勞工保險爭議

高雄高等行政法院判決 地方行政訴訟庭第一庭 113年度簡字第209號 原 告 鄭進興 住○○市○○區○○路000巷00弄0○0 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國112 年12月28日勞動法爭字第1120020376號保險爭議審定及113年8月 7日勞動法訴一字第1130003369號訴願決定，提起行政訴訟，本 院判決如下： 主 文 一、原告之訴駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。　　 　 　事 實 及 理 由 一、程序事項：被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期 日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。 二、事實概要： （一）緣原告為臺南市計程車相關從業人員職業工會勞工保險被 保險人，於民國110年8月27日發生車禍事故(下稱系爭事故)，曾以「頸部與前胸挫傷、左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」為由，申請110年8月27日至110年9月24日期間職業傷害傷病給付，經被告以111年1月11日保職簡字第11002116085701號函（下稱被告111年1月11日函）核定所患「頸部與前胸挫傷」按職業傷害辦理，自110年8月30日起至110年9月24日止，發給26日職業傷病給付；至所患「左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」，核屬普通傷病。原告不服循序提起行政救濟，經臺灣臺南地方法院（下稱臺南地院）111年度簡字第85號行政訴訟判決及本院高等庭以112年度簡上字第19號裁定駁回原告訴訟確定。 （二）原告於110年12月1日（被告收文日期）以系爭事故致「左 足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」申請110年9月25日至110年12月3日期間職業傷病給付，經被告核定為普通傷病，本次申請期間僅門診治療，所請傷病給付不予給付，並以111年1月25日保職簡字第110021199736號函（下稱被告111年1月25日函）回復原告，原告未提起行政救濟而告確定。 （三）原告復以系爭事故致「左腳第四腳趾壞死、左腳第四指壞 疽並感染及蜂窩性組織炎、左足底外傷，第三蹠骨頭已癒合、糖尿病」等症，於110年8月28日及111年1月18日入住臺南市立安南醫院(以下稱安南醫院)一事，於111年1月27日及111年2月7日申請核退職災自墊醫療費用及職災醫療給付。案經被告審查，認原告所患非屬職業傷害，乃以111年5月23日保職醫字第11160093130號函（下稱被告111年5月23日函）核定原告所請不予給付，並追償上述住院由被告墊付之應部分負擔醫療費用計新臺幣（下同）4,011元。原告不服循序提起行政救濟，經本院高等庭以112年度簡上字第33號判決駁回原告訴訟確定。 （四）原告於112年5月31日（被告收文日期）以系爭事故致其「 左足底外傷1*0.5公分、足底雞眼」、「1.左腳第四指壞疽併感染經截趾2.左腳第四腳趾慢性傷口不癒合」（下稱系爭左足傷病），有於110年8月28日及111年1月18日入住安南醫院事實，而申請110年9月25日至112年5月25日期間之職業傷病給付。經被告以112年9月18日保職醫字第11260242430號函核定按普通傷病發給2,800元，另原告於111年1月18日入院應繳還被告墊付之部分負擔醫療費用4,011元，被告自原告得領取之傷病給付2,800元沖轉收回，並追償不足之差額1,211元（下稱原處分）。原告不服，於112年9月28日申請審議並提供健宏中醫聯合診所開立「頸肩挫傷」、「挫傷（肩膀左足底）」之診斷證明書，經勞動部以112年12月28日勞動法爭字第1120020376號爭議審定書駁回（下稱審定決定）後，提起訴願，亦經勞動部以113年8月7日勞動法訴一字第1130003369號訴願決定（下稱訴願決定）駁回，原告仍不服，提起本件訴訟。 三、原告主張： （一）110年8月27日發生系爭事故，左腳被釘子插到，安南醫院 沒有把釘子拔起，造成蜂窩性組織炎。110年8月28日及111年1月19日開刀是連續看診系爭事故造成的舊傷口，到現在都沒有中斷。110年9月6日醫生把原告的腳筋切斷，之後在111年1月9日開刀腳趾切斷截肢，原告腳傷很嚴重，跟糖尿病無關，是醫生的醫療疏失問題，致原告傷口拖這麼久。原處分核定按普通傷病，還要求原告返還墊付的1,211元（4,011-2,800＝1,211），有違背法令，未保障勞工權益。 （二）聲明： 1、訴願決定、審定決定及原處分均撤銷。2、被告應依原告112年5月31日申請，作成准予給付原告自110年9月25日起至112年5月25日止勞工保險職業傷病給付294,640元之行政處分。 四、被告未於言詞辯論期日到場，僅以書狀陳述略以： （一）被告111年1月11日函及被告111年1月25日函已核定原告所 患左足傷害及蜂窩性組織炎按普通傷病處理，因前開行政處分未經撤銷、廢止或其它事由而失其效力，基於同一原因事實繼續申請之傷病給付，應受被告111年1月11日函及被告111年1月25日函之拘束，被告據以作成原處分，應無不當。 （二）本案經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告相關就診病 歷併全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因系爭事故所致職傷，被告核付至110年9月24日計26日已足。至原告系爭左足傷病非屬職業傷害。原告主張並無具體醫學意見可推翻特約專科醫師醫理見解，無從為有利原告之認定。 （三）原告就其左足傷害成因於本案主張是系爭事故所致，於另 案（臺灣臺南地方法院112年度醫字第1號民事案件）稱係去地檢署做勞動服務被釘子刺到，而於安南醫院110年8月27日急診病歷主訴係前2天做環保被不明東西扎到。其左足傷害成因前後說法不一，難以逕予採證。原處分並無違誤。 （四）聲明：原告之訴駁回。　　 五、本件之爭點： （一）被告否准原告系爭左足傷病及「頸肩挫傷」、「挫傷（肩 膀左足底）」之職業傷害勞工保險給付，是否有據？ （二）原告得否就系爭左足傷病及「頸肩挫傷」、「挫傷（肩膀 左足底）」，請求被告給付自110年9月25日起至112年5月25日止之勞工保險職業傷病補助費？ 六、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告110年10月1日勞 工保險傷病給付申請書及給付收據暨檢附之安南醫院110年8月27日及110年9月29日診斷證明書（原處分卷第1頁至第4頁）、醫師審查意見（訴願卷第35頁）、被告111年1月11日函（原處分卷第5頁至第6頁）、勞動部111年4月29日勞動法爭字第1110003983號保險爭議審定書（原處分卷第7頁至第10頁）、勞動部111年10月20日勞動法訴一第0000000000號訴願決定書（原處分卷第11頁至第15頁）、臺南地院111年度簡字第85號行政訴訟判決（原處分卷第17頁至第24頁）、本院高等庭112年度簡上字第19號裁定（原處分卷第25頁至第27頁）；原告110年12月1日勞工保險傷病給付申請書及給付收據暨檢附之安南醫院110年12月1日診斷證明書（原處分卷第29頁至第30頁）、被告111年1月25日函（原處分卷31頁至第32頁）；原告111年1月27日勞工保險職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據暨所附之安南醫院收費證明、安南醫院111年1月12日、111年2月4日、110年8月27日、110年9月24日、110年11月3日、110年12月29日、110年12月15日、110年12月1日診斷證明書（原處分卷第223頁至第234頁）；111年1月26日勞工保險職業傷病住院申請書（原處分卷第235頁至第239頁）、部分負擔4011點文件（原處分卷第237頁）；安南醫院111年4月22日安院醫事字第1110002017號函檢附原告病歷影本（原處分卷第241頁至第347頁）；被告111年5月23日函（訴願卷第63頁至第64頁）、勞動部111年7月15日勞動法爭字第1110010509號爭議審定書（訴願卷第81頁至第85頁）、勞動部112年1月10日勞動法訴一字第1110014794號訴願決定（訴願卷第87頁至第94頁）、臺南地院112年度簡字第16號行政訴訟判決（訴願卷第95頁至第102頁）、本院高等庭112年度簡上字第33號判決（訴願卷第103頁至第107頁）；原告112年5月31日勞工職業災害保險傷病給付住院治療期間照護補助申請書及給付補助收據暨檢附之安南醫院110年12月29日、112年5月25日診斷證明書（原處分卷第33頁至第36頁）、原處分（原處分卷37頁至第38頁）、健宏中醫聯合診所110年12月8日、112年3月22日診斷證明書（原處分卷第39頁至第40頁）；安南醫院112年10月25日安院醫事字第1120006301號函檢附之原告病歷（原處分卷第41頁至第200頁）、被告特約專科醫師審查意見（原處分第201頁至第202頁）、被告113年12月10日保職傷字第11310138090號對申請審議案意見書（原處分卷第219頁至第221頁）；原告爭議事項審議申請書（爭議審定卷第19頁至第22頁）、勞動部醫師審查意見（爭議審定卷第11頁至第12頁）；審定決定書（原處分卷第203頁至第207頁、爭議審定卷第5頁至第9頁）、訴願決定書（原處分卷第209頁至第218頁）等附於原處分卷、爭議審定卷、訴願卷及本院卷可佐，自可信為真實。 七、本院之判斷： （一）應適用之法令： 1、勞工保險條例（1）第28條：保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會 為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、 投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助 產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單 位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影 片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、 投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助 產士等均不得拒絕。 　 （2）第33條：被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療， 不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自 不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病 補助費。　　　　　 　 （3）第34條：（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職 業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者 ，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業 病補償費。……（第2項） 前項因執行職務而致傷病之審 查準則，由中央主管機關定之。 　 （4）第35條：普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保 險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年 者，增加給付6個月。 　 2、勞工保險條例施行細則第6條第2項：保險人為審核保險給 付，得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。 　 3、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 　 （1）第1條：本準則依勞工保險條例 ( 以下簡稱本條例 ) 第34條第2項規定訂定之。 　 （2）第3條第1項：被保險人因執行職務而致傷害者，為職業 傷害。　　　　　　　　 （二）按保險事故是否為職業傷病所致，常涉及醫理專業領域， 非被告或監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚須徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及勞工保險條例施行細則第6條第2項等規定自明。