請求退費

高雄高等行政法院判決 地方行政訴訟庭第一庭 113年度簡字第185號 113年12月19日辯論終結 原 告 張怡 被 告 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良 訴訟代理人 陳美純 詹雪娥 李金秀 上列當事人間請求退費事件，原告不服衛生福利部民國113年7月 3日衛部法字第1133160672號訴願決定，提起行政訴訟，本院判 決如下： 主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序事項：按「(第1項)訴狀送達後，原告不得將原訴變更 或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……(第3項)有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……2、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款分別定有明文。同法第236條規定：「簡易訴訟程序除本章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定。」。經查，本件原告起訴時之聲明原為：「訴願決定及原處分均撤銷」(本院卷第11頁)，嗣原告於訴訟進行中變更訴之聲明為：「一、原處分及訴願決定均撤銷。二、被告應依原告申請給付新臺幣3,704元自墊醫療費用。」(本院卷第253頁)，經核原告上開訴之變更，與原訴請求之基礎事實相同，揆諸前揭規定，應予准許。 貳、實體事項：　　 一、事實概要：原告因新冠病毒感染，於大陸地區上海市復旦大 學附屬中山醫院(下稱上海市中山醫院)計2次急診(民國112年5月30日及31日)；嗣原告於112年10月6日向被告申請核退其於大陸地區自墊之醫療費用人民幣2,243.61元，折合新臺幣(下同)9,917元。案經被告送請專業醫師審查，認為112年5月30日就醫為辨明病因，核給1次門診費用，扣除中成藥費後，給付546元，同年5月31日為同一疾病複診，非屬不可預期之緊急傷病，不符合全民健康保險法(下稱全民健保法)第55條第2款規定，不予給付，爰以112年11月2日全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書(受理號碼：0000000000)核定給付金額為546元，不給付金額為9,371元(下稱原處分)。原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以113年3月6日衛部爭字第1123405947號審定書(下稱爭議審定)審定駁回。原告仍不服，向衛生福利部提起訴願，經衛生福利部以113年7月3日衛部法字第1133160672號訴願決定駁回其訴願(下稱訴願決定)。原告猶未甘服，遂提起本件訴訟。 二、原告起訴主張： 　㈠原告於112年5月30日在上海家中發熱幾天身體不適，又因自 己裝有心臟支架，屬於有基礎病的高危險人群，原告前往上海中山醫院發熱門診就診，醫師當天先開立中成藥和抗生素治療，同時進行抽血化驗，但當天檢驗報告尚未出來，故未開立新冠肺炎特效藥。原告復於5月31日就診是因為吃藥後還是感到不適，因原告屬於高危險人群，且於當日確診為新冠肺炎，故5月30日及5月31日就醫目的並不相同。 　㈡對照兩岸就醫方法及處理流程具有高度的一致性，對發燒的 就診者採統一管理，原告根本沒有故意詐領健保資源之犯意。在台發燒疑似陽性者，本應自覺遵守政令到各家醫院指定特區就診，上海也一樣，難道知道自己是陽性就不治療或放棄？本件應以第一手原始病歷紀錄最為真實，以用藥紀錄這點直接證明兩天前後的病因和發展結果是截然不同的。若原告來台就醫，所耗費醫療資源更甚。被告否准原告申請，係因兩岸用語表達方式不同所致等語。 　㈢並聲明：1.訴願決定及原處分均撤銷。2.被告應依原告申請 給付3,704元自墊醫療費用。 三、被告答辯略以： ㈠依全民健康保險自墊醫療費用核退辦法(下稱核退辦法)第2條、第3條等規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又前揭核退辦法並賦予健保署對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。另核退辦法第6條第1項第2款規定，發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫院及診所急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。上述核實給付依前行政院衛生署(現衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋：「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款所稱核實給付，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依例外從嚴之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心(自107年1月1日改為醫院及診所)各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限」。 　㈡依全民健保法第63條規定，被告檢送原告之病歷文件送交專 業審查時，併同原告之陳述及與本案相關之初核及爭議審議相關資料，歷經被告、本部全民健康保險爭議審議會及法規會3次由胸腔內科醫藥專家審查結果均判斷核退112年5月30日1次門診費用，理由為原告自訴發熱3天，新冠肺炎確診於112年5月30日就醫，因屬不可預期之緊急傷病，給付門診1次，以辦明病因，該次就醫費用已核退在案；原告再於隔日5月31日因相同疾病複診接受檢查及開藥，惟病歷記載「今日無發熱。症狀較前好轉。新冠核酸陽性；體檢：神清、氣平、心律齊、雙肺呼吸音清，未及囉音」等語，因臨床症狀穩定，無就醫適應症，且所附就醫資料並無情況緊急之相關描述，故尚難佐證112年5月31日屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 　㈢基於國內外疫情趨緩，依據衛生福利部疾病管制署(下稱疾管 署)112年4月29日疾管檢驗字第1121300348號函，自112年5月1日起將嚴重特殊傳染性肺炎法定傳染病調整為第四類…。同期疾管署於112年4月25日新聞稿發布5月1日降階後調整措施重點，依所附「防疫降階應變持續-指揮中心解編規劃及相關事項(民眾版)」之民眾常見六大問題-2，陽性重症高風險因子(65歲以上或慢性病等)就醫評估後方可開立公費口服抗病毒藥物(即原告所稱特效藥)，其重症為喘或呼吸困難、持續胸痛或胸悶、意識不清等症狀。依原告5月31日複診病歷記載「今日無發熱。症狀較前好轉。新冠核酸陽性；體檢：神清、氣平、心律齊、雙肺呼吸音清，未及囉音」，雖新冠核酸陽性有高風險因子(慢性病)，但未具嚴重特殊傳染性肺炎之重症症狀，已如前述由醫療專家專業判斷，非屬不可預期之緊急傷病，該次急診費用(含該次處置藥品「奈瑪特韋片/利托那韋片」)即應不予核退。從而，核諸上開法條及學者見解，被告依據專業審查醫藥專家就原告所提供之上開病歷資料所為之審查，而認定不予支付上開自墊醫療費用即屬有據等語。 　㈣並聲明：原告之訴駁回。　 