勞工保險爭議

高雄高等行政法院判決　 地方行政訴訟庭第二庭 113年度簡字第28號 113年10月23日辯論終結 原 告 黃文彥 訴訟代理人 黃建雄律師（法律扶助律師） 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 訴訟代理人 陳冠丞 吳佩樺 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國112年12 月1日勞動法訴一字第1120010162號訴願決定，提起行政訴訟， 本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、爭訟概要： 　　原告為忝勳企業有限公司（下稱忝勳公司）之勞工保險被保險人，以其於民國109年5月27日工作時因維修油壓缸搬重物跌倒受傷，致「下背挫傷、薦骨線性骨折、下背痛」為由（下稱系爭傷勢），向被告申請並領取109年5月30日至110年5月6日斷續期間共130日職業傷害傷病給付；原告之後以同一事故致「下背挫傷、薦骨線性骨折、下背痛、腰椎滑脫」為由，續向被告申請110年5月7日至110年9月6日斷續期間共43日職業傷害傷病給付，經被告重新審查，以111年12月23日保職傷字第11160210510號函（下稱原處分A）核定原告所請職業傷害傷病給付(即109年5月27日至110年9月6日斷續期間之職業傷害傷病給付）改按普通傷病辦理，自住院不能工作之第4日即109年5月30日給付至000年0月0日出院止共4日計新臺幣（下同）1,930元，餘所請門診治療期間不予給付，另原告溢領傷病給付8萬5,887元及核退職災自墊醫療費用1萬2,086元，應予退還。原告不服，申請審議，經勞動部以112年4月21日勞動法爭字第1120002303號審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部於112年12月5日以勞動法訴一字第1120010373號訴願決定駁回。原告嗣以同一事故申請110年9月10日至111年5月27日斷續期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以112年1月7日保職簡字第111021F03384號函（下稱原處分B）核定原告所患仍按普通傷病辦理，續請期間並未住院治療，不符合勞工保險條例第33條規定，所請傷病給付不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於112年4月24日以勞動法爭字第1120004070號爭議審定書審定駁回，原告再提起訴願，經勞動部於112年12月1日以勞動法訴一字第1120010162號訴願決定駁回。原告不服，遂提起本件行政訴訟。 二、原告起訴主張及聲明： ㈠主張要旨： 　⒈原告於109年5月27日13時15分許，在忝勳公司之仁武工場以 雙手徒手搬運重量20公斤左右之「油壓缸頭（蓋子）」時，腰背突然受傷，兩腳隨即下蹲並跌坐在地上。原告雖於109年5月27日至寶建醫療社團法人寶建醫院（下稱寶建醫院）急診時陳稱：「在家自跌，現尾底痛及右大腿痛」，惟其所稱「在家自跌」係為避免忝勳公司因原告之職業傷害被勞動檢查。又忝勳公司人員郭玉雯於111年4月1日在接受勞保局人員訪談時表示，油壓缸重量極重需賴天車吊運，非人力所能搬運等語，與原告所稱係因搬運「油壓缸頭」之事實不符。 　⒉忝勳公司負責人鄭士旭於112年2月20日在接受勞保局人員訪 談時表示：原告於000年0月00日下午1時上班後告知其因109年5月26日受傷，並未提及109年5月27日有受傷等語。惟其於109年5月27日僅對鄭士旭表示因其在維修油壓缸頭(蓋子)時受傷，並未表示5月26日有受傷，原告於109年5月26日只是因在維修鏟車時，因鏟車階梯斷了一截，爬上鏟車時腰背需要極限彎腰，當天回家後感到腰背極為不適而已，故當天從未對任何人提到有腰背不適之情形，自不可能在109年5月27日對鄭士旭表示109年5月26日有受傷，反而未提到109年5月27日有受傷。又按忝勳公司於111年9月30日勞資爭議調解時承認原告為職業災害，願給付原告9月份薪資、特休未休薪資、職業災害補償共計8萬8,000元，有高雄市政府勞工局勞資爭議會議紀錄可稽。嗣原告與忝勳公司簽立和解書，忝勳公司願意因原告「工作中搬重物不慎受傷」，給付原告15萬2,000元，有和解書可稽，忝勳公司並向保險公司申請保險理賠。若原告不是職業災害，忝勳公司為何會願意與原告和解，並以此為由向保險公司申請保險理賠等語。㈡聲明： 　⒈訴願決定、爭議審定及原處分A、B均撤銷。 　⒉被告應依原告於109年7月10日起斷續申請，作成准予發給自1 09年5月30日起至110年5月6日止共130日之職業傷病給付85,887元及核退109年5月27日、109年6月3日至110年5月6日之門診職災自墊醫療費用12,086元之行政處分。 　⒊被告應依原告於110年10月7日起斷續申請，作成准予發給自1 10年5月7日起至110年9月6日止共43日之職業傷病給付29,047元，及自110年9月10日起至111年5月27日止共71日之職業傷病給付47,961元，與核退110年5月7日起至110年9月6日之門診職災自墊醫療費用3,570元之行政處分。 