損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決 111年度醫字第16號 原 告 馬淑儀 馬淑德 馬淑敏 居新北市○○區○○○路0段00巷00弄0號0樓之0 上三人共同 訴訟代理人 陳國樟律師 複 代理人 蔡孟蕙律師 被 告 臺中榮民總醫院 法定代理人 傅雲慶 被 告 張瑋軒 潘建州 上三人共同 訴訟代理人 李慶松律師 複 代理人 李軒律師 上列當事人間損害賠償事件，本院於114年1月7日言詞辯論終結 ，判決如下： 　　主　　 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 甲、程序部分 壹、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他 依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；又法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。次按第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第168條、第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。經查，原告林采屏（下稱林采屏）於本件訴訟進行中之民國111年12月11日死亡，其繼承人為原告馬克倫、馬淑儀、馬淑德、馬淑敏（以下分別稱為馬克倫、馬淑儀、馬淑德、馬淑敏）於111年12月30日具狀承受訴訟，前開書狀並由本院於112年1月16日送達被告，有卷附民事聲明承受訴訟狀、繼承系統表、戶籍謄本（除戶與現戶部分）可稽（見本院卷㈠第343至354頁、第361至第372頁）；又馬克倫於訴訟進行中之112年5月29日死亡，繼承人為馬淑儀、馬淑德、馬淑敏（以下合稱原告）於112年7月28日具狀承受訴訟，前開書狀並由本院於112年8月3日送達被告，亦有卷附民事聲明承受訴訟暨訴之聲明變更狀、繼承系統表、戶籍謄本（除戶與現戶部分）、送達回證可按（見本院卷㈡第55至67頁）；此外，查本件原告起訴時，被告臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）之法定代理人為陳適安，嗣於言詞辯論後之114年1月16日變更為傅雲慶，茲據臺中榮總之新任法定代理人傅雲慶於114年1月23日具狀聲明承受訴訟，亦有民事聲明承受訴訟狀及行政院令在卷可按，均核無不合，合先敘明。 貳、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加。但被告同意 、請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，均不在此限；又被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加不變更訴訟標的；補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1款至第3款、第2項、第256條分別定有明文。次查，本件林采屏、馬克倫及原告起訴時原聲明請求：「被告應連帶給付林采屏新臺幣（下同）3,949,998元，馬克倫、原告各1,000,000元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。」；嗣迭經變更，最後於112年7月28日具狀，及於113年10月29日言詞辯論期日以言詞變更前開聲明為：「被告應連帶給付原告各1,808,777元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息（其中繼承自林采屏請求金額部分減縮為1,426,331元，而繼承自馬克倫請求金額部分則為1,000,000元）。」，本院審酌原告上開所為聲明之變更，均基於相同之基礎事實，且屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，並因林采屏、馬克倫於訴訟進行中死亡，繼承人於承受訴訟後所為補充或更正事實上或法律上之陳述；又被告之訴訟代理人於前開言詞辯論期日到場，就原告上述變更並無異議，而為本案之言詞辯論，視為同意原告上開變更等情，亦經記明筆錄在卷（見本院卷㈡第195頁至第197頁），依首揭法條規定，亦無不合，自應准許。 