給付保險金

臺灣新北地方法院板橋簡易庭小額民事判決 113年度板保險小字第9號 原 告 王月香 訴訟代理人 傅議鋒 被 告 富邦產物保險股份有限公司 法定代理人 許金泉 訴訟代理人 趙霖 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年9月26日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。 理由要領 一、按「本保險契約用詞定義如下：一、法定傳染病：係指行政 院衛生福利部依傳染病防治法第3條規定所公告之傳染病名稱。…五、住院：係指被保險人經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」、「被保險人於本保險契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本保險契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」，為原告投保之富邦產物法定傳染病綜合保險（下稱系爭保險契約）保單條款第3條第1款、第5款、第15條第1項所明定。是依系爭保險契約法定傳染病住院日額保險金之理賠，係以被保險人「經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病」、「經醫師診斷必須入住醫院治療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」為要件，若任一要件欠缺，即無法定傳染病住院日額保險金請求權可言。 二、經查： 　㈠原告於民國111年5月26日至仁愛醫院就診，經依PCR檢驗後， 確認為嚴重特殊傳染性肺炎陽性，並自該日起居家隔離至同年6月2日等節，雖據原告提出嚴重特殊傳染性肺炎陽性指定隔離處所通知書、送達證明各1份為證，然依原告主張，原告於前開期間僅居家隔離，並未有正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已與系爭保險契約所定法定傳染病住院日額保險金之理賠要件不符，難認被告有依系爭保險契約給付法定傳染病住院日額保險金之義務。 　㈡原告雖執被告於111年5月4日於官網公告FAQ第31項，明確表 示居家照護等同實際住院，是原告居家照護7日依前開問答，應等同實際住院7日等詞。然觀諸該公告內容係謂「被保險人如經醫師診斷罹患法定傳染病，原應住院診療，惟因地方政府為進行輕重症分流照護，保留醫療量能而調整為『居家照護』，且居家照護期間仍需經地方政府成立之COVID-19個案關懷服務中心定期進行健康評估，必要時亦須由專責醫療團隊進行遠距醫療或後送就醫等事宜時，將視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起訖期間，認定為『實際住院日數』，並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險金。」，然原告就其於前開時間確診後，有何經醫師診斷之輕症或重症症狀，並認定有住院治療必要，而因輕重症分流照護方改為居家照護等事實，並未提出事證以實其說，已與前開公告內容未符；是倘原告斯時確診時僅係輕症，則依衛福部疾病管制署當時政策，既僅係將「住院隔離」改為「居家照護」，以作為隔離特殊染病病患之病毒，避免傳染疾病擴散之方式，自與被告前開公告所指「住院治療」改為「居家照護」之情形不符，亦與前開住院日額保險金給付之請領條件未合。 三、綜上，原告依系爭保險之法律關係，請求被告給付保險金新 臺幣35,000元，及自111年6月22日至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　11　　日 臺灣新北地方法院板橋簡易庭 　　　　　　　　　 法　官　白承育 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　11　　日 　　　　　　　　　 書記官　羅尹茜