勞工職業災害保險及保護法

臺中高等行政法院判決 地方行政訴訟庭 113年度簡字第112號 114年1月22日辯論終結 原 告 張雪華 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 訴訟代理人 彭淑嬌 吳大衛 上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告不服勞動部 中華民國113年8月9日勞動法訴一字第1130002864號訴願決定， 提起行政訴訟，本院判決如下： 主 文 一、原告之訴駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。　　 事實及理由 壹、程序部分： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第236條適用第111條第1項前段、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明原為「一、請求將原處分及訴願決定均予撤銷。二、被告就原告申請110年11月28日至111年10月26日期間，因遭遇職業傷病（脊椎骨手術）無法工作，致未能取得原有薪資之傷病給付事件，應作成給付新臺幣（下同）416,780元之行政處分。」（本院卷第12頁）。嗣原告變更聲明為：「一、請求將原處分、爭議審定、訴願決定均予撤銷。二、被告就原告申請110年11月28日至111年10月26日期間，因遭遇職業傷病（脊椎骨手術）無法工作，致未能取得原有薪資之傷病給付事件，應作成給付383,354元之行政處分。」（本院卷第144頁），故原告於訴狀送達後，變更上開訴之聲明，但其請求之基礎不變，而被告就原告上開訴之變更並無異議，並為本案之言詞辯論，自應予准許。 貳、實體部分 一、事實概要： 　　原告於107年12月28日自松興音樂田有限公司（下稱松興公 司）退保勞工保險，並請領勞工保險老年年金給付在案，之後於108年2月14日再由松興公司申報僅參加勞工保險職業災害保險至112年1月31日退保。原告以因106年10月23日公出途中發生車禍事故，致「第4及第5脊椎滑脫併狹窄症狀群及下肢疼痛，左腕肌腱炎、下背痛，第4,5腰椎脊椎滑脫症，左膝挫傷、背挫傷、左第4-5腰椎脊椎滑脫症，第4,5腰椎滑脫合併神經壓迫症」等症，於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付。案經被告審查，原告之勞工保險保險效力業於其離職退保當日即107年12月28日終止，且106年10月23日事故非屬原告108年2月14日再參加勞工保險職業災害保險後之保險有效期間發生之事故，被告乃以112年8月9日保職傷字第11210075290號函(下稱原處分)核定原告所請不予給付。原告不服，申請審議，經甲○○以112年12月15日勞動法爭字第1120020506號審定書（下稱爭議審定）審定駁回後，原告復提起訴願，經甲○○以訴願決定駁回其申請，原告仍不服，提起本件訴訟。 二、本件原告主張： 　㈠查原告於99年3月1日至107年12月28日期間由松興公司申報參 加勞工保險，於106年10月23日公出歸途發生車禍事故，致第4及第5脊椎滑脫需手術治療而落下病根，屬保險有效期間發生之事故。之後原告因106年10月23日事故，致脊椎滑脫壓到左腳神經，左腳舉提無力，於109年2月8日、109年7月25日、109年9月30日及110年9月3日多次不停跌倒，脊椎病情惡化，於110年11月28日住院治療，110年11月29日行手術神經減壓後融合術，000年00月0日出院，是原告於110年10月21日向被告提出傷病給付申請，原告所請110年11月28日至111年10月26日期間傷病給付，係於原告108年2月14日至112年1月31日再參加勞工保險職業災害保險期間，且尚未罹於勞工保險條例第30條規定之5年請求權時效，依同條例第19條得請領保險給付。 　㈡又按甲○○111年6月28日勞動保3字第1110150332號函（下稱甲 ○○111年6月28日函）已敘明，改制前行政院勞工委員會(現為甲○○)76年12月2日臺76勞保字第4038號函（下稱勞委會76年12月2日函）自111年5月1日起停止適用，原告在職所受職業傷害仍有繼續治療之必要，應可請領傷病給付。 　㈢原告以因106年10月23日事故門診治療，申請勞工保險核退職 業災害自墊醫療費用，業經勞保局同意核退106年11月20日至107年9月26日期間共18次門診自墊部分負擔計3,230元，並於108年2月11日保職核字第107082020013號函(下稱108年2月11日函)在案。 　㈣是原告在公出、發生車禍受傷，是在勞工保險的保險有效期 間內，經長期治療後，於向勞保局提出勞工職業災害保險「傷病給付」「住院治療期間照護補助」申請書及「給付」「補助」收據，申請傷病給付及住院治療期間照護補助並未逾越5年請領時效。原告提出之本件職業傷害傷病給付之申請應合於勞工保險條例第19條第1項、第30條、勞工職業災害保險「傷病給付」「住院治療期間照護補助」申請書及「給付」「補助」收據後頁填表說明及應注意事項十一之規定等情，並聲明：⒈請求將原處分、爭議審定、訴願決定均予撤銷。⒉被告就原告申請110年11月28日至111年10月26日期間，因遭遇職業傷病（脊椎骨手術）無法工作，致未能取得原有薪資之傷病給付事件，應作成給付383,354元之行政處分。 