乙、實體部分 壹、原告起訴主張： 一、林采屏於109年4月10日因胸椎(T11)骨折，至臺中榮總急診，並於同年4月13日在臺中榮總接受被告即主治醫師潘建州（下稱潘建州）進行脊椎骨泥灌漿成形術、脊椎內固定融合手術，置入右頸中央靜脈導管(CVP)，惟病患家屬並未簽署過任何中央靜脈導管置入術同意書。同年4月15日上午9時30分林采屏仍精神良好，有當日護理紀錄記載可佐，嗣於同日上午9點35分，專科護理師即被告張瑋軒（下稱張瑋軒）進入病房並告知林采屏及其家屬欲移除中央靜脈導管，彼時馬淑敏即告知張瑋軒，林采屏身著背架坐於無扶手之坐椅上已維持近1小時餘，當日早晨測量之血壓值為180，尚未服用高血壓藥物，並詢問是否宜先服用高血壓藥物抑或改為臥姿方式為佳，然張瑋軒執意林采屏維持坐姿即可，並立即移除氧氣鼻導管，進而將中央靜脈導管輸液停止並斷開管路。詎林采屏隨即有噁心、嘔吐及暈眩之反應，臉色、嘴唇發白、全身癱軟。過程中馬淑敏請求張瑋軒趕緊讓林采屏脫除背架、倒臥至床，張瑋軒卻回答再等一下，約經過3分鐘後，因情況不見好轉始按下緊急鈴，醫護人員方陸續趕至病房進行急救處置，然主治醫師潘建州並未立刻啟動院內病患急救SOP與積極醫療措施；直至林采屏雙眼上吊昏厥、血氧已降至79％，始安排腦部電腦斷層、胸部X光、心電圖等檢查，並於同日上午10時半左右送回病房。潘建州醫師於同日中午前來巡房，表示林采屏不適用「中風黃金3小時」，而林采屏於同日下午2時許開始出現間歇性抽搐，同日下午另一住院醫師林育聰前來查房表示可能是air阻塞，下午5時許，神經內科醫師周啟庠進房檢視林采屏瞳孔反應與測試四肢神經反射動作，未做任何說明，下午6時許，住院醫師林育聰另表示可能是脂肪栓塞或癲癇，已經用藥處置，惟林采屏間歇性抽搐仍持續。 二、109年4月16日下午約4時35分，林采屏因呼吸衰竭插管並轉 入加護病房，經家屬強力要求，始於同日下午5時許，由總醫師張翔宇於SICU加護病房會議室開啟電腦斷層檢驗影像，解說可能是脂肪栓塞或出血性栓塞造成腦部中風，為非典型栓塞，故不適用黃金3小時急救。嗣林采屏於同年4月30日經歷皮氣管切開術手術，又因不明原因感染肺結核，於同年5月6日轉至負壓隔離病房隔離，同年5月28日轉回骨科病房後，意識仍無法回復，需仰賴呼吸器維持血氧，仰賴鼻胃管進食，同年6月12日經被告臺中榮總轉介至長安醫院復健科接受復健治療，後於111年12月11日死亡。 三、張瑋軒未考量林采屏尚未服用高血壓藥物及身著背架已維持 坐姿達1小時，於移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離時，妄顧病人狀況，不讓其改採平躺姿勢，才會造成其發生突發性腦中風之情形，且於林采屏意識昏厥時，未為及時的處理，僅消極等待達3、4分鐘之久才按緊急鈴呼喚醫護人員到場，此等待時間造成林采屏急救延誤；另潘建州未盡指揮監督責任，在張瑋軒為林采屏移除中央靜脈導管之醫療處置時，全程未在場監督指導致發生上揭憾事。臺中榮總為潘建州及張瑋軒之受僱人，潘建州、張瑋軒未盡醫療上必要之注意，於拔除中央靜脈導管之時未妥適評估林采屏之身體狀況、採取適當姿勢及處置，致林采屏產生拔除管路窘迫綜合徵兆及缺血性腦栓塞，最後發生死亡之結果，被告等未能盡醫療上必要之注意而侵害林采屏之身體健康權，且造成家人即馬克倫及原告之精神痛苦，故原告主張依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第195條第3項向被告請求侵權行損害賠償，另臺中榮總與林采屏間有醫療契約存在，故林采屏部分並依契約之法律關係向臺中榮總請求債務不履行責任，此部分與前開侵權行為請求擇一為原告有利之判決。 四、原告請求賠償項目及金額分述如下： ㈠、醫療費用部分共計264,838元 　　林采屏曾分別至臺中榮總、長安醫院、中國醫藥大學附設醫 院、亞洲大學附屬醫院、光田綜合醫院沙鹿院區就診，有就診醫療單據為憑。 ㈡、交通費用共計7,900元 　　因林采屏年事已高，就診期間之交通皆仰賴無障礙計程車為 出入之交通工作，有提出病患接送憑單之無障礙計程車收據。 ㈢、看護部分之費用共計1,055,992元　　　 １、住院期間自109年5月6日起至同年9月15日止，共計132日，每 日2,200之住院期間看護費用共計290,400元。 ２、外籍看護仲介費25,000元。 ３、外籍看護薪資費用，每月17,000元，自109年9月16日起至111 年12月11日止，共計26個月又26日，合計456,733元。 ４、外籍看護食宿費，自109年9月16日起至111年12月11日止，共 計26個月又26日，每月5,000元，合計134,333元。 ５、外籍看護健保費，自109年9月份至111年12月止，共計27個月 ，每月1,238元，合計33,426元。 ６、外籍看護就業安定費，自109年9月起至111年12月止，共計27 個月，每月2,000元，合計54,000元。 ７、尿布及醫用營養品費用，尿布每月1,600元、醫用營養品每月 700元，請求27個月，合計62,100元。 ㈣、雜費2,420元，此部分包括申請臺中榮總中文診斷書費用200 元、109年5-6月長安醫院停車費共計420元，外籍看護意外險費用1,800元。 ㈤、精神慰撫金部分：　 　　馬克倫及原告各請求精神慰撫金1,000,000元。惟因馬克倫 於112年5月29日死亡，就馬克倫請求之精神慰撫金部分，因馬克倫為原告之父親，其訴訟由原告等繼承並承受。 ㈥、關於林采屏、馬克倫對被告之債權，原告均同意由原告各取 得1/3。 五、並聲明：㈠、被告應連帶給付原告各1,808,777元，及起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡、願供擔保，請准宣告假執行。 貳、被告答辯略以： 一、林采屏於109年4月10日因胸椎骨折至被告臺中榮總就醫，10 9年4月13日接受潘建州進行脊椎骨泥灌漿成型術、脊椎內固定融合手術，於手術前之麻醉醫師即已告知病人家屬，視林采屏之病況，於適當且必要時可能會進行中央靜脈導管、鼻胃管、靜脈導管等置放，亦告知上開醫療處置可能之風險與併發症，並於麻醉同意書中清楚載明，病人家屬知悉後始於麻醉同意書簽名，有麻醉同意書為證。又林采屏突發腦部血管脂肪栓塞，與中央靜脈導管置入及移除、及移除中央靜脈導管之準備工作(即將點滴與中央靜脈導管分離、移除氧氣鼻導管)等均無因果關係。 二、潘建州於109年4月15日9時許，依據林采屏當時之身體狀況 、數據資料、無移除中央靜脈導管之禁忌症等情事，醫囑及指示張瑋軒進行移除中央靜脈導管之準備工作，當張瑋軒移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離(中央靜脈導管尚未移除)，林采屏發生意識改變，被告移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離、病患身著背架採取坐姿等醫療處置均合於醫療常規，即林采屏身著背架採取坐姿移除氧氣鼻導管並無不妥，被告已善盡醫療上必要之注意義務，且無逾越合理臨床專業裁量，自無須負擔損害賠償責任，況林采屏發生意識改變是因突發腦部血管脂肪栓塞，與被告之醫療處置無因果關係。 三、原告稱張瑋軒於移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導 管分離時，未考量林采屏已維持坐姿達1小時之情況，未讓其改採平躺姿勢，才會造成其發生突發性腦中風之情形，惟張瑋軒乃經考量後，認林采屏身上管路恐於移動至床上時發生跌倒之危險，才於林采屏採坐姿時將其身上之靜脈點滴與中央靜脈導管分離、移除氧氣鼻導管。嗣林采屏發生意識改變，張瑋軒觀察其身體狀況、變化後，將狀況通知潘建州，此係因醫療照護過程中涉及許多醫療處置、觀察照護、會診通知等之行為，須有賴於醫療團隊彼此合作，始得以順利、有效完成，並非張瑋軒刻意延遲，而是基於專業素養本即應先行觀察林采屏之身體狀況、數據變化等，始得向醫師完整報告病患病情發生之生理徵狀，以利醫師進行後續醫療判斷及醫療處置。 四、原告又稱潘建州未盡指揮監督責任，於張瑋軒為林采屏移除 中央靜脈導管之醫療處置時，未全程在場監督指導致發生上揭憾事。惟醫師之監督不以醫師親自在場為必要，張瑋軒係依潘建州之醫囑及指示為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作，潘建州沒有未盡指揮監督之責。 五、並聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利益判決，願供擔保 ，請准免為假執行之宣告。 參、雙方不爭執事項如下： 一、潘建州為臺中榮總之骨科醫師，張瑋軒為臺中榮總之專科護 理師。 二、林采屏因胸椎骨折，於109年4月13日至臺中榮總實施脊椎骨 骨泥灌漿成型術、脊椎內固定融合手術。 三、林采屏於109年4月15日進行電腦斷層檢查，109年4月16日進 行腦部核磁共振檢查。 四、依檢查結果報告及醫審會鑑定報告結果，林采屏所受傷害為 腦部血管脂肪栓導致缺血性腦中風。 肆、本院之判斷： 一、原告主張林采屏、馬克倫為夫妻，育有子女即原告，潘建州 、張瑋軒則分別為臺中榮總骨科醫師、專科護理師。