給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第6號 上 訴 人 林惠如 訴訟代理人 鄭博晉律師 被 上訴人 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 王俊翔律師 複代理人 邱云莉律師 葉庭嘉律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月30日臺灣新北地方法院三重簡易庭112年度重保險簡字第5號第 一審判決提起上訴，經本院於114年2月26日言詞辯論終結，判決 如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。　 　　事實及理由 壹、程序方面： 　 按上訴人於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被上訴 人已為本案之言詞辯論者，應得其同意。訴之撤回應以書狀為之。但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之。以言詞所為訴之撤回，應記載於筆錄，如他造不在場，應將筆錄送達。訴之撤回，被上訴人於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起；其未於期日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日起，10日內未提出異議者，視為同意撤回，民事訴訟法第262條定有明文，此規定亦為第二審所準用，觀同法第463條規定自明。查，本件上訴人上訴聲明原為：「㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）348,500元，及其中204,000元自民國112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈢上訴人願供擔保請准宣告假執行等語，有上訴人之民事聲明上訴狀可佐（見本院卷第19頁）」等語，嗣於本院準備程序時，撤回前開供擔保宣告假執行之聲明，有本院113年10月1日準備程序筆錄足參（見本院卷第101頁），而被上訴人未於10日內提出異議，揆諸前述，視為同意撤回，是上訴人撤回供擔保之聲明，於法尚無不合，應予准許。 貳、實體方面：　 一、上訴人於原審起訴及上訴主張：上訴人於102年4月2日以自 己為被保險人，向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（98）-20年期（FH6）」（保單號碼:000000000-0號），保額為10萬元，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-20年期HJ2」（下稱系爭9號新溫馨附約）、「遠雄人健康久久手術醫療終身保險附約-20年期」、「遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約」（下稱系爭綜合住院附約）。嗣於同年7月1日以自己為被保險人，再向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（98）-20年期（FH6）」（保單號碼:000000000-0號），保額亦為10萬元，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-20年期HJ2」（下稱系爭2號新溫馨附約）、「遠雄人壽超級新人生傷害保險附約（XHG）」、「遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約」、「遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款」。而後上訴人於保險期間內，因罹患憂鬱症復發、重度伴有精神病特徵，而於111年11月4日至112年3月31日間住院治療共101日，惟上訴人向被上訴人申請理賠保險金時，被上訴人僅理賠給付77日（即111年11月4日至112年2月24日）之保險金共382,500元，就其餘24日住院（即112年3月1日至同年月31日）之保險金共204,000元則拒絕理賠。嗣上訴人復因罹患憂鬱症復發、重度伴有精神病特徵，而於112年4月6日至同年月28日間住院治療共17日，而上訴人向被上訴人申請理賠保險金共144,500元時，亦遭被上訴人所拒。然上訴人住院之病症係鬱症，重度伴有精神病特徵，其治療方式包括藥物、行為、心理、家族、復健、職各項長期治療性質，與一般單純疾病之短期治療情形不同，且依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，該項之文義所及不包含因同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院。