給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決 113年度中保險簡字第1號 原 告 林泓錩 訴訟代理人 謝文哲律師 被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 劉瑩玲律師 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月21日 言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　文 一、被告應給付原告新臺幣310,548元，及自民國112年3月2日起 至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 二、訴訟費用由被告負擔。 三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣310,548元為原告供擔 保後，得免為假執行。 　　事 實 及 理 由 一、原告主張： 　㈠原告分別於下列時間，經被告承保下列保單： 　　⒈民國108年10月22日經被告承保「遠雄人壽美滿致富增額終 身壽險第0000000000號保單」(下稱保單1)，並附加「遠雄人壽康復醫療保險附約-保額4計畫」(下稱RJ1附約)、於111年10月18日經被告承保「遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約-保額2,000元」(下稱RHN附約1) 　　⒉109年10月27日經被告承保「遠雄人壽幸福好照C型失能終 身照護終身健康保險第0000000000號」(下稱保單2)，於111年11月19日經被告承保「RHN附約新加保額1,500元」(下稱RHN附約2) 　　⒊109年10月28日經被告承保「遠雄人壽幸福好照C型失能終 身照護終身健康保險第0000000000號」(下稱保單3)，於111年11月19日經被告承保「RHN附約新加保額1,500元」(下稱RHN附約3) 　㈡嗣被告於112年1月30日至2月14日，因憂鬱症前往振興醫院住 院治療15日，依上開RJ1附約、RHN附約1、RHN附約2、RHN附約3等保險契約，被告應給付下列保險金： 　　⒈RJ1附約部分： 　　　⑴住院日額保險金新臺幣(下同)32,000元(計算式：2,000 元×16日＝32,000元)。 　　　⑵住院醫療輔助保險金8,000元(計算式：500元×16日＝8,00 0元)。 　　　⑶住院慰問保險金14,000元(計算式：2,000元×7倍＝14,000 元)。 　　　⑷住院醫療費用保險金176,548元(計算式：住院部分負擔3 ,808元＋藥品費170,112元＋精神科治療費2,478元＋診斷 書150元＝176,548元)。 　　⒉RHN附約1部分：住院日額保險金32,000元(計算式：2,000 元×16日＝32,000元)。 　　⒊RHN附約2部分：住院日額保險金24,000元(計算式：1,500 元×16日＝24,000元)。 　　⒋RHN附約3部分：住院日額保險金24,000元(計算式：1,500 元×16日＝24,000元)。 　　⒌以上共計310,548元。 　㈢嗣原告檢附相關醫療單據向被告申請保險金，被告竟拒絕理 賠，原告遂向財團法人金融消費評議中心申訴，經該中心評議被告應給付原告310,548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，然被告仍置之不理，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：①被告應給付原告310,548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。②願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： 　㈠原告憂鬱症為保前疾病，並非承保範圍之疾病： 　⒈依RJ1附約第2條第1項、RHN附約1第2條第1項前段之規定，必 須是投保日後或投保30日後所發生之疾病，才是上開保險範圍內的疾病，然觀諸原告住院期間之高額自費藥物Spravato，並非憂鬱症初期的治療藥物，而是用於難治型憂鬱症，振興醫院直接使用此藥物，顯示原告過去於國外有服藥治療憂鬱症，但效果不佳之經驗。 　⒉次依振興醫院112年1月19日「門診病歷」及「出院病歷摘要 」之記載，原告自述其過去5年內憂鬱症發作過4次，故就112年1月19日往前算5年，為107年1月間，而原告係108年10月22日開始投保，顯見原告憂鬱症應為保前疾病，並非投保後或投保30日後才「發生」之疾病；又憂鬱症乃可自我感受之病症，無需透過儀器檢查才能知悉狀況，原告既能於112年1月19日向醫師陳述其「過去5年內，憂鬱症發作4次」，醫師亦為「復發」之診斷，原告也自陳有服用身心科藥物之病史，難謂原告於投保前不知自己有憂鬱相關疾病，故評議中心有利於原告之理由(即難以辨明原告憂鬱症確診時間)，並非可採。 　