林采屏於109年4月10日因胸椎(T11)骨折至被告臺中榮總急診，並於同年4月13日接受被告潘建州進行脊椎骨泥灌漿成形術、脊椎內固定融合手術，置入右頸中央靜脈導管(CVP)。同年4月15日上午9時35分，林采屏尚未服用降血壓藥物且已維持坐姿約1小時之狀態下，張瑋軒於林采屏維持坐姿的姿勢下進行移除中央導管之準備工作，即將點滴與中央靜脈導管分離(中央靜脈導管尚未移除)、移除氧氣鼻導管。同日上午9時46分林采屏突然發生急性意識改變，張瑋軒先在旁觀察，待等候約3分鐘後始按下緊急鈴由醫護人員趕至現實施救治。又於同日上午10時23分安排林采屏進行腦部電腦斷層掃描，發現兩側大腦白質有多處低密區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日即同年4月16日上午進行腦灌流磁振造影檢查，發現大腦兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞，當日下午林采屏發生呼吸衰竭情形，經置放氣管內管後轉入外科加護病房。同年4月30日進行皮氣管切開術手術持續治療，後續經過復健及傳統醫學治療，於同年6月12日出院。此外，林采屏於109年10月13日對張瑋軒、潘建州提出過失傷害刑事告訴，經臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）以110年度醫偵字第47號受理在案（下稱系爭偵查案件），並曾囑託衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，鑑定結果（編號0000000號，見臺中地檢署110年度醫偵字第47號卷第33至第37頁）認張瑋軒、潘建州之醫囑、治療方式及現場處置，均符合醫療常規，臺中地檢署檢察官因此於111年8月20日對張瑋軒、潘建州為不起訴處分，林采屏不服而就上開不起訴處分聲請再議，復經臺灣高等檢察署臺中檢察分署（下稱臺中高分檢）於111年10月6日認再議無理由，以111年度上聲議字第2672號處分書駁回再議等情，除為兩造所不爭執外，並有臺中地檢署110年度醫偵字第47號不起訴處分書、臺中高分檢111年度上聲議字第2672號處分書為憑，且經本院依職權調閱臺中地檢署110年度醫字第47號偵查卷宗核閱屬實，前開事實，均堪予認定。 二、原告另主張張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工 作時，若依馬淑敏之要求讓林采屏立即服用降血壓及改採臥姿，即可避免林采屏腦中風發生，且張瑋軒為移除中央靜脈導管之準備工作後，林采屏突然發生急性意識改變時，張瑋軒發生3至4分鐘的延誤，且潘建州醫囑移除林采屏之中央靜脈導管卻未全程在場監督，並導致林采屏發生腦中風之結果，有違反醫療上必要之注意並侵害林采屏身體健康權，等情，則為被告所否認，是本件爭點厥為： ㈠、潘建州於109年4月15日9時許，醫囑移除林采屏之中央靜脈導 管，該醫療處置是否合於醫療常規？是否逾越合理之醫療臨床裁量？張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作，該行為是否已盡醫療上必要注意義務且為合理臨床裁量?若否，該行為與林采屏之腦中風結果間，有無因果關係? ㈡、109年4月15日9時許，依據林采屏當時之情形(例如：血壓、 穿著背架採坐姿等)，張瑋軒未要求林采屏立即服用降血壓藥及採臥姿，是否違反醫療上必要注意義務且亦逾越合理臨床裁量?若服用高血壓藥物、採臥姿，是否即可以避免林采屏腦中風之發生？ ㈢、張瑋軒於109年4月15日9時許，依醫囑及指示為林采屏進行移 除中央靜脈導管之準備工作，至林采屏意識改變通知潘建州，該期間是否有延誤(原告主張被告張瑋軒延遲3至4分鐘)？若有延誤，張瑋軒應於幾分鐘內通知潘建州到場，且即得以避免林采屏之腦中風發生？ ㈣、原告依侵權行為之法律規定請求被告應負連帶賠償責任有無 理由？若有，賠償金數額為何？原告就林采屏部分併依醫療契約之法律關係請求臺中榮總負賠償責任有無理由?若有，賠償金數額為何？分述如下。 三、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。且民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；前2項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之，民法第184條第1項前段、第185條第1項、第192條第1項、第193條第1項、第194條、第195條第1項前段、第3項固然分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年度台上字第481號民事裁判意旨參照）。