勞工保險條例

高雄高等行政法院判決 地方行政訴訟庭第一庭 113年度簡字第99號 114年1月13日辯論終結 原 告 陳建男 訴訟代理人 王仁聰律師 田崧甫律師 阮紹銨律師 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 訴訟代理人 吳佩樺 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部民國112年8月 9日以勞動法訴一字第1120001908號訴願決定，提起行政訴訟， 本院判決如下： 主 文 原處分不利原告部分及爭議審定與訴願決定均撤銷。 被告對於原告110年9月10日之申請應作成再核付原告新臺幣 116,510元之處分。 訴訟費用由被告負擔。 事實及理由 一、事實概要：原告為訴外人肯度健康事業有限公司外送員，於 民國109年10月5日送餐時發生交通事故受有體傷，遂在110年9月10日以受有左側鎖骨骨折、左側第6、7肋骨骨折、左側肩胛骨骨折、四肢多處挫擦傷(下稱左側鎖骨骨折等傷害)及外傷性第4至7頸椎椎間盤突出之傷害(下稱頸椎傷害)，向被告聲請110年1月9日起至110年8月27日職業傷病給付及110年8月1日住院之職業災害醫療給付。被告111年1月14日保職醫字第11060361400核定給付110年3月17日起至110年3月30日左鎖骨骨折等傷害之職業傷病給付新臺幣（下同）7,774元及110年8月4日起至110年8月6日之頸椎傷害普通傷病給付1,200元，經原告申請審議後，111年5月20日勞動法爭字第1110005372號爭議審定撤銷原核定。被告依此爭議審定結果再查明後於111年7月18日以保職醫字第11160173610號核定110年3月17日起至110年4月20日左鎖骨骨折等傷害之職業傷病給付19,436元，及自110年8月4日起至110年8月6日之頸椎傷害普通傷病給付1,200元，否准原告職業傷病給付107,641元及職業災害醫療給付8,869元(下稱原處分)。原告不服提起爭議審定，經勞動部於112年1月10日以勞動法爭字第1110018757號駁回審議(下稱爭議審定決定)，原告提起訴願後經勞動部於112年8月9日以勞動法訴一字第1120001908號駁回訴願(下稱訴願決定)。 二、原告主張及聲明： 　㈠主張要旨：原告在送餐工作途中發生交通事故，受有左鎖骨 骨折等傷害，當日原告已有左手麻木情形，嗣經診斷亦受有外傷性頸椎傷害，與左鎖骨骨折等傷害為同一交通事故所致 　　，均屬職業傷害，原告因此需休養不能工作，以平均日投保 薪資百分之30計算向被告申請職業傷病給付，扣除原處分已核准部分，尚有差額107,641元。又原告因外傷性頸椎傷害於110年8月1日入住義大醫療財團法人義大醫院(下稱義大醫院)治療，申請職災醫療給付8,869元經否准，惟頸椎傷害既為職業傷害，且原告就醫之診斷證明書醫囑載明應休養，原告自不能工作，被告拒絕給付無理由等語。 　㈡聲明： 　1.原處分不利原告部分及爭議審定與訴願決定均撤銷。 　2.被告對於原告110年9月10日之申請應作成再核付原告116,51 0元之處分。 三、被告答辯及聲明： ㈠答辯要旨：原告主張申請日期為110年9月10日沒有意見，但交通事故所致之傷害為左鎖骨骨折等傷害，經調閱原告病歷送專科醫師審查表示，原告在110年8月1日住院時主訴頸部痠痛已數年，事故發生日於急診及後續6個月都沒有頸椎症狀，110年7月20日核磁共振檢查為第6、7節頸椎骨刺狹窄，且多節頸椎椎間盤突出為自身退化性病變，原告於義大醫院之病理組織檢查報告也記載是退化性纖維軟骨，故頸椎傷害應為普通疾患，非職業傷害，故原告請求職業傷病給付及職業災害醫療給付無理由。倘認屬職業傷害，則休養不能工作期間為110年1月9日至110年3月16日以及110年4月21日至110年8月27日，至於原告請求金額之計算無意見。 　㈡聲明：原告之訴駁回。　 四、事實概要欄之內容，有申請書、高雄市立聯合醫院(下稱聯 合醫院)診斷證明書及病歷、高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下稱高醫)、義大醫療財團法人義大醫院(下稱義大醫院)診斷證明書及病歷、原處分、爭議審定決定書、訴願決定書等件為證，復經兩造不爭執，堪信為真實。 五、本院之判斷 　㈠應適用之法令 　1.勞工保險條例 　⑴第19條第1項：被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險 事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。 　⑵第34條：被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作， 以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。 　