三、被告答辯及聲明： 　㈠答辯要旨： 　⒈按被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例 所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病是否為其所稱工作中事故，涉及醫理專業之判斷，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據，非僅憑原告之主張得逕為認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得派員實地訪查瞭解實情、洽調相關就診病歷或徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定甚明。 　⒉被告為釐清原告所患傷病是否係其所稱於109年5月27日維修 油壓缸搬重物跌倒事故所致，派員訪查原告及原告之投保單位忝勳公司，並經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告之就診病歷、相關訪查紀錄等資料，就其有利及不利事項詳予審查並提具專業醫理見解，咸認原告所患非其所稱109年5月27日維修油壓缸搬重物跌倒事故所致，且審查意見已敘明醫理專業判斷之認定理由，是被告經參酌前開醫理見解，核定原告所患按普通傷病辦理之A處分及B處分，洵屬有據等語。㈡聲明：原告之訴駁回。 四、本院之判斷： ㈠應適用之法令： 　⒈勞工保險條例 　 ⑴第33條：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療， 不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」 　　⑵第34條第1、2項：「(第1項)被保險人因執行職務而致傷害 或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。(第2項)前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」 　　⑶第35條：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保 險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」 　　⑷第36條：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險 人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」 　⒉勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 　　第3條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷 害。」 　㈡經查: 　⒈原告為忝勳公司之勞工保險被保險人，其於109年5月27日20時52分許，因「下背挫傷、薦骨線性骨折」前往寶建醫院急診治療，另經大東醫院診斷「下背痛」等情，有寶建醫院診斷證明書及病歷、大東醫院診斷證明書等在卷可查（見原處分卷第5至6、45至85頁）；又原告向被告申請並已領取109年5月30日至110年5月6日斷續期間共130日職業傷害傷病給付乙節，亦有原告傷病給付申請書及給付收據、被告核給職業傷害傷病給付函文在卷可查（見原處分卷第5至39頁），兩造對於上開事實也均不爭執，應可認定屬實。再者，經被告重新審查，以原處分A核定原告所請職業傷害傷病給付改按普通傷病辦理，另原告溢領傷病給付8萬5,887元及核退職災自墊醫療費用1萬2,086元，應予退還；被告另以原處分B核定原告自110年9月10日至111年5月27日期間應按普通傷病辦理，傷病給付不予給付等情，有原處分A、原處分B附卷可稽（見原處分卷第247至250、261至262頁)，亦可認定為真。 ⒉原告所受系爭傷勢無法認定係因原告「維修油壓缸搬重物跌倒受傷」所致： 　⑴證人張景閎於本院具結證稱：油壓缸頭之重量無法透過人力 獨立搬運，要透過天車，油壓缸蓋與油壓缸頭是可以分離的等語（見本院卷第193至194頁），核與證人劉璋具結證稱：單邊舉起油壓缸頭約30公斤，油壓缸蓋之重量約6至10公斤等語（見本院卷第198頁），大致相符，足認油壓缸頭之重量無法由人力獨立搬運，且油壓缸蓋與油壓缸頭係可分離之部件，重量不能同等看待。但查，原告於111年4月1日被告高雄市第二辦事處業務訪查時陳稱：其於109年5月27日13時15分許，在忝勳公司以雙手搬運重量「大約3、40公斤左右的油壓缸頭」時，腰背突然受傷，受傷當時我兩腳隨即下蹲並跌坐在地上等語，此有業務訪查紀錄在卷可查（見原處分卷第115頁）。惟原告於起訴時改稱其係以雙手搬運重量「20公斤左右之油壓缸頭（蓋子）」（見本院卷第17頁），又於113年8月7日本院言詞辯論時主張證人張景閎從其手中接過「油壓缸蓋」（見本院卷第194頁）；是原告所搬運之物品究竟為「油壓缸頭」或「油壓缸頭（蓋子）」，前後顯有不同，且重量更有「3、40公斤」或「20公斤」之差異，原告上開陳述前後不一，已難採信。