最後，上訴人主、客觀上均無規避「最高理賠365日上限」、亦無「控制入出院時間，阻止『出院後14日內再次住院視為同一次住院』條件成就」，就110年3月5日出院後於同年月22日再住院，係因與醫護人員討論身心狀況後，為了嘗試離開醫院獨立生活、參與職業訓練，後卻陷於身心狀況失敗，至上訴人於111年10月18日出院後，於111年11月4日再住院，係為出院至秀傳醫院進行手術並嘗試離開醫院獨立生活等語，爰依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第22條第2項，以及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第10條第2項約定提起本件訴訟，於原審聲明：㈠被上訴人應給付上訴人348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准予宣告假執行等語（原審判決駁回上訴人之訴及假執行之聲請，上訴人不服提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 二、被上訴人則以：依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約 共同之第8條第1項、第9條第2項、第11條第2項約定，及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第16條之約定，因同一疾病出院後14日內再次住院視為一次住院，且同一次住院、每一次事故最高給付日數為365日。上訴人係自108年9月6日起在樂生療養院辦理日間住院，惟其住院未經醫師診斷評估為必須住院，難認有住院之必要。細繹上訴人歷次出院原因，非院方判定上訴人病情已達出院之程度而核予出院，而係上訴人因其個人因素主動要求出院，且出院期間各為16日、17日，實為上訴人人為控制，將同一次留院原因割裂為數次留院，即數次保險事故，以規避上開保約之附約條款約定，難認符合最大善意原則，而與誠信原則有違，且係以不正當行為阻其條件（即同一次住院之每一次事故最高給付日數為365日）成就，依民法第101條第1項之規定，視為條件已成就。而被上訴人業已理賠上訴人自108年9月6日起至110年3月5日期間住院給付365日、自110年3月22日起至111年10月18日期間住院給付369.5日，金額共計6,792,515元，本次上訴人自111年11月4日起住院，與其先前自110年3月22日起至111年10月18住院，係屬同一次事故之同一次住院，已達約定之最高理賠365日上限，被上訴人無再行給付保險金之義務。上訴人於110年3月5日、111年10月18日自樂生療養院出院，係分別以需出外整天上課、欲至醫院接受手術為，向院方要求出院，本與其病症治療與否毫無關連，且與上訴人主張之事實不符，足徵原審認定上訴人藉詞於上課或其他醫療需求，致使樂生療養院醫師同意其出院，再由其於超過14日後，再行至樂生療養院表示仍有精神症狀而欲住院之方法，以規避上開保單條款之同一疾病出院後14日内再次住院視為一次住院，及同一次住院、每一次事故最高給付日數為365日約定，核屬有據，應依民法第101條之規定，視為上開條款之條件已成就等語資為抗辯。聲明：駁回上訴。 三、兩造不爭執事項（見本院卷第119至122、135、136頁）： 　㈠上訴人於102年4月30日以自己為被保險人，向被上訴人投保 保單號碼為000000000-0之遠雄人壽人身保險，並附加系爭9號新溫馨附約、系爭綜合住院附約；嗣於102年7月1日，上訴人又以自己為被保險人，再行投保保單號碼為000000000-0之遠雄人壽新終身壽險，並附加系爭2號新溫馨附約。 　㈡上訴人於106年5月10日至聯合醫院經診斷為重鬱症，而於106 年5月10日至同年6月5日間於聯合醫院進行日間留院。又於108年9月6日開始至112年4月28日止，上訴人即開始於樂生療養院辦理日間留院，期間曾於110年3月5日至同年月22日以及111年10月18日至同年11月14日辦理短暫出院。被上訴人自108年9月6日至112年4月28日，共有3段住院期間，被上訴人長達近4年之日間留院，其入出院時間及住院期間分別為：⑴108年9月6日入院，110年3月5日出院，住院期間365天。⑵110年3月22日入院，111年10月18日出院，住院期間共369.5天。⑶111年11月4日入院，112年4月28日為上訴人請領本件保險金之末日。至於出院期間則分別為：⑴110年3月5日至同年月21日，共16日。⑵111年10月18日至同年11月3日，共17日。 　㈢上訴人於「108年9月6日至110年3月5日」、「110年3月22日 至111年10月18日」、「111年11月4日至112年4月28日」等3段日間留院期間，被上訴人業已依約理賠「108年9月6日至110年3月5日」（365日）、「110年3月22日至111年10月18日」（369.5日）之住院醫療保險金，目前總計6,792,515元在案。嗣後，上訴人又於111年11月4日至112年4月28日於樂生療養院日間留院，並以112年3月1日至同年月31日、112年4月6日至同年月28日之留院期間，向被上訴人請領保險金。 四、本院之認定： 　㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經 濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能（臺灣高等法院113年度保險上字第4號判決意旨參照)。 　㈡查，系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第 1項約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、第9條第2項約定「被保險人同一次住院之『住院醫療保險金』給付日數最高以365日為限」、第11條約定「被保險人同一次住院之『住院醫療補助保險金』給付日數最高以365日為限」，有系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約佐卷可考（見原審卷第27至31、47至51、137侄142頁）。另系爭綜合住院附約第11條關於住院醫療日額保險金的給付部分，約定「……但同一保單年度同一次住院最高日數以180日為限。」、系爭綜合住院附約第13條關於出院後療養保險金的給付部分，約定「……但同一保單年度同一次住院最高日數以60日為限。」、系爭綜合住院附約第16條地1項約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，有系爭綜合住院附約佐卷可考（見原審卷第33至39、143至147頁），可知上述約定就同一次住院設定了理賠計算天數之上限，且定義何為一次住院，考其目的如前揭說明，係為了確實估算風險，並依對價衡平原則，進而核定保險費率，如此方能發揮保險聚集眾多要保人之保險費，以應對不確定危險之功能。是就上述約定進行解釋，除了被保險人之外，尚應納入保險人及其他要保人之利益狀態，並注意誠信、公平原則之適用，以消弭道德危險，並維繫保險分散風險、保障其他被保險人經濟生活安定之功能。基此，上述約定關於「同一次住院」之解釋，倘允許被保險人以個人原因出院，後復以相同疾病再辦理住院，並主張前後住院之狀況非屬同一次住院，則無異於承認被保險人可憑自身意思決定住院次數，而不受理賠計算天數上限之規制，如此一來保險人將無法估算承保風險之大小，更甚者將引發道德風險、危及保險之存續，實不利於眾多被保險人。 　㈢次查，上訴人於110年3月5日係以「因報名上課，課整天無法 出席，故辦理出院」，復於110年3月22日開始住院後，於111年10月18日係以「最近家裡有一些事情及本身婦科有問題需就醫住院開刀」為由而辦理出院之情，有原審護理紀錄單可佐（見原審卷第191、229頁），顯見上訴人上開2次辦理出院係基於個人原因所為，並非係因已痊癒或顯著改善而由醫師評估建議恢復良好而辦理出院。再查，上訴人復於111年11月4日再度住院，此時距離111年10月18日出院僅經過17日，始難認定上訴人係非因同一疾病再次住院，自應認上訴人於111年11月4日之住院應與110年3月22日開始之住院，視為同一次住院。故被上訴人既已理賠上訴人110年3月22日起至111年10月18日止之住院醫療保險金，且理賠住院日數達369.5日，此為兩造所不爭執，則就上訴人111年11月4日以後之住院日數，依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第2項約定，以及系爭綜合住院附約第11條、第13條約定，被上訴人自無庸再行給付上訴人保險金。 　㈣上訴人固主張：依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約 共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，該項之文義所及不包含因同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院等語。然若肯認上訴人之上開主張，將導致如下結論，即自出院後只要超過14日再辦理住院，則不論前後住院是否因同一疾病所致，亦不論先前係基於何原因而出院，在前與在後之住院皆應視為非同一次住院，則保險契約約定之理賠計算天數上限應重新起算。而上開結論將誘發被保險人任憑個人原因辦理出院，等待14日後再辦理住院以長期領取保險金之動機，則保險契約中關於理賠計算天數上限之約定將形同不存在，如此一來勢必引發道德危機，對保險之存續造成龐大影響，最終對於其他被保險人產生不利益，嚴重牴觸保險制度之本質。故本院認為系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，雖將出院後14日內於同一醫院再次住院視為同一次住院，然不可反面解釋為出院後逾14日於同一醫院再次住院即視為非同一次住院，究竟是否屬同一次住院，除該約定所指之情形外，尚應視個案情形加以認定，是上訴人之上開主張並不可採。 五、綜上所述，上訴人基於個人原因於111年10月18日辦理出院 ，其於111年11月4日以後之住院，與自110年3月22日開始之住院應視為同一次住院，被上訴人既已理賠上訴人自110年3月22日起至111年10月18日止之住院醫療保險金，且理賠住院日數達369.5日，則依據系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第2項約定，以及系爭綜合住院附約第11條、第13條約定，被上訴人自無庸再行給付上訴人保險金。從而，上訴人依系爭9號新溫馨附約、系爭2號新溫馨附約共同之第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第22條第2項，及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第10條第2項約定，請求被上訴人給付上訴人348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用 之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1 第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　民事第五庭　審判長法　官 黃信樺 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 陳怡親 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 鄧雅心 以上正本係照原本作成。 本判決不得上訴 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　賴峻權