給付保險金

臺灣屏東地方法院簡易民事判決 　　　　　　　　　　　　　　　 113年度屏保險簡字第2號 原 告 謝昀芸 被 告 和泰產物保險股份有限公司 法定代理人 顏思齊 訴訟代理人 簡偉旭 黃聖育 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言詞辯 論終結，判決如下： 　　主　文 一、被告應給付原告新臺幣（下同）18,200元，及自113年3月22 日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 二、原告其餘之訴駁回。 三、訴訟費用由被告負擔1/5，餘由原告負擔。 四、本判決原告勝訴部分得假執行，但被告以18,200元為原告供 擔保後，得免為假執行。 　　事實及理由 一、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下 列各款情形之一者，不在此限：．．三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。」此民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原應受判決事項之聲明為：被告應給付原告148,925元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息等語（見本院卷第7頁），嗣於訴訟進行中減縮為：被告應給付原告70,200元，及自起訴繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息等語（見本院卷第262頁），則依上開規定，即屬合法。 二、本件原告向被告投保和泰產物全新個人傷害保險、和泰產物 全新個人傷害醫療給付保險附加條款及傷害醫療保險金（實支實付型）限額10萬元之保險契約，保險期間自109年11月12日起至112年11月12日止乙節，為兩造所不爭執，應可信為實在；又原告於112年5月30日從家中樓梯摔下來受有下背和骨盆挫傷、左膝部挫傷之意外事故及原告於112年8月22日在屏東市青島路無障斜坡扭到腳，受有右腳踝挫傷併韌帶部分斷裂之意外事故，暨原告於112年9月5日至屏基醫療財團法人屏東基督教醫院（下稱屏基醫院）施打高濃度血小板PRP、玻尿酸（維骨適）治療分別支出18,200元、玻尿酸26,000元，另於112年11月9日在屏基醫院接受膝關節玻尿酸（維骨適）治療，支出26,000元等情，有卷存保單、診斷證明書、收據、保險契約（見本院卷第11-17、23、25、99-121頁）為兩造所不爭執，應可信在。 三、按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當 事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險，蓋保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種危險所產生之損失，分擔消化於共同團體，故任何保險皆以共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故而遭受損失之人所組成，基於保險是一共同團體之概念，對於保險契約所生權利糾葛，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將至侵害整個危險共同團體之成員，有違保險制度之本旨。本件依上開「和泰產物全新個人傷害醫療給付保險附加條款」第1條第1項第1款固約定：「傷害醫療保險金(實支實付型)：被保險人經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。」等語，惟所謂「實際醫療費用」，依上開說明，應以確有醫療必要性始可，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。依本院卷存屏基醫院回函（見本院卷第171、172頁函，以下稱甲函，本院卷第285頁，以下稱乙函），甲函謂「112年9月5日與112年11月9日兩度門診進行維骨適玻尿酸注射，是為112年1月20日事故之後續治療」等語，而乙函謂「112年9月5日注射位置右踝；112年11月9日注射位置左膝。2次注射維骨適玻尿酸應與112年8月22日的傷無關（11月9日應屬新傷所致）」等語，足見112年9月5日與112年11月9日兩度門診進行維骨適玻尿酸注射，無從認定與治療112年5月30日、112年8月22日意外事故所受傷害間，有必要關聯性。另依甲函謂「112年9月5日PRP注射部分為右踝，依經驗法則，應屬112年8月22日挫傷所致。」、「PRP雖無法100%確定療效，但臨床諸多報告仍有助於韌帶再生之效果，血小板有生長因子，一注射受傷韌帶，即有韌帶再生及抗發炎效果，有諸多國外文獻報導」等語，而被告對此亦不再予爭執（見本院卷第341頁），故本院認為112年9月5日PRP注射部分，確實醫療必要性。 四、綜上所述，原告依上開保險契約，請求被告給付原告18,200 元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年3月22日起（起訴狀繕本於113年3月21日送達被告，有卷存第41頁送達證書可稽）至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，逾此部分，即無理由，應予駁回。 五、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡 易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，並依同法第436條第2項準用第392條第2項規定，依職權宣告被告於預供擔保後，得免為假執行。 六、訴訟費用負擔：民事訴訟法第79條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　屏東簡易庭　法　官 曾吉雄 正本係照原本作成。 如對判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書 狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭美雀