給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決 113年度中保險簡字第6號 原 告 涂銘仁 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 陳彥文 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張：原告於民國108年4月11日向被告投保宏泰人壽新 樂活一生失能照護終身保險（保單號碼為0000000000，下稱系爭保單），附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭附約），前因癌症住院手術被告均有支付理賠，詎原告於112年5月1日至112年5月9日因癌症指數升高至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院檢查，支出醫療費用新臺幣（下同）146,171元，及112年6月6日至112年6月7日因攝護腺癌住院做正子造影檢查，支出醫療費用78,030元，合計為224,201元之醫療費用支出（系爭醫療支出），被告竟拒絕理賠，而原告投保之其他家保險公司均已理賠原告上開醫療費用支出，原告係遵醫囑住院而支出醫療費用，被告拒不理賠顯不合理，爰依兩造間之保險契約起訴請求被告理賠保險金224,201元等語。並聲明：被告應給付原告224,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 二、被告則以：原告於108年4月11日以其自身為被保險人向被告 投保系爭保單，並附加投保系爭附約，嗣原告前於110年1月28日經診斷患有「攝護腺癌（prostate cancer）」，並接受達文西機器手臂攝護腺根除手術，並自110年6月28日起接受放射線治療，定期門診追蹤攝護腺特異抗原數值（prostate specific antigen,PSA），原告因112年1月11日、112年4月12日門診追蹤發現PSA數值未下降，遂分別於112年5月1日至9日、112年6月6日至7日至童綜合醫院住院並進行檢查：腸鏡與胃鏡檢查（112年5月2日）、奧攝敏正子斷層掃描（112年5月4日）、氟化納正子全身骨骼掃描（112年5月8日）、攝護腺鎵68-PSMA正子造影（112年6月6日）（下合稱系爭檢查），被告嗣分別於112年5月16日、112年6月26日收訖原告申請理賠文件後，均認其與系爭附約保單條款之「住院」之定義不符，依系爭附約保單條款第2條〔名詞定義〕約定：「九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第16條第2項除外責任之約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負各項保險金之責任。...五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接治療病人為目的者。」，因原告施作系爭檢查均無住院之必要，且原告住院期間並無進行任何治療，不符系爭附約保單條款第2條約定之「住院」之定義，且依系爭附約保單條款第16條第2項除外責任之約定，被告無須理賠，遂於112年6月21日、112年7月22日函覆原告拒絕給付其保險金理賠之申請，原告如未證明系爭醫療支出具有住院必要，被告自無給付住院醫療保險金之必要等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 三、得心證理由： 　㈠按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人 立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院113年度台上字第982號判決意旨參照）。 　㈡原告前於108年4月11日以自己為被保險人向被告投保系爭保 單並附加系爭附約乙節，業據被告提出宏泰人壽人身保險要保書暨保單條款、系爭附約保單條款等件為憑（見本院卷第67至93頁），並為原告所不爭執，堪可認定。觀之系爭附約保單條款第2條〔名詞定義〕約定：「九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第16條第2項除外責任之約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負各項保險金之責任。...五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接治療病人為目的者。」，是依上揭附約保單條款之約定，被保險人經醫師診斷需入住醫院，正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療，方符合系爭附約定義之「住院」，得依約申請理賠，倘被保險人因健康檢查而住院診療，則為系爭附約之除外不賠項目，自無從依系爭保單申請理賠。 　㈢查原告係分別於112年5月1日至112年5月9日、112年6月6日至 112年6月7日至童綜合醫院住院並進行系爭檢查，依系爭附約條款第16條第2項約定，因系爭檢查而住院屬除外不賠之事項；復經本院依職權函詢童綜合醫院原告於112年5月1至112年5月9日、112年6月6日至112年6月7日住院之原因為何、除系爭檢查外，有無就攝護腺癌進行治療、腸、胃鏡檢查、正子造影檢查是否門診即可施作等節，童綜合醫院以113年10月11日童醫字第1130001742號函覆本院：「二、...因病人為攝護腺癌合併骨骼轉移，並有貧血症狀以及腸胃炎水瀉等症狀，故於112年5月1日至112年5月9日入院接受治療並安排舒眠腸鏡與胃鏡檢查，胃鏡檢查結果顯示胃潰瘍及十二指腸潰瘍，即給予制酸劑治療，住院期間並無新增攝護腺癌治療方式，...三、病患於112年6月6至112年6月7日住院之原因乃為接受『攝護腺鎵68-PSMA』正子造影，此住院期間並無給予額外攝護腺治療。四、腸鏡檢查、胃鏡檢查、正子造影檢查，一般而言門診即可施作」，有上開函文在卷供參（見本院卷第304至305頁），堪認系爭檢查並無住院之必要甚明。而原告於112年5月1日至112年5月9日、112年6月6日至112年6月7日之住院期間除系爭檢查，僅因胃潰瘍及十二指腸潰瘍接受醫院給予制酸劑治療，此外並無接受攝護腺癌之相關治療，原告又未提出制酸劑治療需住院之相關證據以實其說，揆諸上開說明，原告起訴請求被告給付保險金，為無理由，不應准許。 四、綜上所述，原告請求被告應給付224,201元，及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。 五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林秀菊 以上為正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同 時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於 判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕 本）。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳靖騰