給付保險金

臺灣南投地方法院民事判決 113年度保險字第3號 原 告 田佳蓉 宇珮菁 宇靚瑄 共 同 訴訟代理人 蔡明宏律師 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啟賢 訴訟代理人 顏哲奕律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 　　理　由 一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。查原告起訴時之法定代理人為魯奐毅，嗣於民國113年3月6日法定代理人變更登記為李啓賢，並經原告田佳蓉聲明承受訴訟，有113年3月21日民事聲明承受訴訟狀、經濟部商工登記公示資料（見臺北地方法院113年度保險字第13號卷【下稱北院卷】第109至111頁）可考，核與民事訴訟法第175條第1項規定並無不合，應予准許。 二、原告主張： 　㈠訴外人宇詹加於108年12月12日以自己為被保險人向被告投保 「多多鑫利率變動型終身壽險」（保單編號：0000000000號，下稱系爭保險主約），附約內容並有「宏泰人壽祝扶100失能健康保險附約」（下稱系爭保險附約一）、「宏泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約」（下稱系爭保險附約二）等附約（下就主約、附約合稱系爭保險契約）。其後宇詹加因下咽部腫脹就診後，發現罹患下咽部惡性腫瘤，於109年9月4日接受氣切及腸造廔管手術（下稱系爭手術），無法經口進食，遂於110年9月4日向被告提出「疾病失能」之理賠申請，竟遭被告拒絕理賠。又勞動部勞工保險局(下稱勞保局)於發文日期為110年12月20日保職失字第110603559150號函文中(下稱系爭勞保局函文)，認宇詹加能程度符合勞工保險失能給付標準附表6-2項第4等級「喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者」，發給失能給付新臺幣(下同)1,129,758元，應認於110年12月20日系爭保險契約約定之保險事故已發生。 　㈡嗣宇詹加於110年11月9日死亡，上開保險契約之保險金為宇 詹加之遺產，又原告為宇詹加之繼承人，爰依系爭保險主約、系爭保險附約一第11條第1項、附表第5-1-3項，及系爭保險附約二第11條第1項、附表一第4-1-2項等約定，請求被告給付保險金等語，並聲明：⒈被告應給付原告7,221,775元暨起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。 三、被告則以： 　㈠本件保險事故並未發生；縱系爭保險事故有發生，因宇詹加 於108年12月12日投保前已罹病，係帶病投保，應認於112年11月8日向法院起訴時，已罹於保險法第65條及系爭附約之2年時效，故被告得拒絕給付保險金。 　㈡又宇詹加於投保系爭保險契約前，已患有下咽腫瘤之疾病， 故被告依系爭保險附約一第2條第4款、系爭保險附約二第2條第4款約定及保險法第127條規定，不負給付保險金之責任。復宇詹加於投保系爭保險契約時惡意違反保險法第64條第1項之告知義務，且於保險事故發生後未及時通知被告，又原告田佳蓉作為系爭保險契約之仲介，惡意推拖延至系爭保險契約投保後2年始向被告起訴請求給付保險金，妨礙被告依保險法第64條第2項解除契約之權，應屬權利濫用，被告得拒絕給付保險金等語資為抗辯，並聲明：如主文第1項所示。 四、兩造不爭執事項 　㈠宇詹加於108年12月7日至雲通耳鼻喉科診所就診，病歷摘要 表記載略以：初診日期：108.12.07；門診：108年12月7日至108年12月7日共1次；主要檢驗及結果：鼻咽內視鏡檢查①後方下咽部腫脹，建議轉診大型醫院；②聲帶發炎。既往就診紀錄：門診：聲音沙啞1年（主訴）；①聲帶之其他疾病；②鼻竇炎；③支氣管炎；④咽喉炎【②至④為急性】等語。 　㈡宇詹加於108年12月12日以其本人為要保人及被保險人，向被 告投保系爭保險契約，附約內容並有系爭保險附約一、二等附約。 　㈢宇詹加於108年12月25日至中國醫藥大學附設醫院門診，經診 斷為下咽良性腫瘤（見本院卷第53頁）。於109年1月1日至6日至中國醫藥大學附設醫院住院檢查後，出院病歷摘要記載略以：住院診斷欄：Hypopharyngeal tumor，supsectedmalignany(意即：喉下咽腫瘤，疑似惡性)；出院診斷欄記載經診斷為：Squamous cell carcinoma，hypopharynx，posterior pharyngeal wall（意即：下咽後壁部位患有鱗狀細胞癌，見本院卷第55頁） 　㈣宇詹加於109年9月4日至至中國醫藥大學附設醫院接受系爭手 術。 　㈤中國醫藥大學附設醫院110年12月8日診斷證明書（下稱系爭 診斷證明書）記載略以：「病患（即宇詹加）於109年9月4日接受氣切及腸造廔管手術，以後皆以流質食物灌食」等語（見北院卷第17頁）。 　㈥宇詹加於110年11月9日死亡，原告等3人均為其繼承人；原告 田佳蓉於110年12月16日曾請求被告給付保險金，惟經被告拒絕給付。 　㈦本件原告起訴時為112年11月8日。 　㈧如本件被告應給付保險金，則依系爭保險附約一第11條第1、 4項、附表1第5-1-3項；系爭保險附約二第11條第1、4項、附表1第4-1-2項等約定，其數額為7,221,775元。 五、兩造爭執事項： 　㈠本件系爭保險契約所約定之保險事故是否發生？