四、本院之判斷： ㈠本件應適用之法規：⒈全民健保法： 　⑴第55條第2款：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申 請核退自墊醫療費用：……二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」 　⑵第56條第2項：「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證 明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」 　⑶第63條第1項：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之 醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」 　⒉核退辦法： 　⑴第2條：「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法 第55條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」 　⑵第3條：「本法第55條第1款及第2款所定緊急傷病，其範圍如 下：一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。四、急性中毒或急性過敏反應者。五、突發性體溫不穩定者。六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。九、精神病病人有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。十、重大意外導致之急性傷害。十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。」 　⑶第6條第1項第2款規定：「保險人審查結果，認應核退醫療費 用時，應依下列規定及基準辦理：……二、發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫院及診所急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。」。㈡本件事實概要欄所述情節，有原處分、全民健康保險國外自墊醫療費用核退清單、原告於大陸地區上海市復旦大學附屬中山醫院就醫相關資料、爭議審定書、訴願決定書、全民健康保險自墊醫療費用核退申請書等件在卷可稽(爭議審議卷【可閱覽】第13至14頁、第16至36頁、訴願卷【可閱覽】第44至47頁、第61至66頁，本院卷第53至155頁)，堪認為真。㈢按全民健保法係提供全體國民在國內醫療之基本照護為原則，因限於財源及社會資源之分配，故如國人於境外發生不可預期情事而有當地就醫之必要時，為求有效調查及掌握當地醫療資訊與健保給付之公平性，俾免影響健保財務之收支平衡，故對於自墊醫療費之申請核退自應予以適當之規範（最高行政法院101年度判字第559號判決意旨參照），衛生福利部為執行全民健保法第55條之相關核退程序及標準等細節性、技術性之事項而訂定之核退辦法，在上述範圍內經核與健保法之立法意旨無違，亦符合授權明確性原則。 　㈣經查，原告先後於112年5月30日、同年月31日前往上海市中 山醫院急診，其中30日急診經醫師診斷為發熱，並為其施以新型冠狀病毒核酸檢測等檢驗處理，醫囑略為：做好個人防護和隔離，嚴格配戴口罩，注意休息，多飲溫水，如有症狀持續加重或新發症狀，及時就診等；又原告同年月31日急診複診結果略為：今日無發熱，症狀較前好轉，新冠核酸陽性，體檢：神清，氣平，心律齊，雙肺呼吸音清、未及囉音，此有上海市中山醫院病歷資料在卷可參(本院卷第63頁、第69頁、第85頁)。可知原告雖確診新冠肺炎，然經30日急診診療並服藥後，隔日症狀已較前好轉，且臨床徵象穩定，並無符合核退辦法第3條所列舉各項緊急傷病之要件；況原告31日係以同一疾病複診，亦非屬不可預期之緊急傷病，則被告僅同意核退5月30日門診費用扣除中成藥費後之546元，而否准原告其餘申請核退金額，於法並無違誤。 　㈤原告雖主張其裝有心臟支架，屬於有基礎病的高危險人群，5 月30日及5月31日就醫目的並不相同云云；然全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容予以適當之限制，舉世皆然。以我國全民健康保險之立法目的觀察，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內特約保險醫事服務機構施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退金額上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準不一，計費方式亦不盡相同，境外就醫之所有費用，若亳無限制予以核退，不僅會損害全民健康保險給付之公平性，對全民健康保險財務之收支平衡亦將產生壓力。又依全民健保法第55條立法理由可悉，為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第2款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。可知全民健保法申請核退自墊醫療費用之審核乃採例外從嚴之法理。雖疾管署訂頒之公費COVID-19治療用口服抗病毒藥物領用方案有針對諸如年齡大或等於65歲、癌症、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等高風險因子患者得以投放口服抗病毒藥物之相關指引(本院卷第260至261頁)，然該指引係針對於臺灣地區特約保險醫事服務機構就診之病患所制定之用藥指南，顯與本件原告係於臺灣地區外發生不可預期之緊急傷病，須在當地醫事服務機構立即就醫，嗣後依據全民健保法第55條第2款申請核退自墊醫療費用情形有所不同，兩者適用之法規要件亦有所差異，故原告前開主張，難認可採。 五、綜上所述，原告於112年5月31日急診並不符合全民健保法第 55條2款及核退辦法第3條所列緊急傷病要件，被告依法駁回此部分核退自墊醫療費用之申請，於法有據，爭議審定與訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷原處分及訴願決定，並依原告申請，作成給付原告3,704元自墊醫療費用之行政處分，為無理由，應予駁回。 六、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法及所提證據資料 ，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。 七、結論：原告之訴無理由。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日 法 官 謝琬萍 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由， 向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違 背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體 事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由 書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達 後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴未表 明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回 。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官 林秀泙