㈡又縱不論憂鬱症是否為原告之保前疾病，以原告之口服藥物 觀之，其憂鬱症應屬「中度」，並無急性住院之需要；且原告住院期間共請假4次，白天皆不在醫院，可見原告病情平穩，亦無住院之必要；又原告病歷雖記載其入院原因為「情緒起伏大、失眠、食慾下降」，然病歷中並無關於食慾之紀錄，另原告自陳失眠問題，亦無客觀之專業評估，再依原告護理紀錄，其自1月31日起皆記載情緒平穩，生活可自理，是綜上以觀，可知原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據。 　㈢並聲明：①原告之訴駁回。②如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。 三、得心證之理由 　㈠原告主張之事實，業據提出遠雄人壽美滿致富增額終身壽險 之保險條款、財團法人金融消費評議中心112年10月19日函 　　及評議書、原告主治醫師蘇東平醫師介紹網頁等件為證(見 本院卷第17至29、33至41、242至255頁)，被告對於原告主張其有向被告承保上開保單，及被告有於112年1月30日至2月14日因憂鬱症前往振興醫院住院治療15日等事實均未爭執，自堪信為真實。惟原告主張被告應給付保險金310,548元及利息，則為被告所否認，並以前詞置辯。 　㈡被告辯稱原告係憂鬱症為保前疾病，並非承保範圍之疾病等 語。然查，被告雖以：依RJ1附約第2條第1項、RHN附約1第2條第1項前段之規定，必須是投保日後或投保30日後所發生之疾病，才是上開保險範圍內的疾病，然觀諸原告住院期間之高額自費藥物Spravato，並非憂鬱症初期的治療藥物，而是用於難治型憂鬱症，振興醫院直接使用此藥物，顯示原告過去於國外有服藥治療憂鬱症，但效果不佳之經驗。次依振興醫院112年1月19日「門診病歷」及「出院病歷摘要」之記載，原告自述其過去5年內憂鬱症發作過4次，故就112年1月19日往前算5年，為107年1月間，而原告係108年10月22日開始投保，顯見原告憂鬱症應為保前疾病，並非投保後或投保30日後才「發生」之疾病；又憂鬱症乃可自我感受之病症，無需透過儀器檢查才能知悉狀況，原告既能於112年1月19日向醫師陳述其「過去5年內，憂鬱症發作4次」，醫師亦為「復發」之診斷，原告也自陳有服用身心科藥物之病史，難謂原告於投保前不知自己有憂鬱相關疾病等語。然均為原告所否認。而原告是否確實有帶病投保之情事，係有利於被告之事實，自應由被告就此一節，負舉證之責任。然被告除上開論述外，並未能提出其他積極證據證明原告確實有帶病投保之事實存在。且本件於起訴前，業經財團法人金融消費評議中心評議結果認為：依據卷内資料及前開專業醫療顧問之意見，申請人於投保時是否已罹患系爭疾病，非無疑義，則此未能證實申請人帶病投保事實之不利益，自應歸由相對人負擔。再者，縱申請人投保時已系爭疾病，亦難認該病斯時具外表可見之跡象，而申請人客觀上不得諉為不知。從而，相對人以申請人之病症係於投保前即已發生作為拒賠理由，尚難謂有據等語（見本院卷第39至40頁）。是被告就其主張原告帶病投保部分，仍負有舉證之責任。而被告就原告有帶病投保部分就原告自陳此次為其首度因憂鬱症就醫並住院，依其病情有無使用Spravato® (esketamine) Nasal Spray噴劑之適應症？等問題，聲請本院送請國立成功大學附設醫院（下稱成大附醫）鑑定結果，認為：根據Spravato®鼻噴劑之仿單，台灣食品藥物管理署核准之 Spravato®鼻喷劑適應症為「與口服抗憂鬱劑併用，適用於治療患有重鬱症（majordepressive disorder)且出現急性自殺想法或行為之成人的憂鬱症狀」。依據病歷記載，原告於住院前有符合重鬱症之診斷，合併自殺意念，同時有服用口服抗憂鬱劑Sertraline，因此有符合使用本藥物之適應症。此有成大附醫113年12月13日函及所附病情鑑定書(見本院卷第364至369頁)可考，亦無法證明原告確實有帶病投保之情形。是被告此部分之辯解，尚乏依據。 　㈢被告另辯稱：縱不論憂鬱症是否為原告之保前疾病，以原告 之口服藥物觀之，其憂鬱症應屬「中度」，並無急性住院之需要；且原告住院期間共請假4次，白天皆不在醫院，可見原告病情平穩，亦無住院之必要；又原告病歷雖記載其入院原因為「情緒起伏大、失眠、食慾下降」，然病歷中並無關於食慾之紀錄，另原告自陳失眠問題，亦無客觀之專業評估，再依原告護理紀錄，其自1月31日起皆記載情緒平穩，生活可自理，是綜上以觀，可知原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據等語。亦為原告所否認。就此，被告亦聲請成大附醫對於下列問題進行鑑定：⑴　依醫學常規，收治有自殺意念的憂鬱症病患入住急性病房，其病情應緩解至何種程度才可請假外出4小時以上？⑵依病患林泓錩病歷，除其主訴外，病歷中有無其他資料顯示其為有自殺意念之急性病患？⑶病患林泓錩拒絕夜間查房，是否合乎精神科急性病房的適切性？是否合乎醫療常規？⑷依病患林泓錩病情，有無自112年1月30日起至112年2月14日止住院治療憂鬱症之必要？可否以密集門診取代住院？設若其有住院必要，應住院幾天為適當？請具體說明認定之理由。⑸請依原告病歷、護理記錄，判斷原告主治醫師診斷使原告住院之處置，有無違反醫理、醫療常規？承前，原告主治醫師診斷使原告住院天數之處置，有無違反醫學理、醫療常規？