給付保險金等

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第5號 原 告 楊朝全 被 告 國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 熊明河 訴訟代理人 林憲一 上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於中華民國113年12 月27日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 一、原告之訴及假執行之聲請駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張：伊於民國85年10月30日以要保人及被保險人身分 ，向被告投保「萬代福202終身壽險」（保單號碼0000000000），附加「溫心住院日額保險附約」（下稱系爭附約），保額為新臺幣(下同)1,000元。其後，伊於107年4月24日至國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)接受大腸鏡與大腸息肉切除術；於107年7月19日至成大醫院接受體外震波碎石手術；於108年6月15日至麗康牙醫診所接受牙齦切開翻瓣手術、齒槽骨成型術、牙周刮除術合併手術縫合等3次門診手術（下稱系爭3次門診手術）。又系爭附約固約定須住院手術方有理賠，惟依行政院金融監督管理委員會99年10月25日金管保理字第09902658711號及106年8月25日金管保壽字第10602542670號函(下稱系爭函文)等意旨，為避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病無須住院，致衍生理賠爭議，若被保險人罹患之疾病屬給付範圍，且醫療行為具有高度替代性者，建議視個案事實與保戶採協議或從寬認定之方式等語，亦即被告就門診手術應採從寬認定之方式賠付住院手術之保險理賠金。伊於112年7月初得知系爭函文內容後，乃於112年10月4日向被告申請系爭3次門診手術之保險金，惟遭被告認與系爭附約條款約定未符為由拒絕給付。爰依系爭附約第11條、第12條及保險法第34條規定，請求被告給付伊系爭3次門診手術之保險金45,000元，以及自112年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。再者，被告於80幾年間曾開放保戶將「溫心附約」轉換為「新溫心附約」，兩者之差異在於「溫心附約」須住院手術方有理賠，「新溫心附約」則以門診手術即可理賠，但被告於斯時卻未以書面或言詞告知伊得行使契約轉換權，致伊未能獲得更優惠之保障，爰依系爭附約第8條、第25條及國泰人壽保險公司健康保險契約轉換辦法(下稱系爭轉換辦法)，請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」等語。並聲明：㈠被告應給付原告45,000元，及自112 年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡被告應開放原告由原投保溫心住院醫療日額保險附約轉換新溫心住院日額健康保險附約。㈢願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：原告係於107、108年間進行系爭3次門診手術， 原告依系爭附約得行使之保險金請求權時效，應自當時開始起算2年，惟原告遲至112年10月4日始向伊公司申請系爭3次手術之保險金，並於113年4月13日提起本件訴訟，已罹於時效，依民法第144條第1項規定，伊公司得拒絕給付。又系爭3次門診手術並不符合系爭附約所定於醫院住院期間手術之定義，伊公司依約並無給付保險金之義務。再者，依系爭轉換辦法之規定，原告並非當然有保險契約轉換權利，蓋伊公司仍得審核保戶轉換之申請、決定是否同意將系爭附約轉換為「新溫心附約」，原告此部分之請求，於法亦屬無據等語為辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡若受不利判決，願供擔保免為假執行。 三、不爭執事項(見本院卷第192、193頁)： (一)原告於85年10月30日以要保人及被保險人身分，向被告投保 「萬代福202終身壽險」（保單號碼0000000000），附加「溫心住院日額保險附約」（即系爭附約），保額為1,000元。 (二)原告於107年4月24日至成大醫院接受大腸鏡與大腸息肉切除 術；於107年7月19日至成大醫院接受體外震波碎石手術；於108年6月15日至麗康牙醫診所接受牙齦切開翻瓣手術、齒槽骨成型術、牙周刮除術合併手術縫合。嗣於112年10月4日向被告申請系爭3次門診手術之保險金，被告認與系爭附約條款約定未符，於同年月11日及6日寄發理賠核定結果通知書予原告，告知並無給付手術保險金之義務。 (三)原告曾就本案理賠爭議向財團法人金融消費評議中心申訴， 該中心於113年2月23日作出112年評字第3867號評議書，認為尚難為有利於原告之認定。 四、本件爭點：㈠原告就系爭3次門診手術之保險金請求權是否已 罹於時效而消滅？㈡系爭3次門診手術，是否符合系爭附約條款所定得請領保險給付之約定？原告請求被告給付45000元保險給付，有無理由？㈢原告請求將系爭附約轉換為新溫心住院日額保險附約有無理由？茲分述如下： (一)原告就系爭3次門診手術之保險金請求權是否已罹於時效而 消滅？ 　1.