⑶第36條：職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平 均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付一次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。 　⑷第39條：醫療給付分門診及住院診療。 　⑸第42條：被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約 醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿45日者。⑹第43條第1項：住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。 　2.勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 　⑴第3條第1項：被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害 。 　⑵第19條(111年3月9日修正前條次為第21條)：被保險人疾病之 促發或惡化與作業有相當因果關係者，視為職業病。㈡頸椎傷害為外(創)傷性，屬於職業傷害：1.原告於事故發生之110年1月起因有頸椎症狀就診，頸椎第4、5、6、7節同時診斷有椎間盤突出即頸椎傷害之病況：⑴原告前在109年10月5日因交通事故就醫，經診斷有左側鎖骨骨折等傷害，有健仁醫院109年10月5日診斷證明書(地訴卷第129頁)、聯合醫院111年7月13日診斷證明書(地訴卷第131頁)可參。嗣在110年1月5日、110年1月27日、110年5月19日始因左手持續腫脹麻痛就診，經神經傳導檢查與頸椎核磁共震造影診斷有頸椎第6、7節椎間盤突出合併神經根病變，有聯合醫院110年7月22日診斷證明書可參(地訴卷第133頁)，爾後經診斷有外傷性頸椎傷害，有聯合醫院110年12月17日診斷證明書可考(地訴卷第135頁)，又因頸椎傷害在110年3月4日、110年4月1日、110年7月15日至高醫就診，有該院診斷證明書可佐(地訴卷第139頁)，並因外傷性頸椎傷害於110年6月15日至義大醫院就診，110年8月1日至義大醫院住院手術治療，有義大醫院113年10月7日義大醫院字第00000000號函、110年8月6日診斷證明書可稽(簡字卷第113頁、地訴卷第147頁)。足見原告因交通事故發生受有左側鎖骨骨折等傷害，後於110年1月間起陸續因頸椎傷害並就醫。⑵從上開診斷證明書可見頸椎傷害部分，初始診斷證明書記載為頸椎第6、7節椎間盤突出合併神經根病變，之後診斷證明書方記載為外傷性頸椎傷害。惟此係因110年7月22日診斷證明書針對明顯有引發症狀部位開立證明，而核磁共震造影確實可見第4至7節均有椎間盤突出情況，故後續診斷證明書予以詳細列出所致乙情，有聯合醫院113年9月13日高市聯醫醫務字第11370947100號回函可資為證(簡卷第121頁)，堪認原告經核磁共震造影檢查時已可見有頸椎第4至7節椎間盤突出之病況，非先有頸椎第6、7節椎間盤突出，後才又發生頸椎第4、5節傷害。2.原告頸椎第4、5、6、7節疾患可認屬外(創)傷性：⑴聯合醫院診斷原告受有外傷性頸椎傷害，已如前揭診斷證明書所示。經函詢聯合醫院診斷過程依據，於113年9月13日以高市聯醫醫務字第11370947100號回函回覆略以：原告於事故發生當日在聯合醫院就醫時已有左手麻之症狀，因當時有左側鎖骨骨折等傷害，相關症狀重疊無法立刻釐清，左側鎖骨骨折等傷害所造成之疼痛、無力，理論上會在1至2個月後明顯進步，但原告後續回診中，其麻、無力等症狀仍無起色 　　，此時才能將病灶進一步釐清，於110年1月5日安排相關檢 查確定有椎間盤突出壓迫神經之情事，從核磁共振造影中看到Modic typeⅠ之表現，其原因為創傷或感染，因原告無感染情形，故推定為創傷引起；至於退化相關診斷為隨著年紀增長出現之現象，但沒有壓迫神經，非造成不適的原因；椎間盤突出之症狀可能單側也可能雙側，甚至隨著後續姿勢外立變化等，症狀出現單側左右互換也時有發生，症狀減輕或加重都是有可能的等語(簡字卷第121、122頁)。足徵原告於事故當日就醫已有頸椎傷害之相關症狀，嗣因未改善始為其他檢查，察覺有Modic typeⅠ表現，又無感染，方診斷為外傷性之頸椎傷害；至於症狀可能本有不同表現之可能。⑵原告於義大醫院手術治療，其病理組織檢查報告為原告手術時切除或切片之檢查報告，110年8月2日之病理組織報告臨床診斷，及同日之手術紀錄單術後診斷，均記載頸椎第4至7節疾患為外傷性，然病理組織檢查報告切片為退化性，先前之門診病歷診斷雖未記載創傷性損傷，但Objective欄位有記載創傷性，此係因門診病歷僅記載5個診斷，超過則記載於Objective，又病理切片僅取部分病灶，可能會造成診斷不同；病理組織檢查報告、手術紀錄單及門診病歷均為醫師臨床診斷之參考依據；另雖無發覺鄰近組織撕裂、水腫或出血等創傷性變化，但依臨床症狀判斷，研判係外力造成，爰記載於手術紀錄單等節，業據義大醫院113年5月7日義大醫院字第00000000號、113年10月7日義大醫院字第00000000號函覆在卷可憑(地訴卷第185頁、簡字卷第113頁)，亦有病理組織檢查報告、手術紀錄單及門診病歷等件為證(外放卷第225、230、244至257頁)。