第按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院98年度台上字第1953號民事裁判意旨參照）。 四、復按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員 因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文，及其立法理由記載：「㈠、醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷，目的為降低病人生命與身體的風險，並對社會具有公共利益。近年醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟，不僅無助於民眾釐清真相獲得損害之填補，反而導致醫師採取防禦性醫療措施，甚至導致醫學生不願投入高風險科別。㈡、為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化，爰修訂本條規定，並說明如下：１、修正第二項，並新增第三項、第四項、第五項規定。２、醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第二項民事損害賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。３、刑法對於過失是採結果犯，但故意包括預備犯及未遂犯，非以結果犯論斷。為使刑法『過失』之判定明確化及合理化，並為避免將來本條與刑法第12條『行為非出於故意或過失者，不罰。過失行為之處罰，以有特別規定者，為限。』之適用疑慮，爰增訂第三項。至於醫事人員之故意行為，回歸刑法處理。４、參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第十六條：『醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定』規定．因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；爰增訂第四項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。．．．。」等語。再按在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為之專業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民事訴訟法第277條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務（最高法院112年度台上字第31號民事裁判意旨參照）。 五、次查，本院依兩造聲請將本件卷證（含臺中榮總醫療影像光 碟、林采屏於臺中榮總病歷資料等）囑託衛生福利部就該部前次鑑定（即衛福部第0000000號鑑定書），再為補充鑑定，經衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書(編號：0000000)，鑑定意見略以：「㈠、依卷證三臺中榮民總醫院提供「中央靜脈導管置入及護理」，「導管移除」列於第173頁「4.12導管移除」，經檢視其內容符合醫療常規。㈡、移除靜脈導管前，將點滴與中央靜脈導管分離之行為，或移除靜脈導管時病人之擺位，並無硬性規定，但應以安全舒適為原則。如均採坐姿，合理與否，應為當時之臨床考量。若採坐姿，不會增加空氣栓塞或脂肪栓塞之風險。故病人於當時發生意識改變，與其當時採取坐姿並身著背架無關。㈢、臺中榮民總醫院中央靜脈導管置入及護理4.12「導管移除」之行為，應是指將中央靜脈導管從病人身上移除之行為，若是將點滴與中央靜脈導管分離之行為，應不屬於此規定之行為。㈣、依病歷紀錄，無法得知張專科護理師是否有移除病人之氧氣鼻導管，但移除給氧或氧氣鼻導管，應不屬於為移除中央靜脈導管或事前準備工作時之必要步驟。109年4月15日08:14病人血壓180/79mmHg、呼吸18次/分，生命徵象穩定，依病人當時體況，張專科護理師移除給氧及氧氣鼻導管之必要性，屬於當時之臨床判斷;如前所述，病人當天生命徵象穩定，僅移除氧氣鼻導管，不可能立即導致病人意識改變，故病人發生意識改變，與移除氧氣鼻導管並無關聯。