三、被告則以： 　㈠按勞工保險係社會保險之一環，發生保險事故請領保險給付 ，應以保險效力存在為前提。次按，勞保老年給付係為保障被保險人因老年未工作，導致收入短缺而給予生活上之金錢支助，被保險人請領老年給付者，應辦理離職退保，保險效力於退保當日24時「終止」（保險年資結清），往後不得再參加勞保，此與同條例第19條、第20條保險效力「停止」（因離職而停保，年資尚未結清，日後若再從事工作得再參加勞保）有別，勞保效力終止後，即由老年給付保障被保險人收入短缺後之老年生活，即使被保險人於勞保有效期間發生之傷病事故仍繼續治療或復健，亦不得再請領傷病給付。又被保險人於請領老年給付後若再從事工作，投保單位僅得為其辦理參加勞工職業災害保險，被保險人於保險有效期間發生職業災害保險事故，始得請領職業災害相關給付，合先敘明（勞委會76年12月2日函、甲○○103年11月19日勞動保3字第1030140437號令〈下稱甲○○103年11月19日令〉參照）。 　㈡本案原告於106年10月23日公出途中發生車禍事故，雖係於勞 工保險之保險有效期間發生事故，惟查原告已於107年12月28日自投保單位松興公司退職退保，並請領勞保老年給付，經被告核定自107年12月起按月發給勞保老年年金給付，則其勞保保險效力於其離職退保當日24時即已終止，依勞委會76年12月2日函示規定，原告自不得再請領107年12月28日退保後之傷病給付；另原告雖自108年2月14日起再由投保單位申報參加勞保職業災害保險，惟其106年10月23日之事故，非屬職業災害保險期間發生之事故，依甲○○103年11月19日令，原告仍不得請領職業災害傷病給付。 　㈢原告主張被告前已同意其因106年10月23日事故所請勞工保險 核退職業災害自墊醫療費用一節，查原告以因106年10月23日事故門診治療，申請106年11月20日至107年9月26日期間門診之勞工保險核退職業災害自墊醫療費用，經被告以108年2月11日函核退106年11月20日至107年9月26日期間共18次門診自墊部分負擔計3,230元，該18次門診期間均係於原告107年12月28日勞工保險之保險效力終止「前」，此與本件原告係以同一事故致傷，申請110年11月28日至111年10月26日期間職業傷害傷病給付，所請傷病給付期間係於原告107年12月28日勞工保險保險效力終止「後」之情形不同，不可一概而論。 　㈣另原告主張甲○○111年6月28日函已釋明勞委會76年12月2日函 自111年5月1日起停止適用一節，查甲○○111年6月28日函係釋示111年5月1日勞工職業災害保險及保護法（下稱災保法）施行「後」，勞工職業災害保險被保險人遭遇職業傷病，嗣後離職退保並請領勞工保險老年給付者，被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規定，於保險效力停止之翌日起算1年內請領職業傷病相關保險給付。勞委會76年12月2日函僅有關勞工保險職業災害保險與上述函釋內容未合部分，自111年5月1日起停止適用，並非全部停止適用。又本件原告係以因106年10月23日事故致傷，申請勞工職業災害保險傷病給付，並非於111年5月1日災保法施行「後」遭遇職業傷病，亦非於災保法施行「後」離職退保並請領勞工保險老年給付，核無該函之適用。 　㈤至原告主張106年10月23日公出途中發生事故後，又發生109 年2月8日、109年7月25日、109年9月30日及110年9月3日等事故一節，查其後續109年2月8日等次事故，與原有事故不同，均非屬本案爭議範疇。是故本件原告以於106年10月23日事故致傷，申請110年11月28日至111年10月26日期間職業傷害傷病給付，所請期間既係於原告107年12月28日勞工保險之保險效力終止「後」，亦非屬職業災害保險期間所發生之事故，所請傷病給付應不予給付等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。 四、本院之判斷： 本件如事實概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有勞工職業災害保險傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第8頁）、原處分（原處分卷第41頁至第42頁）、爭議審定（原處分卷第43頁至第49頁）及訴願決定書（原處分卷第51頁至第60頁）等附卷可稽，應可認定為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付，被告否准所請，有無違誤？經查：㈠本件應適用之法律：⒈勞工保險條例⑴第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」⑵第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」⑶第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。」⑷第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」⑸第58條第1項、第3項、第6項規定：「（第1項）年滿60歲有保險年資者，得依下列規定請領老年給付：一、保險年資合計滿15年者，請領老年年金給付。