履行保險契約

臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決 113年度板保險簡字第7號 原 告 柯媚芝 張原碩 郭佳芝 被 告 和泰產物保險股份有限公司 法定代理人 蔡伯龍 訴訟代理人 彭國隆 上列當事人間請求履行保險契約事件，經本院於民國113年12月1 2日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序部分： 　　原告張原碩、郭佳芝均經合法通知，皆未於言詞辯論期日到 場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。 貳、實體部分： 一、原告主張：原告柯媚芝、張原碩、郭佳芝分別於附表一所示 日期以附表一所示之人為要保人暨被保險人，向被告投保如附表一所示保單號碼之法定傳染病保障綜合保險契約（下稱系爭保險契約）及保險期間。依系爭保險契約第3條第1項第6款雖約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」，惟依系爭保險契約簽訂時之時空背景，我國新冠肺炎疫情日趨嚴峻，確診患者數量遽增，住院需求大幅提高，政府為維持醫療量能而對於確診患者採取彈性措施即居家隔離或於集中檢疫所隔離治療以取代住院；此外，保險業務員銷售系爭保險契約時，亦承諾理賠範圍包含居家隔離或於集中檢疫所隔離治療，應認系爭保險契約第3條第1項第6款所稱之「住院」包含居家隔離及於集中檢疫所隔離治療之情形；甚者，被告於官方網站公告申請理賠文件包含「於防疫旅館、集中檢疫所、居家照護接受治療者；提供醫師診斷證明（記載病名、病況、醫療處置）、醫師處方簽（用藥明細）、隔離治療通知單及解除隔離通知書」等文件，亦可知被告承諾理賠範圍包含居家隔離及於集中檢疫所隔離治療之情形。退步言之，依保險法第54條第2項、金融消費者保護法第7條第2項及消費者保護法第11條第2項，系爭保險契約有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，亦即「住院」之解釋應包含居家隔離及於集中檢疫所隔離治療之情形。而原告分別於附表二所示時間確診並隔離如附表所示期間，依系爭保險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」，被告應分別給付原告如附表二所示理賠金額，然均遭被告拒絕，爰依系爭保險契約之法律關係、保險法第34條第2項規定，提起本件訴訟，並分別聲明如附表二「聲明請求理賠金額」、「遲延利息」、「起息日」欄所示。 二、被告則以系爭保險契約就「住院」之定義已約定甚明，解釋 並無疑義，原告雖分別有於附表二所示期間因確診新冠肺炎而居家隔離，然其並未實際住院，與系爭保險契約第3條、第15條第1項約定不符。被告於官方網站公告之申請理賠文件僅係概括性敘述，並未承諾無住院事實之居家隔離亦可申請理賠住院日額保險金，故原告請求被告給付保險金應無理由等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。 三、得心證之理由： 　㈠原告柯媚芝、張原碩、郭佳芝分別於附表一所示日期以附表 一所示之人為要保人暨被保險人，向被告投保如附表一所示系爭保險契約及保險期間，保障內容包含法定傳染病住院醫療保險金每日3,000元，嗣原告分別於附表二所示期間確診並經隔離如附表所示期間等情，業據被告所不爭執（見本院卷第47至48頁），是就此部分事實，首堪認定。 　㈡然按，按「本契約名詞定義如下：…四、法定傳染病：指中央 衛生主管機關依傳染病防治法第三條規定所稱之傳染病。…六、住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。…」、「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」，為原告投保之系爭保險契約保單條款第3條第4款、第6款、第15條第1項所明定。是依系爭保險契約法定傳染病住院日額保險金之理賠，係以被保險人「經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病」、「經醫院醫師診斷必須入住醫院治療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」為要件，若任一要件欠缺，即無法定傳染病住院日額保險金請求權可言。 　㈢而查，依原告前開主張，原告於前開期間均僅係居家隔離， 並未有正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已與系爭保險契約所定法定傳染病住院日額保險金之理賠要件不符，已難認被告有依系爭保險契約給付法定傳染病住院日額保險金之義務。且按解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，民法第98條、保險法第54條第2項均有明文。然如契約之文字已表示當事人之真意，無需別事探求者，自不得捨契約文字而為曲解；僅於保險契約之文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。