㈤、109年4月15日09:46病人突然發生急性意識改變，09:50生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24次/分，昏迷指數6分(E1V1M4)，10:23醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞，故病人發生意識變化，不是因空氣栓塞造成腦中風;若是因為空氣栓塞造成腦中風，在電腦斷層掃描檢查影像中會看到腦內有空氣氣泡，但在本案之電腦斷層掃描檢查影像，並無此發現。)109腦年4斷層日月15掃描檢查之結果，發現其兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日4月16日早上進行腦灌流磁振造影檢查，結果發現大腦兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞。4月15日10:55抽血檢驗結果為白血球8940/uL、血紅素8.4g/dL、血小板144×10/uL，10:57生化檢驗結果為鈉140mEq/L、鉀2.6mEq/L、肌酸酐0.89mg/dL、肌酸激酶518U/L、肌酸激酶-MB12U/L。依相關病歷記錄及檢查結果，病人發生意識改變之原因可能為腦部血管脂肪栓塞。依醫療常規及一般醫院運作，若病人突然意識發生變化，首先須立即測量其生命徵象，若是有血壓降低或心率發生變化之情形，則需進一步啟動院內急救流程，之後處理原則以高級心臟救命術(ACLS)之急救學識與技巧為準則。但本案依病歷記錄，109年4月15日09:46病人突然發生急性意識改變，09:50生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24次/分，昏迷指數6分(E1V1M4)，病人於發生意識變化之時，血壓與心率並無發生致死性之變化，故張專科護理師之處置並未違反醫療常規或逾越合理臨床專業裁量，亦無延遲情形。㈥、09:46病人發生意識變化，10:23安排腦部電形。㈦、本案病人有高血壓10年以上之病史，故入院時已處方開立降血壓藥物數種。張專科護理師在當日上午進行中央靜脈導管移除作業時，依一般醫院運作常規，並不需要在事前測量病人血壓。㈧、使用降血壓藥物治療高血壓，需長期規則服用，如此血壓才可維持正常且平穩之狀態，從而降低腦中風發生機率。若只是在移除中央靜脈導管前使用藥物降低血壓，此暫時性的效果並不可能降低腦中風發生之機率。㈨、109年4月15日09:46病人突然發生急性意識改變後，10:23安排腦部電腦斷層掃描檢查結果發現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。10:55抽血檢驗結果為白血球8940/4L、血紅素8.4g/dL、血小板144×10°/pL。10:57生化檢驗結果為鈉140mEq/L、鉀2.6mEq/L、肌酸酐0.89mg/dL、肌酸激酶518U/L、肌酸激酶-MB12U/L，乃給予病人使用100％氧氣面罩，並會診神經內科謝醫師建議安排磁振造影檢查。病人於意識變化當時，處理原則首要須立即穩定生命徵象，其後再查找原因。依病歷紀錄，病人於意識變化當時，潘醫師已進行所有必要之急救措施，例如使用100％氧氣面罩、緊急抽血檢查、急會診神經內科醫師、急做腦部電腦斷層掃描檢查等必要步驟。但腦中風發生當時，腦部細胞組織已然受損，急救措施只能限制進一步之腦損傷，無可能「減輕」腦中風已經造成之傷害。」等語，有前開鑑定書在卷可參(見本院卷㈡第91至99頁)。 六、另參酌系爭偵查案件偵查期間，臺中地檢署檢察官亦曾送請 衛生福利部醫事審議委員會鑑定實施鑑定（即前述衛福部第0000000號鑑定書），該鑑定事項及鑑定結果如下：「 ㈠、鑑定事項：告訴人（按即林采屏，下同）有高血壓之症狀， 於手術後拔除靜脈導管有無應注意事項？拔除中央靜脈導管準則與流程為何？109年4月15日上午，潘建州指示張瑋軒為告訴人拔除中央靜脈導管之準備工作即點滴及靜脈導管關閉，其處置有無違反醫療常規？ 　　鑑定結果：病人（按即林采屏，下同）有高血壓之症狀，於 術後拔除靜脈導管時，應注意其血壓之變化。109年4月14日(手術後次日)，依護理紀錄，病人意識清楚，恢復狀況良好，右頸中央靜脈導管輸液滴注順暢，惟血壓仍然偏高，收縮壓介於93mmHg至157mmHg之間。當日醫師處方開立有降血壓藥物Cozarr(50mg)口服每天1顆、Norvasc(5mg)口服每天0.5顆、Cardolol(10mg)口服每天2次，每次1顆。