二、保險年資合計未滿15年者，請領老年一次金給付。（第3項）依前二項規定請領老年給付者，應辦理離職退保。（第6項）被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」 　⒉災保法 ⑴第27條第1項、第2項規定：「（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，遭遇職業傷害或罹患職業病（以下簡稱職業傷病），而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故者，被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規定，請領保險給付。（第2項）被保險人在保險有效期間遭遇職業傷病，於保險效力停止之翌日起算一年內，得請領同一傷病及其引起疾病之醫療給付、傷病給付、失能給付或死亡給付。」⑵第42條規定：「被保險人遭遇職業傷病不能工作，致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之日起算第四日起，得請領傷病給付。前項傷病給付，前二個月按被保險人平均月投保薪資發給，第三個月起按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次，最長以二年為限。」⑶第103條第1項規定：「勞工保險被保險人於本法施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故，其本人或受益人已依勞工保險條例規定申請保險給付者，同一保險事故之保險給付仍適用勞工保險條例規定；尚未提出申請，且該給付請求權時效依勞工保險條例規定尚未完成者，得選擇適用本法或勞工保險條例規定請領保險給付。」 　⒊勞委會76年12月2日函：「按被保險人於住院中經投保單位申 報退保時，如已符合請領老年給付資格，依勞工保險條例第三十條規定，其老年給付之請求權，自得請領日起二年內均屬有效；又該等勞工於出院後亦可能繼續從事工作再予續保，故其於未請領老年給付之前，應可同條例第二十條規定請領傷病給付。惟勞工保險傷病給付與老年給付同為保障被保險人因傷病不能工作或老年未工作，收入短缺後之生活，被保險人退職依規定退保並請領老年給付者，自不得依同條例同條文規定請領傷病給付。」 　⒋甲○○103年11月19日令：「核釋勞工保險條例第五十八條第六 項規定，已領取勞工保險老年給付再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者，投保單位得為其辦理僅參加職業災害保險。該等被保險人於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。請領職業災害保險失能給付或死亡給付者，不須扣除已領取勞工保險老年給付。至於年逾六十五歲已領取公教人員保險養老給付、軍人保險退伍給付、老年農民福利津貼或國民年金保險老年年金給付者，如再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練，投保單位亦得為其辦理僅參加職業災害保險，並自中華民國000年0月0日生效。」 　⒌甲○○111年6月28日函：「二、查勞工職業災害保險及保護法 （下稱災保法）於 111年5月1日施行後，勞工職業災害保險（下稱職保）與勞工保險（下稱勞保）分屬不同之保險體系，職保被保險人遭遇職業傷病，嗣後離職退保並請領勞保老年給付，或因普通傷病致失能，經評估為終身無工作能，請領勞保失能給付，經保險人依災保法第48條規定逕予退保職保者，被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規定，於保險效力停止之翌日起算一年內請領職業傷病相關保險給付。四、內政部主管勞工事務時期之65年10月15日臺內社字第 704189號函、69年6月13日臺內社字第17731號函、本部改制前行政院勞工委員會76年12月2日臺76勞保字第4038號函，及歷次函釋有關勞保職業災害保險與上開規定未合部分，自111年5月1日起停止適用。」。㈡原告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付，無理由：⒈按勞工保險係在職保險，須以勞工有工作之能力及工作之事實為要件，始得加保。依勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」可知，關於勞工保險之給付，須以事故發生於保險效力開始後、停止前為要件，僅於勞工保險條例第20條之情形下，為照顧仍在勞動市場惟因故暫時未加保之勞工，維護其權益所為之放寬規定，特予1年內之期間而仍可維持其保險資格。