是依系爭保險契約前開文字，足見法定傳染病住院日額保險金之請求，於系爭保險契約第15條已明白規範以「實際住院」為限，而「住院」依系爭保險契約第3條第6款則已明確定義為「經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」，並無語意不明、契約文字有疑義之情形，即不得反捨契約文字而更為曲解，要無任意片面為有利被保險人即原告解釋之空間。原告既未因確診新冠肺炎而實際住院，依上開約定，被告拒絕給付保險金，尚非無據，原告請求被告給付如附表二所示保險金，自無理由，均應駁回。 　㈣至原告雖另主張應參酌系爭保險契約簽訂時之時空背景、被 告在其官方網站公告之申請理賠文件等，作為「住院」應包含居家隔離及於集中檢疫所隔離治療之解釋等語。然查，系爭保險契約第3條第6款已明確定義「住院」之解釋，而「居家隔離」與「住院治療」之醫療處置密度本有差異，病患確診新冠肺炎後，醫師本將依病患之症狀，本於其專業判斷病患是否有住院治療之必要性，故居家隔離與住院治療兩者自無從等量齊觀。再者，居家隔離之目的乃隔離特殊傳染病病患之病毒，避免傳染疾病之擴散，故居家隔離，因其保護之目的與因罹患法定傳染病之病患進而有住院進行進一步之治療情形有別，故居家隔離顯與住院定義不符。此外，被告於官方網站公告之申請理賠文件，亦僅係被告用以綜合判斷被保險人是否符合申請系爭保險契約中各項理賠（含補償保險金、隔離費用補償保險金等項目）之相關證明文件，並無承諾在居家隔離或其他非住院治療之情形，保證理賠住院日額保險金之意思及效果，亦無足以造成他人誤信、誤認之情形。故原告主張上情，亦不足採。 　㈤至原告柯媚芝另主張其女兒當初也向被告公司投保，被告公 司同樣情形依融通條款有理賠給其女兒，其是相同情形自應一併理賠給其等詞，而經被告抗辯以原告所指融通條款係因金管會當時有與保險業者協商後有出一份防疫險理賠準則，就本件情形是否理賠依各公司保單條款約定及規範，是否理賠由各公司自行決定，被告公司當時只針對高風險即65歲以上長者及12歲以下幼童若有服用抗病毒藥物，被告公司就融通理賠，原告所指其女兒應係符合該融通標準方理賠，其餘不符合者就沒有理賠，然此僅係被告公司內部規定等語。查原告柯媚芝就前開所主張被告公司之融通條款既未提出事證證明關於其所投保之系爭保險契約，於原告居家隔離之情形亦有適用，而得請求法定傳染病住院日額保險金之理賠，就此部分主張亦無從認為有理由。 四、從而，原告依系爭保險契約之法律關係、保險法第34條第2 項規定，請求被告應分別給付如附表二「聲明請求理賠金額」、「遲延利息」、「起息日」欄所示，均為無理由，皆應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與判決結果不生影響，爰不一一論述。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日 　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭 　　　　　　　　　　　　　法　官　白承育 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　20　　日 　　　　　　　　　　　　　書記官　羅尹茜 附表一： 編號 原告 投保日期 要保人 被保險人 保單號碼 保險期間 證據資料 1 柯媚芝 111年4月7日 柯媚芝 柯媚芝 3B-000-00000000-00000-COV 111年4月7日至112年4月7日 和泰產物綜合保險單、保險費收據、和泰產險法定傳染病保障綜合保險理賠申請書、板橋新生堂中醫診所診斷證明書及醫療費用收據、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知、和泰產險同意查詢暨授權聲明書、和泰產物保險股份有限公司112年6月29日（112）客服一字第02563號函各1份（見補字卷第231至243頁）。 2 張原碩 111年4月15日 郭佳芝 張原碩 00-000-00000000-00000-COV 111年4月15日至112年4月15日 和泰產物綜合保險單、數位新冠病毒健康證明、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知、和泰產物保險股份有限公司112年6月13日（112）客服一字第02383號函各1份（見補字卷第247至250頁）。 3 郭佳芝 111年4月15日 郭佳芝 郭佳芝 00-000-00000000-0000-COV 111年4月15日至112年4月15日 和泰產物綜合保險單（被保險人為張原碩）、新冠病毒健康證明、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知、和泰產物保險股份有限公司112年6月29日（112）客服一字第02548號函各1份（見補字卷第253至257頁）。 附表二（金額均為新臺幣）： 編號 原告 確診日期 隔離期間 聲明請求理賠金額 遲延利息 起息日 1 柯媚芝 111年7月25日 111年7月25日至同年8月1日 24,000元 10％ 111年8月17日 2 張原碩 111年9月16日 111年9月16日至同年月23日 24,000元 10％ 111年10月9日 3 郭佳芝 111年9月16日 111年9月16日至同年月23日 24,000元 10％ 111年10月9日