移除中央靜脈導管之準則如下：１、不需要再使用中央靜脈導管為輸液管路時；２、不需要再監測中央靜脈壓力時；３、中央靜脈導管發生感染情形、或是有感染疑慮時；４、中央靜脈導管阻塞或是破損無法再使用時。移除中央靜脈導管之常規流程如下：１、先關閉所有連接之管路並移除之；２、清洗雙手並戴上無菌手套；３、將管路及其上之縫線消毒完整；４、將固定之縫線剪斷移除；５、使用紗布壓住導管之皮膚開口並緩慢將中央靜脈導管拉出；６、手部加壓止血5分鐘以上，直到傷口無滲血之情形；７、使用密封之膠膜固定傷口。依病程紀錄，109年4月15日上午，並無潘醫師指示張專科護理師為病人移除中央靜脈導管之紀錄，但如果潘醫師有指示張專科護理師為病人移除中央靜脈導管，其準備工作包括點滴及靜脈導管關閉。本案之處置，符合醫療常規。而依證人馬淑敏於偵查中證稱：主治醫師說脊椎的手術不錯，身上的管線移除準備出院，當時是術後第3天是4月15日，預計4月16日出院，9點半左右護理師張瑋軒就進來準備做移除導管的動作等語。被告潘建州辯稱：中央靜脈導管並未移除，是點滴和靜脈導管都關閉，這個動作不會造成缺氧等語。足認被告張瑋軒係受被告潘建州指示而移除中央靜脈導管之準備，此部分並無違反醫療常規。 ㈡、鑑定事項：告訴人於張瑋軒將點滴關閉後，即失去意識而造 成缺血性中風，造成缺血性中風之原因為何？與關閉點滴或拔除中央靜脈導管有無關聯？缺血性中風有無辦法預防？若告訴人於拔除中央靜脈導管前服用降血壓藥，是否可預防前開結果之發生？ 　　鑑定結果：造成缺血性中風之原因，為腦部血管被阻塞而造 成局部血液循環不足，產生傷害，而缺血性中風與關閉點滴或移除中央靜脈導管，並無關聯。缺血性中風無法事先預防，只能藉著降低危險因子，例如控制血壓、血脂、血糖等方式以降低其發生機率，但並不能夠完全避免其發生。如果病人於移除中央靜脈導管前服用降血壓藥，只能降低腦中風發生機率，但無法完全預防前開結果之發生。 ㈢、鑑定事項：告訴人於109年4月15日上午發生意識改變，於同 日進行電腦核磁共振檢查，依據檢查結果及相關病歷資料，告訴人發生意識改變之原因為何？有無可能事先預防？若可預防潘建州應採取何種醫療處置行為，以預防結果發生？ 　　鑑定結果：109年4月15日9時46分病人突然發生急性意識改 變，昏迷指數6分，經腦部電腦斷層掃描(CT)檢查結果發現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日4月16日早上進行腦灌流磁振造影(MRI)檢查，結果發現大腦兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞。本案依相關病歷紀錄及檢查結果，病人發生意識改變之原因為腦部血管脂肪栓塞，而腦部血管脂肪塞栓，無法事先預防。」等語，亦有前開鑑定報告附在系爭偵查卷內可憑。 七、再按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交衛 生福利部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見；醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀錄；醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託機關所提供之相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定，醫療糾紛鑑定作業要點第4點、第14點、第15點、第16點分別定有明文，又前開衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號第0000000及0000000號）均係由衛生福利部醫事鑑定小組委員就本院所提供相關資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，應具有相當之專業性、客觀性及公正性，自得作為本件判斷之依據。而綜合上開鑑定報告結果可知，張瑋軒及潘建州於本件就林采屏相關之醫療行為及處置均符合醫療常規，且林采屏嗣後發意識改變或移除氧氣鼻導管並無關聯。而林采屏於意識變化時潘建州已進行所有必要之急救措施。此外，腦中風發生之原因為腦部血管被阻塞而造成局部血液循環不足產生傷害，只能藉由降低危險因子，如控制血壓、血脂、血糖等方式降低其發生率，但並無法完全避免，降血壓藥需長期規則服用，才能維持血壓正常平穩，達到降低腦中風發生機率，縱張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作前，先讓林采屏服用降血壓藥，此暫時性的效果仍不足以避免林采屏腦中風之發生。