給付保險金

宣 示 判 決 筆 錄 113年度板保險簡字第8號 原 告 林文洋 被 告 新光人壽保險股份有限公司 法定代理人 魏寶生 訴訟代理人 林材勇律師 上列當事人間113年度板保險簡字第8號請求給付保險金事件於中 華民國114年1月7日辯論終結，於中華民國114年2月25日下午4時 30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下： 法 官 李崇豪 法院書記官 葉子榕 通 譯 陳士芳 朗讀案由到場當事人：均未到 法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下 ： 　　主　文 原告之訴及其假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由要領 一、原告主張： 　㈠原告即被保險人於民國（下同）75年2月15日投保被告即保險 人之「新光人壽吉利長壽終身壽險」保單號碼AY00000000及於77年9月7日投保被告之「新光防癌終身保險3家庭保險」保險單號碼G0000000在案。 　㈡原告於112年5月20日就上述二保單向被告提出淋巴瘤牙醫門 診手術計三次之保理賠申請書，被告以理賠案號Z0000000000000000通知原告，僅針對保單號碼AY00000000條款第14條(手術保險金)理賠851元，然對防癌終身保險保險單號碼G0000000不理賠。 　㈢針對新光人壽吉利長壽終身壽險保單AY00000000部分： 　　按新光人壽吉利長壽終身壽險保單AY00000000 保單條款第 十四條約定(手術保險金)，...發生之疾病，⋯本公司依照保險金額之百分率定額給付『手術保險金』。前開第一款至⋯或因下列各款⋯本公司不負給付保險金之責任:··四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。依本件申請理賠適用手術名稱表第90項(所有部位之惡性新生物手術均包括)，其給付百分率20%計算，此系爭保單之保險金額為56,730元*20%*3次=34,038元，然被告僅理賠851元，至今並未說明原因。 　㈣針對新光防癌終身保險3家庭保險保險單號碼G0000000部分： 　　經原告申訴之後，被告於113年5月24日，10:28來電，說明 本件理賠申請不符保單條款第十六條(癌症手術治療保險金)之「以治癌症為其直接目的而需手術治療者」約定，『僅理賠一次癌症手術治療保險金6萬元』。惟查： 　⒈新光防癌終身保險3家庭保險單，保單條款第十六條約定(癌 症手術治療保险金):被保險人在本保險單有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接目的而需手術治療者，本公司「每次」手術依下表給付「癌症手術治療保險金」(即保險金額50萬之12/100=6萬元)。 　⒉又本件保險契約款第16條約定「既未限於癌症切除手術」,亦 未約定必須有「直接治療癌症之效果」;僅約定「以治療癌為其直接目的而需手術治療者」，其「直接目的」並未經兩造於契約條款中為明文之定義，且於系爭保險契約中既未明定其範圍為何，即不應於理賠時片面為不利於被保險人之解釋，以規避其應承擔之保險契約責任，被告即保險人如欲將理賠退件通知書中其不理賠之原因癌症治療之併發症(副作用、後遺症)、及不屬手術範圍排除，應經特定具體之除外約款而排除之，然未見被告將上述不理賠之原因列入系爭新光防癌終身保險3家庭保險保險單約款之第28條除外責任、29條免責事由中排除之。 　⒊查原告於77年9月7日投保新光防癌終身保險3家庭保險單當時 ，全國尚未實施全民健保制度且其規定並未列入保單契約中，合先敘明。上述保單中所謂「手術」乙詞，系爭保險契約亦未加定義，姑且不論「化學治療是否屬手術,而應予賠付手術保險金」，故認定上應以醫院或醫師診斷為准。原告所檢具之台北慈濟醫院診斷證明書、牙醫門診手術及麻醉同意書，其診斷證明書之「病名」中記載『⋯慢性牙周炎、未明示之B細胞淋巴瘤』之複雜性「拔牙手術」;再參以被告新光人壽吉利長壽終身壽險保單號碼AY00000000保單條款第十四條約定(手術保顯金)···發生之疾病，⋯本公司不負給付保險金之責任:⋯四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限，顯見被告已將「拔牙手術」歸類於「手術」無疑，並據以理賠原告手術保險金851元在案，已如前述。被告主張「拔牙」非目前一般醫療認定之「手術」，只是一種牙科醫療處置，非屬「癌症治療手術」，實不可取。是原告請求給付保險金合計18萬元(計算式:60,000元x3次=180,000元)應屬有據。 　⒋原告曾罹患惡性淋巴癌三期並曾復復發，之後接受自體周邊 血液幹細胞移植手術，被告理賠在案。眾所周知，自體幹細胞移植風險大，且併發症多，原告為根治淋巴癌免除被告承擔之風險，而從事幹細胞移植治療手術，就該移植治療所生相關併發症，竟不得再受系争防癌保險之保障，顯失事理之平。職是原告即被保險人對本件争議之合理期待應受保障。 　㈤縱若本保險契約約定有疑義，保險契約之解釋依保險法第54 條第2項之規定為有利於被保險人之解釋。 　㈥綜上所述，被告應再給付保險金計213,187元〔計算式： 　　（56,730x20%x3次-851)+180,000=213,187元〕。 　