可徵先前門診已有創傷性損傷之診斷，病理組織切片非就全部組織檢視，故有非退化性之不同記載，尚不能以曾記載退化性遽認屬於退化性所致；醫師依臨床症狀與檢查結果等認頸椎傷害應屬外傷性。⑶被告提出之醫理見解固認屬於退化性非外傷性頸椎傷害乙情，佐以歷次病歷及病理組織檢查報告多有退化性記載，自非無據。惟退化為隨著年紀增長出現之現象，但沒有壓迫神經，非造成不適的原因，此見前開聯合醫院113年9月13日以高市聯醫醫務字第11370947100號回函甚明，縱原告同時有退化性問題，凡其因外傷加重原有疾患或引發症狀，依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第19條(111年3月9日修正前條次為第21條)，均得視為職業病。況且，聯合醫院、義大醫院為親自見聞、診斷並治療原告之醫療院所，對於診斷過程、病歷記載及病理組織檢查報告等均已為詳細說明如前，是聯合醫院、義大醫院認原告頸椎傷害屬於外(創)傷性之頸椎傷害，洵堪採認。3.綜上所述，足認原告頸椎傷害應屬其在109年10月5日送餐時發生交通事故之外力所致之外傷性頸椎傷害，可認屬職業傷害無疑。㈢原告請求被告再核付116,510元有理由：1.原告所受之外傷性頸椎傷害為職業傷害，已如前述，自得請求因此就醫之醫療給付及不能工作期間之職業傷病給付，先予敘明。 　2.原告因左側鎖骨骨折等傷害在109年10月5日至109年10月12 日住院手術治療，術後需休養8個月；又在110年8月1日入院接受頸椎神經減壓、切除頸椎間盤及人工頸椎椎間盤活動關節置換手術，於110年8月6日出院，分別有聯合醫院、義大醫院診斷證明書可佐(地訴卷第131、135、147頁)，復經被告就診斷證明書記載休養不能工作時間為不爭執(簡字卷第146頁)，堪認原告自事故發生時起至110年6月11日；及自110年8月1日起至術後出院3個月即110年11月5日期間，依前引診斷證明書之醫囑均應休養不能工作。 　3.函詢義大醫院原告所受之外傷性頸椎傷害不能工作期間，經 該院113年10月7日義大醫院字第00000000號、113年11月29日義大醫院字第00000000號獲覆略為：需視其工作內容及復健情形評估，手術前能否騎乘機車等病歷無相關記載等語(簡字卷第113、127頁)。然原告因外傷性頸椎傷害而有神經壓迫症狀，陸續頻繁就醫，於110年1月4日起至110年12月29日則因左側鎖骨骨折等傷害及頸部關節和韌帶扭挫傷至蔡昌學復健科診所就醫，醫囑不宜提重物，有該診所111年1月4日診斷證明書可參(地訴卷第141頁)，應可認原告自110年6月11日起至110年7月31日止，仍因左側鎖骨骨折等傷害及外傷性頸椎傷害不能工作需休養，是堪認原告自事故發生日起至110年11月5日期間應休養無法工作。則原告主張得請求110年1月9日起至110年8月27日職業傷病給付，非屬無憑。 　4.原處分已核付110年3月17日起至110年4月20日左鎖骨骨折等 傷害之職業傷病給付19,436元，未給付差額為107,641元（793.3元×70%×未給付日數共196日-普通傷病給付1200元=107641，元以下4捨5入）及未給付職業災害醫療給付8,869元等計算金額經被告不爭執(簡字卷第80、146頁)，故原告請求被告再核付116,510元，自有理由。 六、從而，原告因交通事故致有左側鎖骨骨折等傷害及外(創)傷 性第4至7頸椎椎間盤突出之傷害，均為職業傷害，原告請求職業傷病給付19,436元及職業災害醫療給付8,869元為有理由，原處分否准此部分之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦有未洽。故原告請求撤銷原處分不利部分及爭議審定與訴願決定，暨請求依其申請作成核付116,510元之行政處分，為有理由，應予准許。 七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資 料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。 八、結論：原告之訴有理由，第一審裁判費應由被告負擔。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　12　　日 法 官 楊詠惠 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認 為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於 提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須 按他造人數附繕本），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；如 未按期補提上訴理由書，則逕予裁定駁回上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　12　　日 書記官 黃怡禎