又移除靜脈導管時病人之擺位並無硬性規定，故即便採取坐姿亦不會增加脂肪栓塞之風險，故林采屏發生急性意識改變與其當時採取坐姿及身著背架並無關聯，即便當時讓訴外人先服用降血壓藥及改採臥姿，仍不可避免其腦中風之發生。再依醫療常規及一般醫院運作，若發生意識變化，首先須立即測得其生命徵象，若有血壓或心率發生變化之情形，則需進一步啟動院內急救流程，依病歷紀錄所載，林采屏發生急性意識改變時，生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24次/分，昏迷指數6分，足見林采屏當時血壓與心率並無發生致死性之變化，是張瑋軒於觀察3至4分鐘後始按下緊救鈴之處置，也難認已違反醫療常規或逾越合理臨床專業裁量，更難認有延遲之情事，又林采屏前開意識改變，無法事先預防等情，均堪認定。原告雖一再質疑前開鑑定所依憑之病歷與實際狀況有記載不實之情形，惟迄未能舉證以實其說，則原告空言否認前開鑑定報告所出具之專業意見，難以採信。準此，潘建州及張瑋軒當時所為之醫療行為及相關處置均屬合宜，亦符合醫療常規，更已採取必要之醫療行為，益徵林采屏突然性腦中風之結果等情，與潘建州、張瑋軒所為之相關醫療或處置，均不具相當因果關係，則原告依侵權行為法律關係請求潘建州及張瑋軒應連帶負損害賠償責任，難認有據。 八、受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行 為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項前段固有明文，惟民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度台上字第1268號民事裁定意旨參照）。原告指稱潘建州與張瑋軒在照護林采屏過程中有醫療過失，因而導致林采屏腦中風之結果等情事，本件並無客觀證據足認林采屏腦中風係因潘建州、張瑋軒之醫療行為所致，而無因果關係存在，原告對潘建州、張瑋軒並無侵權行為損害賠償請求權存在，業據本院認定如前，則潘建州、張瑋軒之僱用人即臺中榮總自亦無庸依民法第188條第1項前段規定對原告負連帶損害賠償責任。從而，原告依侵權行為法律關係請求被告應負連帶賠償責任，依法均屬無據，無從准許。 九、末按債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有 可歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債之關係存在，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務不履行責任。倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，自應由其負舉證責任，如未能舉證證明，即不能免責。查醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號民事裁判要旨參照）。申言之，在本件情形，原告除應先證明有債之關係存在，並因被告不履行債務而受有損害，且被告又不能證明不具可歸責性，始須對林采屏負債務不履行之損害賠償責任。再查，被告雖不否認與林采屏間具醫療契約存在，然原告迄仍無法證明林采屏發生腦中風之結果與被告之醫療或處置行為間存在因果關係，實無從遽認定被告有債務不履行之情形存在；更何況，潘建州及張瑋軒就本件相關醫療及處置行為均已符合當時醫療水準，且已善盡善良管理人之注意，而無任何違反醫療常規之情事，已據本院認定如前，原告復未能舉證證明臺中榮總就與林采屏間之該次醫療契約有何債務不履行之情事存在，則原告另依債務不履行之法律關係請求臺中榮總應對林采屏負損害賠償責任，依法仍無理由，不應准許。 伍、綜上所述，原告依侵權行為或契約債務不履行之法律關係， 請求被告應連帶負損害賠償之責，依法均無理由，應予駁回，又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併駁回，併此說明。 陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之舉證或攻擊防禦方法，經本 院斟酌後，認與本件判決結果均不生影響，爰不一一論駁。 柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　林士傑 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊玉華