6月至110年2月又因受雇工作，再屬第1類被保險人。迄110年7月21日國防部分別追溯105年8月1日至109年3月25日及自110年2月起，恢復原告為第4類被保險人迄今。足徵自99年9月2日起原告即非屬第4類被保險人，須負擔全額健保費，是原告自斯時起即重複繳納健保費自付額。惟被告於110年8月25日僅認定原告於105年8月1日至109年3月25日期間重複投保，無逾5年重複投保溢繳保險費之情事，僅核退原告重複投保溢繳健保費3萬2,207元。而被告核退溢繳健保費5年時效適用之健保法施行細則第58條第1項規定，僅屬法規命令，有違法律保留原則及法律優位原則，本件請求權時效應適用行政程序法第131條第1項時效10年規定。行政程序法於102年5月24日修正生效實施，應自102年5月24日起計算溢繳健保費，仍有102年5月24日至000年0月00日間之溢繳健保費，被告尚未核退之。是原告不服被告上開核退金額，爰請求被告作成准予核退原告自102年5月24日至105年7月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分等語。並聲明：㈠原處分及訴願決定均撤銷；㈡被告應作成准予核退原告自102年5月24日至105年7月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分。 三、被告則以：被告依原告各投保時期之投保分類，於法核計健 保費，為此被告於110年8月24日依國軍110年7月21日申報資料，已核退原告105年8月至000年0月間溢繳健保費共計3萬2,207元，並獲原告於110年9月8日受領在案，並無原告所稱尚有未退還重複投保溢繳健保費之情事。況且原告縱認保費繳款單有疑義，亦應依健保法第30條及施行細則第49條規定提出異議理由及申請審議，原告投保於高雄市左營區公所期間，均按時繳納保費，迄未有原告對保費繳款單之核定提出任何相關異議理由及申請審議。復查原告99年249月2日至105年7月31日並未重複投保，是其110年8月31日函請被告研議修正相關規定並追溯返還溢納之保險費，核其性質應屬行政程序法第168條規定之陳情範疇。又被告以原處分函復原告陳情，亦無有損害原告權利或利益之情事。再者，依健保法第15條第6項、健保法施行細則第29、41、58條規定，採行投保單位申報制，國軍既然於110年7月21日申請辦理追溯原告自105年8月1日至109年3月25日以第4類被保險人身分加保於國軍，被告僅得依上開申報資料為審核及核退保費基礎等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 四、本院之判斷： ㈠前提事實： 　　本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並 有保險對象投保歷史列印（臺北高等行政法院111年度訴字第680號卷【下稱北高行680號卷】第75頁）、衛生福利部中央健康保險署113年4月16日健保北字第1130107243號函暨檢送國軍為原告網路申報之投保及退保資料（本院卷第43至47頁）、核退通知單（北高行680號卷第77至78頁）、保費核退支票（訴願卷1第44頁）、原告兌領退費支票紀錄（北高行680號卷第79頁）、原告110年8月31日電子郵件函文（北高行680號卷第81至82頁）原處分（北高行680號卷第83至84頁）、訴願決定書（北高行680號卷第45至48頁）等附卷可稽，洵堪認定。㈡被告110年9月15日健保高字第1106115229號函為行政處分：⒈按所謂行政處分，依行政程序法第92條第1項及訴願法第3條第1項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。又「行政機關行使公權力，就特定具體之公法事件所為對外發生法律上效果之單方行政行為，皆屬行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。」業經司法院釋字第423號解釋闡述甚明。故行政機關作成之函文是否為行政處分，不應拘泥於該公文書所使用之文字，而應探求行政機關之真意，若行政機關對於人民請求作成行政處分之事項，雖未為具體准駁之表示，但如自其說明之內容，已足認其有准駁之表示，而對人民發生法律上效果者，即應認屬行政處分。 　⒉觀諸被告110年9月15日健保高字第1106115229號函略以：「 一、依本署110年9月8日收到臺端110年8月31日申請書辦理。……三、經查國軍於110年7月21日申辦臺端自105年8月1日至109年3月25日以第4類被保險人身分加保於國軍；因同時重複投保於高雄市左營區公所，本署乃依上述規定辦理臺端自105年8月1日起於該公所轉出，並核退健保費共計32,207元，尚無臺端陳訴有逾5年重複投保溢繳健保費之情事……。」等語（北高行680號卷第83至84頁）。原告110年8月31日信件提及申請返還10年重複繳納保費之請求（北高行680號卷第82頁），被告於上開函文業已敘明係就原告110年8月31日之申請書所為，且敘明原告未有逾5年重複投保溢繳健保費之情事，足認被告上開函文已對原告之申請為否准之表示，並對人民發生法律上效果，核其性質當屬行政處分。被告主張上開函文性質應屬陳情範疇，容有誤會。㈢按全民健康保險法第6條第1項之規定（即「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。」），足知原告如對原處分所為退費核定不服，本應循申請審議、訴願及提起撤銷訴訟予以救濟；惟原告未經申請審議程序，即逕行提起訴願，經訴願不受理，向本院提起本件行政訴訟，則原告所提起本件訴訟難謂合法，合先敘明。 　