故該條所謂「保險效力停止」，乃係被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，亦即，該條所稱保險效力「停止」之規定，與已「終止」之勞工保險關係不同，不應混為一談；倘保險效力永久終止之情形，自不適用該條規定；又國家為謀社會福利，應實施社會保險制度（憲法第155條規定參照），勞工保險為社會保險之一，為社會安全制度重要一環，一旦保險事故發生時，被保險人得以藉由保險給付以獲得適足的基本經濟生活保障，惟被保險人就同一保險事故而重複請領保險給付，造成社會資源的重複配置及國家財政的負擔，與社會保險制度之本旨有違，此觀司法院釋字第310號解釋文：「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助，與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。內政部69年6月13日台內社字第17731號函示：『被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第20條規定，請領傷病給付』，與上述意旨相符，尚不牴觸憲法。」闡釋甚明（高雄高等行政法院111年度簡上字第51號判決意旨參照）。⒉查原告已於107年12月28日自投保單位松興公司退保，並請領勞保老年給付，經被告核定自107年12月起按月發給勞保老年年金給付，則其勞保保險效力於其離職退保於當日即已終止，參照前揭勞工保險條例第58條第3項、6項規定可知，原告（被保險人）已領取（勞工保險）老年給付時，不得再加入勞工保險，故原告與保險人即被告間之勞工保險契約效力業於107年12月28日終止，揆諸前揭說明及甲○○76年12月2日函釋意旨，原告自不得再請領107年12月28日退保後之傷病給付甚明，則原告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付，為無理由。㈢原告雖主張：甲○○111年6月28日函已釋明勞委會76年12月2日函自111年5月1日起停止適用等語，查觀諸甲○○111年6月28日函係指111年5月1日災保法施行「後」，勞工職業災害保險被保險人遭遇職業傷病，嗣後離職退保並請領勞工保險老年給付者，被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規定，於保險效力停止之翌日起算1年內請領職業傷病相關保險給付，勞委會76年12月2日函僅有關勞工保險職業災害保險與上述函釋內容未合部分，自111年5月1日起停止適用，並非全部停止適用。而又本件原告係以因106年10月23日事故致傷，申請勞工職業災害保險傷病給付，並非於111年5月1日災保法施行「後」遭遇職業傷病，且非於災保法施行「後」離職退保並請領勞工保險老年給付，核無該函之適用，原告上開主張，自屬無據。㈣原告又主張被告前已同意其因106年10月23日事故所請勞工保險核退職業災害自墊醫療費用等語，查原告以因106年10月23日事故門診治療，申請106年11月20日至107年9月26日期間門診之勞工保險核退職業災害自墊醫療費用，經被告以108年2月11日號函核退106年11月20日至107年9月26日期間共18次門診自墊部分負擔計3,230元，該18次門診期間均係於原告107年12月28日勞工保險之保險效力終止「前」，此與本件原告係以同一事故致傷，申請110年11月28日至111年10月26日期間職業傷害傷病給付，所請傷病給付期間係於原告107年12月28日勞工保險保險效力終止「後」之情形不同，則原告上開主張，尚無可採。 　㈤原告復主張勞工保險條例第30條之規定，本件領取保險給付 之請求權，尚未消滅等語，然本件係原告與保險人即被告間之勞工保險契約效力業於107年12月28日日終止，原告自不得再請領107年12月28日退保後之傷病給付，已如前述，與勞工保險條例第30條無涉，則原告上開主張，尚無可採。至於原告雖自108年2月14日起再由投保單位申報參加勞保職業災害保險，惟原告於111年10月21日勞工職業災害保險傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第8頁），係記載傷病發生日期106年10月23日，並非屬原告自108年2月14日參加勞保職業災害保險期間發生之事故，依前揭甲○○103年11月19日令，原告仍不得請領職業災害傷病給付，附予敘明。 五、綜上，本件原告申請並無理由，原處分、爭議審定核定不予 給付，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷並請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。 六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資 料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。 七、結論：原告之訴為無理由。 中 華 民 國 114 年 3 月 5 日 法 官 温文昌 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，應於送達後20 日以內，經本院地方行政訴訟庭 向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於 提出上訴後20日內向本院行政訴訟庭補提理由書（均須按他造人 數附繕本）；未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。 中 華 民 國 114 年 3 月 5 日 　　　　　　　　　　　　 　書記官　張宇軒