職業災害勞工保護法

臺中高等行政法院判決 地方行政訴訟庭 112年度簡字第26號 114年1月9日辯論終結 原 告 楊麗美 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 訴訟代理人 吳岳勳 上列當事人間職業災害勞工保護法事件，原告不服勞動部112年3 月31日勞動法訴一字第1110020950號決定書，提起行政訴訟，本 院判決如下： 主 文 一、原告之訴均駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要： 　　原告為彰化縣餐飲業職業工會勞工保險被保險人，以其於民 國110年6月3日到店時下車，被機車中柱勾到褲管跌倒，左手撐地，致左側橈骨Colles’氏閉鎖性骨折、左遠端橈骨骨折、左腕挫傷、左側橈骨頭骨折及左側橈骨下端閉鎖性骨折，已向被告請領110年6月6日至110年9月14日期間計101日職業傷害傷病給付在案。原告以上述傷勢未癒，於111年3月29日繼續申請110年9月15日至111年3月21日期間職業傷害傷病給付。被告審查後，以111年5月20日保職簡字第111021051771號函（下稱原處分）核定後續所請傷病給付不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以111年9月16日勞動法爭字第1110013662號審定書（下稱爭議審定）審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部以112年3月31日勞動法訴一字第1110020950號決定書（下稱訴願決定）駁回其訴願，原告仍不服，提起本件訴訟。 二、原告之主張及聲明: 　㈠主張要旨： 　　依據彰化基督教醫院112年6月8日診斷書之證明及醫囑欄所 載，明確表示：「…於110年6月3日受傷至111年3月21日治療期間確實不宜工作，宜休養，因左腕關節僵硬疼痛，左腕疼痛沾黏活動受限，仍須復健治療」等文，則原處分、爭議審定及訴願決定拒絕後續職業傷害傷病給付，顯然俱非有理。 　㈡聲明： 　⒈原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。 　⒉被告應就原告申請職業傷害傷病給付作成核給原告110年9月1 5日至111年3月21日之職業災害傷病給付11萬5,808元之行政處分。 　⒊訴訟費用由被告負擔。 三、被告答辯及聲明： 　㈠答辯要旨：　 　⒈本件原告於111年5月1日勞工職業災害保險及保護法施行前申 請職業傷害傷病給付，依該法第103條第1項規定，仍應適用申請時勞工保險條例相關規定。依勞工保險條例第34條規定，職業災害傷病給付之法定請領要件包括：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。其中所稱「不能工作」，係指醫療期間不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未回復原有工作能力而有部分時間仍須接受復健或職能治療，即不得謂「不能工作」。 　⒉被告辦理勞工保險給付除以原告檢附之資料、診斷書等書面 資料予以審核外，有關原告是否仍因110年6月3日事故所致傷病不能工作及於何時可恢復工作能力，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及專業醫理之判斷，需經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，洽調原告就診之相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查認定，並參酌醫師見解以憑核定，如經醫理判斷已具有工作能力，縱仍持續接受治療，即已不符職業災害傷病給付之請領規定。 　⒊本件前經被告將原告就診病歷併全案資料送請被告特約專科 醫師審查，據醫理見解：「楊君骨折傷勢，休養至110年9月14日已合理，續申請不合理，110年9月15日起可工作」，據此，原告續申請110年9月15日至111年3月21日之職業傷害傷病給付，被告核定不予給付。原告不服上開核定，申請審議，被告將原告審議理由及就診病歷連同全案資料再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「該員於110年6月3日至華國樹骨科診所接受矯治與石膏外固定，無併發症記載；110年7月30日開始在彰基物理治療，並無併發症記載；110年8月25日在秀傳中醫理療，亦無併發症記載；110年9月11日赴慈愛中醫理療。綜上，所患給付至110年9月14日應可敷需求」。又經勞動部特約專科醫師審查表示：「申請人因110年6月3日發生事故導致左手腕骨折，接受治療及石膏外固定，110年9月11日門診記錄骨折已癒合，合理療養期為3個月，勞保局給付至110年9月14日共101日可恢復一般工作能力，不再核付為合理」，而認被告之原核定並無不當，以審定駁回。 　⒋嗣原告起訴後，被告為求慎重，將原告起訴狀、所附證據及 就診病歷連同全案資料再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「110年7月30日X光：骨痂形成，輕度移位，復健治療；110年8月10日輕度腫，瘀血，左腕；110年9月11日中醫，骨折已癒合，所患前給付已屬合理，不建議續予給付」。綜上，本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及全案資料予以實質審查，並提具醫理見解，咸認原告因110年6月3日事故所致傷病，被告給付至110年9月14日止合計共101日之職業傷害傷病給付已為合理，是被告所為處分於法並無違誤。 　㈡聲明： 　⒈原告之訴駁回。 　⒉訴訟費用由原告負擔。 四、本院之判斷： 　　本件如事實概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩 造所不爭執，並有被告110年10月6日保職核字第110021152099號函、原告申請110年9月15日至111年3月21日期間職業傷害傷病給付之申請書、被告特約專科醫師111年5月3日之審查意見、原處分、原告審議申請書件、被告特約專科醫師111年7月23日之審查意見、爭議審定、原告訴願申請書、勞動部特約專科醫師111年8月11日之審查意見、訴願決定及被告特約專科醫師112年7月28日之審查意見（見乙證卷第1至18、59至110頁、本院卷第37頁）等附卷可稽，應可認定為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告於111年3月29日以同一傷病繼續申請110年9月15日至111年3月21日期間職業傷害傷病給付，有無理由？經查：㈠按111年5月1日施行之勞工職業災害保險及保護法第103條第1項前段規定：「勞工保險被保險人於本法施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故，其本人或受益人已依勞工保險條例規定申請保險給付者，同一保險事故之保險給付仍適用勞工保險條例規定」。勞工保險條例（下稱勞保條例）第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…」；勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」。㈡原告繼續申請110年9月15日至111年3月21日期間職業傷害傷病給付，無理由：⒈勞保條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病，無法從事工作之客觀狀態而言。勞工是否因職業傷害以致「不能工作」乙節，涉及職業傷病之種類、程度、治療及復健等因素，須依診療病歷及醫學專業而為專業判斷，並非保險人或設勞工保險監理會之行政人員所能逕予認定；是否「不能工作」亦非任憑被保險人（勞工）之主觀意願決定，蓋因個別勞工之主觀感受不一，就傷痛忍受與工作意願，個別差異懸殊，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭逢職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之條件，始符勞工社會安全之目的。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，雖未返回工作崗位，即非「不能工作」，自難認與勞保條例第34條第1項之請求補償要件相符。復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：（1）行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。（2）法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。（3）對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。（4）行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。（5）行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。（6）行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。（7）作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。（8）行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，為增加職權認定之準確性，勞保條例第28條授權保險人（即被告）為審核保險給付，得向相關就診醫院調閱病歷等；亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。因此，被告對於原告是否符合勞保條例第34條第1項規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之判斷。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮（本院105年度簡上字第15號判決意旨參照）。⒉經查，原告續申請自110年9月15日至111年3月21日期間職業傷害傷病給付，涉及醫理之專業領域，自非被告之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷證明書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師之醫理見解，而依上開勞保條例第28條及同條例施行細則第6條第2項之規定，被告或勞動部審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，及得通知出具診斷證明書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，並審酌相關病歷、檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為審核之依據。而本件被告前曾2度將原告於華國樹骨科診所、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院及慈愛中醫診所就診之病歷資料全案送請被告特約專科醫師審查，結果分別略以：「原告之骨折傷害，3個月已痊癒，穩定可工作；休養至110年9月14日已合理，續申請不合理，110年9月15日起可工作。」