全民健康保險

高雄高等行政法院裁定 地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第97號 原 告 沈明德 住○○市○○區○○街000巷00號 被 告 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良 訴訟代理人 吳榮昌律師 複 代理 人 陳傑明律師 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 111年12月28日衛部法字第1110021330號訴願決定，提起行政訴 訟，本院裁定如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 理 由 一、按「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回 ，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」、「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。…十、起訴不合程式或不備其他要件者。」、「簡易訴訟程序除本章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定。」行政訴訟法第5條第2項、第107條第1項第10款、第236條分別定有明文。是提起課予義務訴訟，除法律別有規定外，須以經過訴願為前提，未經過訴願程序，遽行提起行政訴訟，自非法之所許。準此，人民若提起課予義務訴訟未經訴願程序者，即不備起訴要件，且其情形不能補正，行政法院應依行政訴訟法第107條第1項第10款規定以裁定駁回。 二、再按全民健康保險法第6條第1項規定，本保險保險對象、投 保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。又全民健康保險藥物給付項目及支付標準第66條固規定，應事前審查及特殊審查項目，係由保險醫事服務機構於事前提出申請或報備，然在保險實體法律關係上，則應視為被保險人（即原告）已向保險人（即被告）依全民健康保險法提出保險給付請求之申請，該當被保險人曾依行政訴訟法第5條規定「依法申請」之要件，此觀之全民健康保險法第6條第1項規定，亦可佐證保險對象對於保險人關於保險給付之核定有所不服，認不法侵害其依健保法得申請保險給付之權利而有爭議者，得循申請審議之先行程序救濟，對於爭議審議結果仍有不服者，並得依法提起訴願或行政訴訟。至於該事前審查否准之處分書面上未列被保險人為相對人，只是影響被保險人或其家屬之保險對象是否未受書面行政處分送達，以致如何認定該行政處分對其發生外部效力而於何時起得提起爭訟之問題（臺北高等行政法院108年度訴字第1548號判決意旨參照）。又按最高行政法院100年度判字第439號判決理由曾提及：「……萬芳醫院於95年7月1日、臺大醫院於95年6月30日為醫治被上訴人而申請系爭放射療法，故應解為係代被上訴人為申請」等語，亦肯認醫事服務機構事前向保險人提出保險給付請求之申請，應解為係代被保險人為保險給付之申請。 三、本件原告於民國111年3月1日寄送電子郵件至被告民眾意見 信箱，詢問由訴外人高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）申請原告人工椎間盤送審未過之原因，並表示同房病人許世彥（下稱許員）第2次送審即通過，原告可否請高雄榮總再次送審。被告乃回覆原告，該申請案件經申復後，已送專業審查作業中。嗣原告於111年3月2日再經被告民眾意見信箱表示，就被告免費提供人工椎間盤關於「該節段無椎間盤高度降低」之要件有所疑慮，並請被告類比許員之處理情形，一體適用給付人工椎間盤之費用，被告旋於111年3月4日以「衛福部中央健保署民眾意見信箱回函（案件編號：Z00000000000）」（下稱系爭回函）函覆原告關於高雄榮總申請申覆案之核定結果，並於該函表示：「若對該核定有異議，仍請由高雄榮總於收到核定通知文件達到之次日起60日內向全民健康保險爭議審議會申請審議」等語。原告不服，於111年3月14日向衛生福利部（下稱衛福部）全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛服部審認系爭回函僅係觀念通知，乃以111年5月18日衛部爭字第1113400697號爭議審定書為申請審定不受理之決定，原告不服，提起訴願，再經衛福部以111年12月28日衛部法字第1110021330號訴願決定書決定訴願不受理。原告猶未甘服，遂提起本件行政訴訟。 四、經查，原告111年3月14日提出之爭議審議申請書核定文件欄 位固記載「衛福部中央健保署民眾意見信箱回函（案件編號：Z00000000000）」，然觀諸該申請書事實及理由欄位明確記載「……門診期間，本人請院方向貴署申請1顆免費人工椎間盤，惟2次送審均未通過，本人於3月1日透過貴署民意信箱陳情……由於本人對於回復內容仍有疑慮，即於當日再陳情之……承辦人於3月4日回復若有異議，得於收到核定通知之次日起60日內向全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，為此，本人於期限內提出本案申請。」等語（本院卷第97頁），足認原告係就被告否准高雄榮總申請原告人工椎間盤保險給付之決定(下稱原處分)不服，並據此申請爭議審議無訛。被告誤以系爭回函作為審議標的，而為申請審議不受理之決定，嗣原告提起訴願，訴願機關仍未就被告否准高雄榮總申請原告人工椎間盤保險給付之處分為審查，同誤以系爭回函作為訴願標的，實質上形同原處分未經過審議及訴願程序，揆諸前揭說明，本件屬不備起訴要件而不合法，且無從補正，應予駁回。原告之訴因屬程序上不合法而駁回，其實體上之主張，自無庸審究，附此敘明。 五、末查，原告並未直接自被告處收受原處分，而係藉由被告11 1年3月4日以民眾信箱方式寄送系爭回函始得知高雄榮總申復仍未獲保險給付之核定結果，原告旋於111年3月14日申請審議，且於收受審定書後依法提起訴願，則被告及訴願機關應重新就其不服原處分依法提起之審議及訴願程序另行依法審理，俾便保障原告之司法救濟權利，附此敘明。 六、結論：原告起訴不合法。　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日 　　　　　　　　　 法 官 謝琬萍 上為正本係照原本作成。 如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出 抗告狀（須按他造人數附繕本）。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官 林秀泙