勞工職業災害保險及保護法

臺中高等行政法院判決 地方行政訴訟庭 113年度簡字第90號114年1月7日辯論終結 原 告 簡嘉治 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 訴訟代理人 林珊如 上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告不服勞動部 中華民國113年7月26日勞動法訴一字第1130010168號訴願決定書 （下稱訴願決定），提起行政訴訟，本院判決如下： 主 文 一、原告之訴駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要：原告為鈞安營造股份有限公司（以下稱投保單位 ）勞工職業災害保險被保險人，以其於民國000年0月間因同事開車助其移位上車過程致傷，嗣於112年6月30日至同年0月0日間就醫後，經診斷有「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐骨處褥瘡、脊髓損傷」等症，乃於112年7月7日申請勞工職業災害保險自墊醫療費用核退給付新臺幣（下同）3,600元。案經被告審查，認為所患僅為普通傷病，非上開事故所致，以112年11月24日保職簡字第112082018464號函（下稱原處分）否准原告請求。原告不服，申請審議，經勞動部於113年3月29日以勞動法爭字第1120024652號保險爭議審定書（下稱爭議審定）駁回審議後，原告仍有不服，復提起訴願，勞動部於113年7月26日以訴願決定駁回其訴願。原告不服而提起本件訴訟。 二、原告主張及聲明： (一)原告為脊椎損傷患者，112年3月8日等數日前往投保單位工 作之時，因同事協助移位上車過程造成有「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐骨處褥瘡、脊髓損傷」等症狀，而有職業傷病。嗣原告於112年7月7日申請核退自墊醫療費用時，遭被告以原處分否准。然原告症狀係就醫時醫師花了約半小時瞭解其情形所為之判斷，且與原告有相同脊椎損傷之病患並非均有上開傷病，足認原告請求有理由。 (二)聲明：原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷；被告應依原告 之申請核退原告自墊之醫療費用3,600元；訴訟費用由被告負擔。 三、被告答辯及聲明： (一)被告辦理勞工職業災害保險給付，應就原告有無勞工職業災 害保險及保護法（下稱職災保法）所規定之保險事故，及是否符合保險給付之請領要件做實質審查，至於原告傷病究係其自身疾病或工傷所致，涉及醫理專業判斷，須由醫師審查、認定，故被告依勞工職業災害保險及保護法施行細則（下稱施行細則）第5條第2項規定，洽調原告就診之病理資料併送請特約專科醫師審查，即本案經調取原告110年7月1日至112年6月29日期間之健保就醫紀錄及7家醫院之就診病歷資料，並先後經被告及勞動部共計3位特約醫師審查，咸認原告所患之「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐骨處褥瘡、脊髓損傷」，非112年3月8日或113年3月11日事故所致，不得視為職業傷害。故被告係以醫師專業醫理見解，作為製作原處分之憑據，是依行政程序法第36條及第43條規定，本於職權調查證據，並斟酌全部程序與調查事實及證據，綜合審查後而作成，原處分與法並無不合。 (二)聲明：原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔。　　 四、爭點：被告抗辯稱原告所患「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐 骨處褥瘡、脊髓損傷」僅為普通傷病，無法證明係職業災害所致，亦即無法證明因果關係，有無理由？ 五、本院之判斷：　　　 (一)本件應適用之法令： 1、職災保法-⑴第27條第1項、第3項：「（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，遭遇職業傷害或罹患職業病（以下簡稱職業傷病），而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故者，被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規定，請領保險給付。（第3項）第一項職業傷病之職業傷害類型、職業病種類、審查認定基準、類型化調查審查程序及其他相關事項之準則，由中央主管機關定之。」⑵第32條第1項、第2項：「（第1項）保險人為辦理本保險業務或中央主管機關為審議保險爭議事項所需之必要資料，得洽請被保險人、受益人、投保單位、醫事服務機構、醫師或其他相關機關（構）、團體、法人或個人提供之；各該受洽請者不得規避、妨礙、拒絕或為虛偽之證明、報告及陳述。（第2項）前項所定資料如下：一、被保險人之出勤工作紀錄、病歷、處方箋、檢查化驗紀錄、放射線診斷攝影片報告及醫療利用情形之相關資料。二、被保險人作業情形及健康危害職業暴露相關資料。三、投保單位辦理本保險事務之相關帳冊、簿據、名冊及書表。四、其他與本保險業務或保險爭議事項相關之文件及電子檔案。」⑶第38條第1至3項：「（第1項）醫療給付分門診及住院診療。（第2項）前項醫療給付，得由保險人委託全民健康保險保險人辦理。（第3項）被保險人遭遇職業傷病時，應至全民健康保險特約醫院或診所診療；其所發生之醫療費用，由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。」⑷第41條第2項：「全民健康保險特約醫院或診所提供被保險人之醫療不屬於本保險給付範圍時，其醫療費用應由醫院、診所或被保險人自行負責。」2、施行細則第5條第2項：「保險人為審核保險給付、津貼及補助，得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。」3、勞工職業災害保險職業傷病審查準則（下稱審查準則）-⑴第4條第1項：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返勞動場所，或因從事二份以上工作而往返於勞動場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」⑵第23條：「保險人為審核職業傷病認有必要時，得依下列方式，進行調查：一、實地訪查。二、向醫事服務機構調閱被保險人病歷。三、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專科醫師提供之醫理意見。四、洽請本法第七十三條第一項認可之醫療機構職業醫學科專科醫師提供職業病評估之專業意見。五、向機關、團體、法人或個人洽調必要之資料。」4、勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準-⑴第2條：「本法醫療給付診療範圍及醫療費用，其給付項目及支付標準，除準用全民健康保險法及其相關規定外，以本標準規定者為限。」⑵第4條第1項：「被保險人因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第四十五條第一項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。」 (二)查事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，復有訴願決定 （見本院卷第21-35頁）、爭議審定、醫師審查意見3份、職災門診受理審核清單、112年7月7日勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書及給付收據（下稱系爭申請書）、衛生福利部中央健康保險署112年12月18日健保醫字第1120063735號函暨衛生福利部中央健康保險署保險對象門診申報紀錄明細表、投保單位112年3月9日至112年3月31日員工月出勤明細表（見勞動部113年9月6日勞動法訴一字第1130077266號函檢附之訴願案卷〈下稱訴願卷〉第26-37、46-54頁）、戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院112年7月7日嘉市衛醫院字第1063號診斷證明書及門診收據、國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院112年7月6日診字第1120774371號診斷證明書、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院112年7月5日診字第Z000000000號醫療診斷證明書、戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院112年11月7日戴德森字第1121100012號函檢附病歷查詢表及病歷影印本各乙份、國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院112年11月3日臺大雲分資字第1120010176號函檢附病歷相關資料影本乙份、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院泌尿科、一般外科二科、整型外科電子病歷、門診病歷單及相關檢查報告、原處分、原告110年7月1日至112年6月29日就診紀錄表、行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院113年1月15日恩醫事字第1130000258號函檢附病歷影本29頁、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院113年1月11日長庚院醫北字第1121282149號函檢附病歷資料、輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院112年12月27日校附醫事字第1120015763號函暨病歷影本、佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院病情說明書及電子病歷（見被告113年9月30日保職醫字第11310108830號函檢附之原處分卷〈下稱被告卷〉第3-5、7-8、11-47、49、73-75、77、81-109、111-119、123-232、237-251頁）等件在卷可稽，首堪信為真實。 (三)原告無法證明所患係職業災害所致： 1、按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此由勞工保險條例第1條規定之立法目的可明；另勞工職業災害保險則係為保障遭遇職業災害勞工及其家屬之生活，加強職業災害預防及職業災害勞工重建，以促進社會安全，職災保法第1條亦定有明文。故勞工保險條例及職災保法所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離前揭法規之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。2、次按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，為增加職權認定之準確性，職災保法第32條第1項授權保險人得洽請醫療機構、團體等提供所需資料；另於施行細則第5條第2項、審查準則第23條亦規定保險人於必要時得委請相關科別醫師或專業機構、團體等協助，及洽詢保險人特約醫師提供醫理意見，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。而關於被保險人傷病原因之審查，被告倘已洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性、經驗性之判斷，本件又查無原告傷病原因之審查有逾越權限或濫用權力之情形，原則上應尊重被告之判斷餘地。3、經查，原告於112年7月7日提出系爭申請書申請核退自墊醫療費用後，被告調閱原告110年7月1日起至112年6月29日之就診紀錄與病歷，檢附病歷、健保就醫紀錄及相關資料供2位勞保局特約審查醫師審視，結果分別略以：「112年3月11日門診主訴右臀排異物有數天，並沒有112年3月8日工作事故之描述，且脊髓損傷病患行動不便，下肢癱瘓，本身即易造成坐骨壓瘡，故所患不屬職業傷病。」、「壓瘡非此事件或事故可形成，而是長期、長時間、頻繁多次壓迫，造成組織缺血，形成組織壞死，才變成壓瘡。故所患非112年3月11日事故相關。」有審查意見2份附卷可稽（見訴願卷第30-31頁）；另勞動部特約審查醫師審視後，也認為：「申請人104年即因機車外傷造成脊髓損傷、雙下肢癱瘓臥床，且106年即有右髖壓瘡入院史。……依恩主公醫院病歷，112年3月11日門診主訴右臀分泌物已數天，並無112年3月8日或同年月11日工傷之描述，且分泌物已數日，依病情病史其壓瘡並非所講112年3月8日、11日工傷所致。」有審查意見書1份在卷可考（見訴願卷第32-33頁）。核上開3名審查醫師均為保險人特約醫師，渠等審視原告完整病歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信。而細繹上開審查意見，特約審查醫師偕認壓瘡係坐骨長期因坐姿壓迫所致，短期或一次性的事件不會造成壓瘡的結果。又查，原告自陳於112年3月7日始至投保單位任職（見訴願卷第17頁），而壓瘡係長期、長時間、頻繁多次壓迫導致，業如前述，則原告於112年3月10日察覺臀部有小傷口並於翌日前往就醫（見被告卷第102頁之門診病歷記錄單），難認係其至投保單位任職後數日工作期間之事件或事故所致。準此，被告據前揭醫理判斷認為原告所患無法證明係職業災害之傷病，而否准其申請核退自墊醫療費用之原處分，難認有何違誤之處。原告雖主張其係脊髓損傷病患，同事於112年3月8日等數日移位上車時造成壓瘡，然其未能就此短期性之移位能造成壓瘡之結果有所證明，其主張尚非可採。 (四)綜上所述，原處分認為原告所患僅為普通傷病，無法證明係 原告工作造成之職業傷病，而否准原告申請核退自墊醫療費用，並無違法，爭議審定與訴願決定予以維持，皆無不合，原告對之訴請撤銷，為無理由，應予駁回。 六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料 經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。 七、結論：本件原告之訴無理由。　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　20　　日 法 官 張佳燉 一、上為正本係照原本作成。 二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理 由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。 三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者， 逕以裁定駁回。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　20　　日 書記官 周俐君