（被告特約審查醫師代號A28於111年5月3日所出具之醫理見解，見乙證卷第59頁）、「原告於110年6月3日當天在華國樹骨科診所接受矯治與石膏外固定；於110年6月21日開始復健治療，後續病歷記載均相同，且無併發症記載；於110年7月30日開始在彰基物理治療，並無併發症記載；於110年8月25日也同時在秀傳中醫理療，亦無併發症記載；於110年9月11日赴慈愛中醫理療，病歷中記載原告雙手指僵硬緊繃已有2年，且手指麻。故研判：原告於110年9月11日之病歷，應已恢復至110年6月3日之前的工作能力，即給付至110年9月14日應可敷110年6月3日事故之需求。」（被告特約審查醫師代號012於111年7月23日所出具之醫理見解，見乙證卷第79頁）。嗣再經勞動部特約專科醫師代號A11審查原告上開病歷資料後，於000年0月00日出具醫理見解：「原告因110年6月3日事故致左側橈股骨折，左腕挫傷，已獲110年6月6日至110年9月14日共101日職傷給付，再以同一傷病『左側橈股下端閉鎖性骨折』申請續付，根據病歷紀錄，原告於110年6月3日因左手腕骨折接受治療及石膏外固定，於110年9月11日慈愛中醫診所門診紀錄骨折已癒合，合理療養期3個月，已獲101日給付，應可恢復一般工作能力，不建議續付。」等語（見本院卷第37頁）。可見勞動部及被告特約專科醫師，均就原告之相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，渠等審視原告完整病歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信，被告據此醫理判斷所為之原處分，有其判斷餘地，且經審理後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以尊重。㈢原告雖主張自己於110年9月15日至111年3月21日之復健期間無法工作，並提出彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院112年6月8日診斷證明書（下稱彰基112年6月8日診斷證明書）記載：「原告於110年6月3日受傷後至111年3月21日治療期間確實不宜工作，宜休養，因左腕關節僵硬疼痛，左腕疼痛沾黏活動受限，仍須復健治療」（見本院卷第21頁）為證。然觀諸原告於111年3月29日申請110年9月15日至111年3月21日期間職業傷害給付所附之華國樹骨科診所110年7月24日診斷證明書、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院110年9月14日、110年11月30日、111年3月24日診斷證明書及秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院110年9月13日診斷證明書、慈愛中醫診所111年3月21日診斷證明書等件，均全然未提及受傷期間無法從事任何工作（見乙證卷第5至17頁），而本件勞動部及被告特約專科醫師，均就原告之相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，已如前述，尚難僅以原告所提出之彰基112年6月8日診斷證明書而率然推翻前揭勞動部及被告特約專科醫師之醫理判斷；況原告提起本件行政訴訟後，被告再次將原告上開病歷資料送請被告特約專科醫師代號A31審查，並於000年0月00日出具醫理見解：「110年7月30日X光：骨痂形成，輕度移位，復健治療；110年8月10日輕度腫，瘀血，左腕；110年9月11日中醫，骨折已癒合；依病歷記載，110年9月以後病歷未有左腕病情之陳述與更新，前次給付已屬合理，不建議續予給付。」亦同前揭勞動部及被告特約專科醫師之醫理見解，再參以原告所提出之彰基112年6月8日診斷證明書內容係記載不宜工作、宜休養，核與「不能工作」有別，則本院審酌以上被告及勞動部特約專科醫師之審查判斷，係參酌原告之病歷、診斷證明書及全案資料所得之結果，其等嚴謹程度自不下於原告所提個別醫師之診斷結果，且被告及勞動部所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其等判斷標準較之原告所提出之個案醫師所為判斷，應較為公平、客觀。從而，本件被告係將原告所有就診病歷資料送請特約專科醫師審查後，始依據審查意見加以認定，且先後歷經被告及勞動部之3位特約專科醫師（代號A28、012、A11）審查結果均一致，應認被告已盡其職權調查之能事。此外，並未發現被告審查程序有何違法情事，或其判斷有恣意濫用及其他違法情事。甚且，被告於本件審理中再次送請另一特約專科醫生（代號A31）審查所得意見亦同，益證被告所為原處分洵屬正確。原告上揭主張，自非可採。 五、綜上所述，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，併 請被告應依原告之申請，作成准予核付110年9月15日至111年3月21日之職業災害傷病給付11萬5,808元之行政處分，均無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經 本院斟酌後，認對本判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。 七、結論：本件原告之訴為無理由。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日 法 官 黃麗玲 上為正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　 如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。　　　　　　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日 書記官 蔡宗和