㈦為此，爰依兩造間保險契約法律關係提起本訴，求為判決： 被告應給付原告213,187元，及自113年5月23日翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 　㈧對被告抗辯之陳述： 　⒈被告已於「理賠退件通知書」自認「其不理賠之原因：台端 本案因化放療後接受拔牙治療，屬接受化學治療後的副作用，即醫療行為之後遺症」，亦無直接治療癌症之效果，故非屬前揭防癌險癌症手處保險金之給付範圍，故本次申請尚難給付癌症險相關保險金，尚祈諒察。另「拔牙」非目前一般醫療認定之「手術」，只是一種牙科醫」療處置，非屬「癌症治療手術」併予敘明等語。 　⒉另財團法人金融消費評議中心評議書109年評字第519號揭示 ：『衡酌一般民眾之衛教程度與醫療知識，實難苛求具有能力區分「直接治療癌症為目的」「癌症引起之併發症、後遺症」與「治療癌症引起之併發症」及「手術」與「處置」之區別，如強以字面意義限縮解釋，可能有違民眾購買該保單之合理期待，堪認系爭保險契約條款解釋上已非無疑義存在。』 　⒊原告歷次申請理賠並未檢送上開附有病理組織檢查報告之癌 症診斷證明書、復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書之文件仍得理賠，足見上述文件非絕對必要文件，倘被告如認申請理賠文件尚不足自會通知原告補件或有必要時自動會向醫院申請調閱，況系爭「理賠退件通知書」亦無被告所稱上述之理由等語。 二、被告則辯以： 　㈠原告主張其治療方式符合系爭保險條款之約定，自應先就其 主張給付保險金之各項給付要件負主張及舉證責任證明之。(最高法院76年台上字第728號判例、93年台上字第2058號判決參照)。 　㈡按本件系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14 條第3項第4款約定「被保險人無論直接或間接因第十九條第一項第三、四、五、六款除外責任規定情形之一受傷害，或因下列各款所導致之任何傷害或疾病手術，本公司不負給付給付保險金之責任:四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。經查，原告就診之佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院診斷證明書係載明「病名:1.右下顎第二大臼齒、左下顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒、左上顎第二大臼齒慢性牙周炎。2.未明示部位之B細胞淋巴瘤。醫師囑言：病患因上述疾病於2024年4月9日門診，在局部麻醉下接受左上顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。於2024年4月23日門診，在局部麻醉下接受左下顎第一大臼齒，左下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，於2024年5月7日門診，在局部麻醉下接受右下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。···」於牙醫門診手術及麻醉同意書中記載疾病名稱「左上第二大臼齒齟齒」、「左下第一、第二大臼齒牙周病」、「右下第二大臼齒齟」。是以原告上開治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，顯然係符合「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14條第3項第4款約定一般牙齒治療手術之除外責任範圍。又原告雖亦主張保單條款第14條手術保險金「手術名稱表」第90項約定「所有部位之惡性新生物手術均包括」。惟查，原告所實施之治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置顯非「惡性新生物手術」之概念、且亦非腫瘤或癌症科醫師所實施，再依門診手術及麻醉同意書記載之建議手術原因亦載明「去除無法修補的蛀牙(齟齒)或阻生齒」、「移除感染源」，顯亦非以治療癌症(惡性新生物)為目的或原因，即被告並無給付保險金之責任。 　㈢再按本件系爭「新光人壽防癌終身保險」保單條款第16條第1 項約定『被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接需手術治療者，本公司每次手術依下表給付「癌症手術治療保險金」。』經查我國司法實務上多已認為癌症治療行為所產生之後遺症本身僅有間接關係，尚非屬保險給付項目（花蓮地方法院98年度保險字第9號、臺灣高等法院97年度保險上易字第12號判決参照)。 　㈣原告所實施之治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，實施原 因亦係「去除無法修補的蛀牙(齟齒)或阻生齒」、「移除感染源」等因素，依上開實務見解意旨，顯不符合「以治療症為其直接目的而需手術治療者」之「癌症手術治療保險金」之給付要件，且實施之醫師亦非腫瘤專科或癌症專科醫師，又系爭該次治療原告亦未依「新光人壽防癌終身保險」保單條款第16條第22項約定申領「癌症手術治療保險金」需檢具「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書、復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。」即原告顯然並未符合給付「癌症手術治療保險金」之實質及形式給付要件。 　