再者，有關勞工保險給付之審核，涉及專業性、經驗性之判斷，且行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，行政法院就此類享有判斷餘地事件所為決定之司法審查，應採較低之審查密度，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重。 （三）被告111年1月11日函核定原告所患「頸部與前胸挫傷」按 職業傷害辦理，自110年8月30日起至110年9月24日止，發給26日職業傷病給付；至所患「左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」，核屬普通傷病。原告不服循序提起行政救濟，經臺灣臺南地方法院111年度簡字第85號行政訴訟判決及本院高等庭以112年度簡上字第19號裁定駁回原告訴訟確定，已陳述如前。故原告「頸部與前胸挫傷」係系爭事故所致職業傷害，而左側足部傷病或糖尿病與系爭事故無涉一事，已屬無疑。 （四）本件原告申請審議並提供健宏中醫聯合診所開立之診斷證 明書，被告遂將全案送請特約專科醫師審查，醫理見解略以：「1.台南市立安南醫院病歷：000年8月27日，車禍，頸雙側，右手，雙下肢麻，頭暈胸口不適，呼吸困難，無左足底傷口記載，左足有蜂窩性組織炎與膿瘍診斷（兩日前做環保時，被不明東西扎到足底）。 2.蜂窩性组織炎與膿瘍並不會在一日之內(車禍當日)發生：因需要時間來形成。3.所患『左足底外傷，1*0.5公分』、『左腳第四指壞疽併感染經截趾、左腳第四腳趾慢性傷口不癒合』非110年8月27日事故所致，『足底雞眼』為自身疾病。4.所患『頸肩挫傷』為110年8月27日職傷，前已領取至110年9月24日共26日，不宜再予給付。」（原處分卷第201頁至第202頁）。再經勞動部特約專科醫院醫師提供醫理見解略以：「依安南醫院110年8月27日急診病歷載，申請人工傷為雙側頸部、右手、雙下肢麻，頭暈胸口不適，並無左足底之外傷。另主訴前2天做環保時被不明東西扎足底，目前腫起來。依病史，其工傷造成頸及胸之挫傷，並無足底外傷，其足底蜂窩性組織炎係110年8月27日前2日外傷之併發症。申請人糖尿病及其左腳後來併發第四趾壞疽感染截肢，均非110年8月27日工傷所致，其110年8月28日住院，亦係原有足底蜂窩組織炎及膿瘍，110年8月27日工傷造成僅為頸胸挫傷，並無骨折、脫臼或肌腱斷裂，勞保局原核付110年8月30日至110年9月24日計26日職災已足夠。」（爭議審議卷第12頁），可認勞保局核付26日職災給付，特約專科醫師均認已足夠休養所患頸肩挫傷，另原告系爭左足傷病與系爭事故無關。 （五）原告系爭左足傷病與系爭事故無涉，核屬普通傷病一事， 陳述如前。原告續以系爭左足傷病申請職業傷害給付，經勞保局依專業醫師見解，並就原告就診病歷及歷來全卷資料詳予審查，認系爭左足傷病非系爭事故所致，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當聯結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何不中立之處，本院即應予以尊重。因系爭左足傷病與系爭事故無涉，惟原告於111年1月18日住院，111年1月19日接受左腳第四腳趾截趾手術（至掌趾關節），於000年0月00日出院一情，有安南醫院112年5月25日診斷證明書（原處分卷第36頁）可佐，被告據以核定7日普通傷病給付2,800元，自屬合法有據。而原告經被告追償墊付之應部分負擔醫療費用計4,011元一事，業經本院高等庭以112年度簡上字第33號判決駁回原告訴訟確定，是被告自原告得領取之傷病給付2,800元沖轉收回，通知原告歸墊不足之差額1,211元，核屬有據。審定決定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告主張違背法令云云，並非有理。 （六）被告111年1月11日函核定原告「頸部與前胸挫傷」按職業 傷害辦理，自110年8月30日起至110年9月24日止，發給26日職業傷病給付，本件再請求「頸肩挫傷」不宜再予給付，而本件原告系爭左足傷病與系爭事故無涉，均已陳述如前，是原告請求自110年9月25日起至112年5月25日止之勞工保險職業傷病給付，並無理由，應予駁回。 八、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定予以駁回、訴願決定 予以維持，均無不合。原告訴請撤銷為無理由，應予駁回。另所請被告應給付原告自110年9月25日起至112年5月25日止勞工保險職業傷病給付294,640元，亦無理由，併予駁回。 九、本件為判決基礎之事證已經明確，其餘攻擊防禦方法及所提 訴訟資料，經本院斟酌後均與判決結果不生影響，無一一論述之必要。 十、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條 、第98條第1項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　 114　　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　 　法　官　邱美英 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由， 向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違 背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體 事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由 書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達 後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴未表 明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回 。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 書記官　凃明鵑