亦即於系爭 手術後宇詹加是否喪失吞嚥功能，僅得以流質食物方式作為進食之唯一方式？ 　㈡本件保險事故若發生，則係於何時發生？是否為原告主張： 系爭勞保局函文之發文日即110年12月20日? 　㈢若系爭保險契約所約定之保險事故發生，則原告依系爭保險 主約、系爭保險契約附約一第11條第1、4項、附表1第5-1-3項；系爭保險附約二第11條第1、4項、附表1第4-1-2項等約定，請求被告給付7,221,775元及自起訴狀繕本送達之翌日起，按年息百分之10計算之利息，有無理由？亦即被告下列抗辯是否可採： 　⒈本件保險事故原告於108年12月12日投保前即已發生，縱原告 改主張保險事故於110年12月20日發生，原告遲至於112年11月8日始向法院起訴，均應認已罹於保險法第65條及系爭保險附約之2年時效，故被告得拒絕給付保險金。 　⒉宇詹加於投保系爭保險契約前，已患有下咽腫瘤之疾病，故 被告依系爭保險附約一第2條第4款、系爭保險附約二第2條第4款約定及保險法第127條規定，不負給付保險金之責任。 　⒊宇詹加於投保系爭保險契約時惡意違反保險法第64條第1項之 告知義務，且於保險事故發生後未及時通知被告，又原告田佳蓉作為系爭保險契約之仲介，惡意推拖延至系爭保險契約投保後2年始向被告起訴請求給付保險金，妨礙被告依保險法第64條第2項解除契約之權，應屬權利濫用，被告得拒絕給付保險金。 六、本院之判斷： 　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文；次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。又被保險人於本附約有效期間內經醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級失能程度之一者，本公司於每個「保險給付週月日」按被保險人失能確定日當時之保險金額給付「失能保險金」，又咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者，屬於附表所列之失能，系爭保險附約一第11條第1項、附表第5-1-3項定有明文；被保險人於本附約有效期間內經醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表一所列第1級至第6級失能程度之一者，本公司於每「保險給付週月日」按被保險人失能確定日當時之保險金額給付「失能安養扶助保險金」，保證給付次數為180次，又咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害，屬於附表一所列之失能，系爭保險附約二第11條第1項、附表一第4-1-2項亦有明文。準此，本件原告依上開契約約定請求被告給付保險金，然為被告所否認，是原告自應舉證證明系爭保險契約約定之保險事故已發生，亦即舉證證明宇詹加確有吞嚥能力喪失或存留顯著障害之情。 　㈡經查： 　⒈原告固提出系爭診斷證明書記載略以「病患（即宇詹加）於1 09年9月4日接受氣切及腸造廔管手術，以後皆以流質食物灌食」等語，主張宇詹加喪失吞嚥能力，僅能以流質食物進食云云。然本院就系爭手術是否將影響吞嚥能力乙情函詢中國醫藥大學附設醫院，該醫院於發文日期113年12月30日院醫事字第1130018785號函復略以：「經查病人宇○加（病歷號碼00000000號）因下咽惡性腫瘤影響到吞嚥功能，造成吞嚥困難以及容易反覆嗆咳，於109年9月4日接受氣切和腸造廔手術。施予腸造廔手術，使病人可以經由腸造廔管灌流質食物」、「氣切和腸造廔手術不會造成病人喪失吞嚥功能」等語（見本院卷第125頁），足徵宇詹加雖因罹患下咽惡性腫瘤而有吞嚥困難以及容易反覆嗆咳等症狀，惟尚未喪失吞嚥能力，系爭手術僅是使宇詹加得以透過腸造廔管灌流質食物，增加其攝取食物之方法，輔助其進食，並不會使其因此喪失吞嚥能力，故無從以系爭診斷證明書所載內容，逕認宇詹加有何吞嚥能力喪失或存留顯著障害之情，堪認原告並未舉證證明本件保險事故已發生，故原告請求被告給付保險金7,221,775元，並無可採。 　⒉至原告執系爭勞保局函文作為主張本件保險事故已發生之依 據，惟本院既審酌證據認定如前，自不影響上開結論。況系爭勞保局函文並未審酌上開中國醫藥大學附設醫院於113年12月30日函復內容，恐有偏差，抑或認定標準有異，均有可能，是系爭勞保局函文自無拘束本院認定之效力。退言之，縱本件保險事故發生，依系爭勞保局函文說明欄第一點所示，宇詹加是於110年10月1日(本局收文日期)申請本件失能給付(見本院卷第137頁)，顯見至早於110年10月1日前系爭保險事故已發生，並非如原告主張係以勞保局以系爭勞保局函文於110年12月20日發文核定失能給付日做為保險事故發生日，是於112年10月1日時效已屆至，然原告於112年11月8日方向法院起訴請求，被告又為時效抗辯，原告此節主張仍無所據。 七、綜上所述，原告係依系爭保險主約、系爭保險附約一第11條 第1項、附表第5-1-3項；系爭保險附約二第11條第1項、附表一第4-1-2項規定請求被告給付保險金7,221,775元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 審酌均與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　葛耀陽 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　　　　 書記官