㈤綜上所述，原告系爭牙齒治療處置係屬「新光人壽吉利長壽 終身壽險」條款之除外責任;依系爭「新光人壽防癌終身保險」亦不符合「以治療癌症為其直接目的而需手術治療者」之「癌症手術治療保險金」之給付要件，是以原告主張應給付保險金並無依據，被告要無再給付系爭保險金之責各等語。 三、法院之判斷： 　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文，復按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。復按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判決參照），是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用。 　㈡按系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14條第3 項第4款約定「被保險人無論直接或間接因第十九條第一項第三、四、五、六款除外責任規定情形之一受傷害，或因下列各款所導致之任何傷害或疾病手術，本公司不負給付給付保險金之責任:四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。經查，原告因右下顎第二大臼齒、左下顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒、左上顎第二大臼齒慢性牙周炎，而分別於113年4月9日門診，在局部麻醉下接受左上顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。於113年4月23日門診，在局部麻醉下接受左下顎第一大臼齒，左下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，於113年5月7日門診，在局部麻醉下接受右下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，有佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院診斷證明書、牙醫門診手術及麻醉同意書在卷可考。是以原告上開治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，核屬上開除外責任約定第14條第3項第4款之情形，且上開醫療處置顯非「惡性新生物手術」之概念、且亦非腫瘤或癌症科醫師所實施，是被告抗辯，誠屬有據。 　㈢再按系爭「新光防癌終身壽險」保險單條款第16條第1項約定 「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接需手術治療者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』；另於第8條第2款約定「癌的診斷確定」：被保險人在本公司所指定之醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言、同條第3款約定「手術治療」：係指被保險人依第2款約定，經癌的診斷確定，以「癌」為直接原因在本公司所指定之醫院手處治療者而言，有系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款、系爭「新光防癌終身壽險」保險單條款在卷可參。綜合上述約定，系爭保約之手術給付條件，係以「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」且「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」為前提。本件經函詢佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院原告分別於113年4月9日、113年4月23日、113年5月7日三次牙齒門診治療是否為直接治療癌症為目的?或係治療癌症之後遺症或併發症或其他與癌症無關之牙科因素為目的乙節，經該院回覆稱：「以上三次治療與癌症無直接相關性」等語，有該院113年11月25日慈新醫文字第1130002136號函及後附病情說明書、門診病歷記錄可參，是以上開三次牙齒門診治療無從認定係以治療癌症為其直接目的而需手術治療者，故原告此部分主張，難認與系爭保約要件相符。是原告先不能舉證證明己取得保險金理賠之要件事實，揆諸首開說明，原告之主張，即無足取。 　㈣從而，原告依兩造間保險契約法律關係訴請被告給付213,187 元，及自113年5月23日翌日起至清償日止，按年息10%之計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，亦失附麗，應併駁回。 四、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經 本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此敘明。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭 　　　　　　　　　　　書　記　官　葉子榕 　　　　　　　　　　　法　　　官 李崇豪 上列為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　書　記　官　葉子榕