按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不 行使而消滅，保險法第65條定有明文。次按時效，自請求權可行使時起算；時效期間，不得以法律行為加長或減短之，並不得預先拋棄時效之利益，民法第128條、第147條亦分別定有明文，是得請求給付之時間即係消滅時效起算之時間，時效期間既不得以法律行為加長或減短，自不許當事人合意將消滅時效之起算時間加長或減短。且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度臺上字第2028號判決意旨參照）。至於保險人對於權利人之請求或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。 　2.經查，原告分別於107年4月24日、107年7月19日、108年6月 15日進行系爭3次門診手術，為兩造所不爭執，則被告抗辯原告自斯時起，即得請求保險金，而得起算本件保險金請求權之時效，原告於112年10月4日方請求被告給付保險金，已逾保險法第65條第1項前段規定之時效期間，消滅時效業已完成等語，應屬可取。 　3.原告雖主張被告明知本件保險金時效完成，但被告在其申請 保險金理賠時，並未以時效完成而拒絕給付，應認被告已拋棄時效利益，不得再提出時效抗辯云云。惟查，被告固以系爭3次門診手術，不符合系爭附約條款所定須於住院期間接受之手術，而拒絕給付手術保險金，有被告理賠核定結果通知書在卷為憑(見本院卷第73至77頁)，然觀之上開通知書內容，顯無對原告拋棄時效利益之意，自難認原告此部分之主張可採。 　4.原告雖再主張其係於112年7月初始得知系爭函文內容後，方 知悉手術理賠金應從寬認定，其得就系爭3次門診手術行使保險金請求權，應以112年7月初起算時效期間云云。惟查，原告進行系爭3次門診手術，本件保險事故發生即已發生，原告即得請求保險金；至於本件保險事故發生後，固因系爭函文之內容，使得被告就門診手術應否採從寬認定之方式，賠付住院手術保險理賠金，陷於不明，致原告得否請求本件保險金與被告間生有爭議。但此爭議之釐清，乃屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，而與原告是否知悉系爭函文內容無涉，亦難認原告在知悉系爭函文內容之前，有何保險金請求權不能行使之情形。從而，原告以其於112年7月初始知悉系爭函文內容為由，主張本件保險金請求權時效應自112年7月初起算，顯屬無據。 　5.末按時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定 有明文。原告之本件保險金請求權，既均已罹於保險法第65條所定之2年時效，被告依民法第144條第1項規定，於本件訴訟中行使時效抗辯，以時效完成為由拒絕給付，於法即屬有據。又本件保險金請求權時效既已完成，並經被告合法拒絕給付，業經本院認定如前，則上開爭點事項㈡部分，即無再審認之必要，併予敘明。 (二)原告請求將系爭附約轉換為新溫心住院日額保險附約有無理 由？ 　　本件原告固主張依系爭附約第8條、第25條及國泰人壽保險 公司健康保險契約轉換辦法(下稱系爭轉換辦法)，其得請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」云云。惟查，依兩造訂立之「萬代福202終身壽險」或「溫心附約」條款觀之，並未約定原告有何轉換保險契約之權利，並有契約書2份附卷可稽(見本院卷第25至37頁)，此外，復無任何法律規定賦予原告得任意轉換保險契約之權利。又本件原告雖主張被告曾提供原投保「溫心附約之保戶得申請轉換為「新溫心附約」，縱使原告所述為真，惟此並非兩造所約定或法定之原告權利，且依兩造所成立之保險契約，被告亦無告知前揭優惠措施之義務。再參以系爭轉換辦法之規定(見本院卷第159至161頁)，保險契約轉換之申請，須由被告審核通過後，始得轉換成「新溫心附約」，並非一經原告申請，被告即負有與之訂約之義務，須俟被告同意轉換契約，兩造間始因轉換之契約存在而發生「新溫心附約」法律關係，可見系爭轉換辦法僅係被告所提供之優惠措施，尚非原告所得主張之權利。從而，原告依系爭附約第8條、第25條及系爭轉換辦法，請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」，於法亦屬無據，應不准許。 五、綜上所述，本件原告依系爭附約第11條、第12條及保險法第 34條規定，請求被告給付其45,000元，以及自112年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，並依系爭附約第8條、第25條及系爭轉換辦法，請求被告應開放將系爭附約轉換為「新溫心附約」，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌 後，認與判決結果不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日 　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　俞亦軒 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明 上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴 審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭伊汝