況原告於109年5月27日前往寶建醫院急診時，入院主訴：今日下午在家自跌現尾底痛及右大腿痛，有急診護理評估單可查（見原處分卷第47頁)，更與其申請職業傷害傷病給付時之主張不同，故原告主張其係因「維修油壓缸搬重物跌倒受傷」等語，實難採信。 　⑵原告雖主張其於109年5月27日至寶建醫院急診時陳稱「在家 自跌」係為避免忝勳公司因其職業傷害被勞動檢查等語。然查，病患就診時為使醫生正確診斷病情，實無謊稱受傷原因之理；而原告如確實係於工作中受傷，即可請領勞工保險職業傷害傷病給付，原告謊稱受傷原因係在家自行跌倒，反而可能導致其無法申請勞保給付，衡情亦無必要。況醫療機構於111年5月1日勞工職業災害保險及保護法施行前，並無應為職業災害通報之規定（見本院卷第221至222頁），故原告縱誠實告知醫生受傷之原因，亦無致忝勳公司被勞動檢查之可能，原告自無因此謊稱受傷原因之必要。至忝勳公司負責人雖曾向證人劉璋說如果沒有參加勞健保，於發生工安事故時，不要對外說明，但此係個別勞工因自身因素不參加勞健保之故，並非就忝勳公司對其他員工之強制要求乙事，亦據證人劉璋證述明確（見本院卷第195至197頁），是忝勳公司未要求員工於工安事故時不得對外說明應可認定。是原告陳稱為避免忝勳公司因其職業傷害被勞動檢查方稱在家自跌等語，不僅有害其申請勞保給付，也無益於忝勳公司，原告此部分主張顯與常理不符，無法採納。 　⑶原告另主張忝勳公司於勞資爭議調解時承認原告為職業災害 並已簽立協議書等語。惟查，忝勳公司雖與原告於111年1月14日簽立協議書載明因原告於109年5月27日於工作過程中跌倒導致身體受傷事件達成協議等語（見本院卷第139頁），另於111年9月30日勞資爭議調解後簽訂和解書載明原告因工作中搬重物不慎受傷等語（見本院卷第19、67頁）。然忝勳公司勞保經辦人郭玉雯於111年4月1日被告高雄市第二辦事處業務訪查時陳稱：原告於109年5月27日來上班時，向公司稱他在前一天（5月26日）沿鏟車階梯爬上鏟車要從事保養工作時，疑似腰部扭傷，所以當天（000年0月00日下午）可能要請假，當時公司問他為何受傷當時未告知公司，他回答因為覺得並無大礙所以沒有告知，但回到家後才感到會痛；原告所說的「搬運重物」或「跌倒」，公司並沒有任何人目擊，無人知曉。況且油壓缸重量極重，需賴天車吊運，非以人力所能搬運，原告自述的事故當時，公司員工無人目擊，監視器螢幕畫面因事隔已久，已無法顯現，事故發生當時，原告並沒有立即通報公司主管等語，有業務訪查紀錄在卷可證（見原處分卷第89至90頁）。而忝勳公司負責人鄭士旭於112年2月20日仍向被告表示：原告於109年5月27日13時上班後，向其表示因109年5月26日受傷故需請假回家，並未提及當時有受傷，且當時有詢問與原告共同工作者4人（包含證人張景閎），均不知有原告所稱於109年5月26日受傷之情事等語，此有被告機關公務電話紀錄在卷可查（見原處分卷第277頁）。從而，依郭玉雯、鄭士旭上開陳述，係否認原告所受系爭傷勢係在忝勳公司工作所致，則上開原告與忝勳公司簽訂之協議書或和解書雖載有原告於109年5月27日因工作受傷等內容，但是否係雙方為達成和解或協議而相互退讓之結果，並非無疑，自難以上開原告與忝勳公司簽訂之協議書或和解書認定原告所受系爭傷勢係因工作所致乙事屬實。 　⑷寶建醫院113年7月19日函雖記載:「病人黃文彥診斷『下背挫 傷、薦骨線性骨折』有可能係因急性原因所造成，『腰椎滑脫』則無法判斷。病人之病症亦有可能係因從事『負重』工作所造成。」（見本院卷第179頁)，但無法證明原告系爭傷勢係因在忝勳公司內工作之原因所造成，是寶建醫院上開函文，尚無從引為有利原告認定之依據，附此說明。 　⒊綜上，原告所受系爭傷勢無法認定係因任職忝勳公司工作時所受職業傷害，故原告請求被告應依原告之申請，作成准予核付職業傷病給付及門診職災自墊醫療費用之行政處分，為無理由，應予駁回。且原處分A、B並無違法，爭議審定、訴願決定遞予維持，核無不合，原告附帶訴請撤銷，亦為無理由，應予駁回。 ㈢本件判決基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。 五、結論：原告之訴為無理由。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　20　　日 法　官 李明鴻 以上正本與原本無異。　　　　　　　　　　　　　 如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可 認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應 於提出上訴後20日內向本院補提理由（上訴狀及上訴理由書均須 按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴 ），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　21　　日 書記官 吳 天