㈣原告請求被告作成准予核退原告自102年5月24日起至105年7 月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分，並無理由：⒈本件應適用之法令⑴健保法：A.第10條第1項第4款第1目、第6款第2目：「被保險人區分為下列六類：……四、第4類：（一）應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。……六、第6類：……（二）第1款至第5款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。」 　B.第15條第6項：「投保單位應於保險對象合於投保條件之日 起3日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起3日內，向保險人辦理退保。」 　C.第30條第2項：「前項保險費，應於被保險人投保當月繳納 全月保險費，退保當月免繳保險費。」⑵健保法施行細則：A.第29條：「保險對象有下列情形之一者，投保單位應於3日內填具保險對象投保申報表一份，送交保險人辦理投保手續：一、合於本法第8條或第9條規定者。二、轉換投保單位。三、改變投保身分。」 　B.第41條：「保險對象有第21條、第29條、第30條、第35條或 前條所定情形，應即通知投保單位。」 　C.第58條第1項：「保險對象重複投保者，應依第17條、第18 條及本法第11條規定計繳保險費。其重複繳納之保險費，投保單位或被保險人得於發生重複繳納保險費之日起5年內向保險人申請退還，逾期不予受理。」⒉按全民健康保險為強制性的社會保險，凡符合全民健康保險投保資格的保險對象，均有依法以適當身分主動申報投保及繳納保險費的義務。全民健康保險投保原則採主動申報，惟保險對象不為投保申報時，被告得依職權對未加保的保險對象，追溯自合於投保條件之日起，逕予補辦加保，以保障保險對象的權益。次按，保險對象合於投保資格者，應按其所屬身分類別加保及負擔保險費，即有工作時須由服務單位申報投保，無工作時如如符合眷屬投保資格者，應以眷屬身分依附有工作的被保險人投保，若無工作亦不符合以眷屬資格投保者，則應以第6類第2目被保險人身分投保（即於戶籍地之鄉、鎮、市、區公所投保）。再按，全民健康保險承保業務係採申報制，並課以投保單位對所屬保險對象有承保異動時，應主動通知保險人之責，此於健保法第15條第6項、第21條均有明定。⒊經查，原告於98年12月1日以第1類被保險人身分加保於國軍，於99年9月1日轉出後，並未以適法身分主動辦理加保，為維護其權益，被告乃逕予辦理其自於99年9月2日至109年3月25日中斷投保期間，以第6類第2目被保險人身分加保於戶籍所在地之高雄市左營區公所，及受理其自109年3月25日至110年2月1日以第1類被保險人身分加保於忻聯實業股份有限公司。嗣國軍於110年7月21日申報辦理追溯原告自105年8月1日至109年3月25日及自110年2月1日起以第4類被保險人身分加保於國軍；惟因原告於105年8月1日至109年3月25日期間有重複投保於高雄市左營區公所，被告遂辦理原告追溯自105年8月1日起從高雄市左營區公所轉出，並核退105年8月至109年2月重複投保溢繳之健保費3萬2,207元，揆諸前揭規定及說明，經核並無違誤。⒋原告雖主張被告尚應核退102年5月24日至105年7月31日之溢繳健保費2萬8,462元云云。惟查國軍於110年7月21日申報辦理追溯原告自105年8月1日至109年3月25日及自110年2月1日起以第4類被保險人身分加保於國軍乙情，有國軍為原告網路申報之投保及退保資料（本院卷第45、47頁）在卷可參，國軍既未申報自102年5月24日起至105年7月31日為原告辦理加保，則原告自102年5月24日至105年7月31日即無重複投保溢繳健保費之情事，則原告請求被告作成准予核退原告自102年5月24日起至105年7月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分，於法無據。 五、綜上所述，原告前揭主張，尚不足取；被告以原告無重複投 保溢繳健保費而否准所請，尚屬於法有據；訴願決定為不受理決定，理由雖有可議，惟結果並無不同，應予維持。原告請求撤銷訴願決定及原處分，並作成核退溢繳保費之行政處分，為無理由，應予駁回。 六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本 院斟酌後，核與判決結果不生影響，不另一一論述，併此敘明。 七、結論：原告之訴無理由。　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10 　　月　　18 　日 　　　　　　　　　 　法　官　蔡牧玨 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表 明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須 按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政 訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判 決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違 背法令之具體事實。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　駱映庭