原告主治醫師診斷使原告使用Spravato® (esketamine) Nasal Spray藥物等處置，有無違反醫理、醫療常規？經成大附醫鑑定結果認為：⑴一般而言，若為有自殺意念之憂鬱症病患入住於精神科急性病房，應於病患之自殺意念降低，醫師評估無立即進行自殺行為之風險，且病患有自我照顧功能，醫師才會同意病患請假外出。⑵依據病歷，原告於112年1月30日至112年2月14日於振興醫院精神科急性病房住院之病歷中有提及自殺意念之内容如下：出院病歷摘要之主訴：「Severedepression with suicidal ideation worse lately.」、出院病歷摘要之病史：「…he had idea of life not worth living andfelt suicidal.」；但於住院當日之 Attending Physician Note中有提及「…Denies idea of suicide but has idea of life notworth living.」。⑶依據病歷記載，自112年1月31日起，原告以護理師夜間查房會影響睡眠為由拒絕夜間查房，經主治醫師同意後簽署切結書，遂原告之睡眠狀態均由原告自主呈報。一般而言，精神科急性病房之夜間查房為觀察病患夜間睡眠型態、確認病患安全性之處置。就原告住院主訴為憂鬱症狀與自殺意念之狀況而言，拒絕夜間查房不合乎醫療常規。⑷一般重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子(如家庭支持系統，身體疾病之共病，性格狀態，危險行為等），與患者討論，是否需全日住院治療、門診追蹤治療等。依據臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會於111年6月出版之《Esketamine鼻噴劑療法用於繁症(MDD)治療之臺灣專家臨床共識》第十一頁：「由於本藥品具有特殊之短期副作用（暫時性的解離、鎮靜及血壓升高），esketamine鼻噴劑療法僅能在醫療院所進行，且每次療程需在醫護人員的監督之下進行投藥，投藥後觀察至少二小時，直到醫療人員評估患者可安全離開為止。」可見進行此療程並非住院不可。依病歷記載原告病情，原告雖有憂鬱症狀合併自殺意念，但其自我照顧功能正常，住院當日可自行到院，住院第二天起即可參與病房團體活動、與病友聊天等。總結以上，依病歷紀錄，自112年1月30日起至112年2月14日止，然住院治療為治療選項，而無住院之絕對必要性，可以密集門診取代之。⑸如前所述，重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子，與患者討論治療方式，故原告自112年1月30日起至112年2月14日止於振興醫院住院治療雖無住院之絕對必要性，但為治療選項之一，故無違反所謂醫理或醫療常規。承前，一般重鬱症患者住院天數約為二至四週，原告住院天數於此區間内，故無違反所謂醫學理、醫療常規。如鑑定事項三、五 之答覆所述，原告主治醫師使用Spravato®鼻噴劑治療原告之重鬱症合併自殺意念，同時進行口服藥物治療，符合台灣食品藥物管理署核准之Spravato®鼻噴劑適應症，並且依照臺灣專家臨床共識行給藥後二小時之觀察，故無違反所謂醫理或醫療常規。此有成大附醫113年12月13日函及所附病情鑑定書(見本院卷第364至369頁)可考。是被告辯稱原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據等語，亦難認為有理。 　㈣基上，原告主張之事實已有其所提出之相關事證可資證明， 被告所為辯解部分則尚乏證據相佐。是原告依本件所為請求，自屬有據。 四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付310, 548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經 審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。 六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序為被告 敗訴之判決，爰依民事訴訟法第389條第1項第3 款規定，依職權宣告假執行。原告雖陳明請准宣告假執行，不過係促使本院發動職權為假執行之宣告，本院就原告此部分聲請無庸為准駁之諭知。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　 　月　　28　　日 　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張清洲 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者， 應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　 　月　　28　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蕭榮峰