給付保險金

臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決 113年度板保險簡字第13號 原 告 蔡永祥 被 告 南山人壽保險股份有限公司 法定代理人 尹崇堯 訴訟代理人 何思奕律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月14日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張：原告為被告承保保單號碼Z0000000000、Z000000 000、0000000000號「新終身醫療保險」附加「住院醫療保險附約」、「住院費用給付保險附約」、「新醫療給付團體健康保險—乙型」（下稱系爭保險契約）之被保險人。原告於民國112年4月28日至112年4月29日、112年5月26日至112年5月27日、112年6月30日至112年7月1日、112年7月28日至112年7月29日、112年8月26日至112年8月27日共5段期間（下稱本件住院期間），因「僵直性脊椎炎」痼疾，經醫師診斷有住院治療必要，支出住院醫療費共276,091元，經原告向被告依系爭保險契約請求保險給付，遭被告拒絕，爰依系爭保險契約訴請被告給付上開費用，並聲明：被告應給付原告276,091元。 二、被告則以：被告於本件住院期間，雖因僵直性脊椎炎至漢銘 基督教醫院住院自費接受生物藥劑辛普尼治療，惟經被告公司審核醫療常規與系爭保險契約條款，認原告申請理賠，與系爭保險契約約定之「住院」、「保險範圍」有所不符，且原告使用之藥劑可於門診接受注射，並無住院必要等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。 三、兩造不爭執事項： 　㈠原告為系爭保險契約之被保險人，被告為保險人。 　㈡原告於本件住院期間，因「僵直性脊椎炎」入院治療，經被 告核算後如有住院必要，應給付保險金276,091元。 四、本院之判斷： 　　原告主張依系爭保險契約，被告應給付原告保險金276,091 元等語，為被告所否認，並以前詞置辯，故本件應審酌者，厥為被告因「僵直性脊椎炎」，有無住院為上開治療之必要性？茲說明如下： 　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條本文定有明文。又依系爭保險契約中「南山住院費用給付保險附約」第13條約定，被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金；「南山住院醫療保險附約」第2條第5項約定，本附約所稱「住院」係指......經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。類似住院之定義，亦可見諸同屬系爭保險契約中之「南山人壽新終身醫療保險」第2條第8款、「南山人壽新醫療給付團體健康保險」第2條第9款。參以系爭保險契約中保險金給付、住院定義之約定，可見本件原告因其住院而主張被告應給付保險金，自應就其住院具有必要一事，負擔舉證之責，洵屬明確。 　㈡經查，本件原告雖提出財團法人金融消費評議中心、被告、 通話紀錄翻拍照片等件，然該等證據，至多僅能證明被告拒絕理賠之事實，無從證明原告於本件住院期間住院治療，有何必要。原告雖又提出臺北市立聯合醫院和平院區血液檢驗報告、診斷證明書、門診處方籤等證據，此雖可證明原告於113年7月26日有至該院採檢，並於113年9月27日住院治療、113年9月29日出院，及使用辛普尼治療之事實，惟此亦無從見得建議原告入院治療之醫師囑言，故該等證據與原告疾患應如何住院治療有何關係，實欠明確，況該等採檢報告、診斷證明書所載原告接受治療之時間，明顯係在本件住院期間約莫1年後所為，縱如原告所陳於採檢後有醫囑住院治療之事實，亦難以反推原告於本件住院期間如何有住院治療之必要。原告雖又提出實務判決，說明實務上有因僵直性脊椎炎住院治療，經法院判命保險公司給付住院所生保險給付之例，惟自該實務判決中，明顯可見該等案件中，請求保險公司之當事人已提出主治醫師認定有住院必要之證據。況且，原告之具體身體狀況如何，本難與其他案件之當事人相互比較，實難以類似實務見解之當事人有住院治療必要為由，即推認原告亦有住院之必要。職此，本件原告明顯未就住院必要性加以舉證說明，揆諸首揭說明，因原告未盡舉證之責，自應負擔舉證不足之不利益。 　㈢原告固多次主張，過去原告向被告請求住院保險給付，被告 均有所理賠，迄今已理賠逾10,000,000元等語，上開事實，被告並未爭執，固堪信實。然被告既已就原告本次保險給付欠缺住院必要性一事加以爭執，原告自仍應就其有住院必要之事實加以舉證，且被告就先前理賠金額，係基於服務客戶所為，業據被告陳明在卷，而兩造既為系爭保險契約之當事人，就理賠之問題，本應確實依約為之，故尚難以被告前有理賠之事實，即認被告亦應就本件住院期間加以理賠。準此，本件被告既係依兩造契約決定理賠與否，則其不予理賠之決定，實亦無違反誠信原則、保險契約最大善意原則之可言，併此敘明。 五、綜上所述，原告主張依系爭保險契約，請求被告給付276,09 1元，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院 斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　7 　　日 　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳彥吉 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，僅得以判決違背法令為由，於判決送達後20日內 ，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前 提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本 ）。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　 3 　　月　 10　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉怡君