損害賠償

臺灣高等法院臺南分院民事判決 111年度醫上更一字第3號 上 訴 人 陳文斌 陳文正 劉靜宜 杜柏儒（即陳文慧之承受訴訟人） 兼上一人 法定代理人 杜世強（即陳文慧之承受訴訟人） 上五人共同 訴訟代理人 楊瓊雅律師 被上訴人 臺中榮民總醫院嘉義分院 法定代理人 陳正榮 被上訴人 葉致昌 上二人共同 訴訟代理人 林德昇律師 複代理人 邱靜怡律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年8月 23日臺灣嘉義地方法院107年度醫字第1號第一審判決提起上訴， 經最高法院第一次發回更審，本院於114年1月22日言詞辯論終結 ，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、本件上訴人主張：訴外人陳天池（民國00年0月00日生）為 上訴人劉靜宜之夫，上訴人陳文斌、陳文正及原審共同原告陳文慧（於107年4月20日死亡，由上訴人杜柏儒、杜世強承受訴訟）之父，於105年2月21日中午12時許在家用餐後即因腳痛而未再進食，於22日上午10時許因行動困難，被送至被上訴人臺中榮民總醫院嘉義分院（下稱嘉義榮總）急診檢查，再經受僱該院之骨科醫師即被上訴人葉致昌診斷其股骨中段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，而於同日下午5、6時許為陳天池實施半人工髖關節置換手術（下稱系爭手術）。惟葉致昌於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系爭手術可能帶來之脂肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之可能。且當時陳天池空腹約達30小時，葉致昌應知陳天池因饑餓、疼痛及手術造成之壓力性消化道潰瘍合併上腸胃道大出血是可預防、避免及治療。嗣陳天池於術中嘔出大量鮮血，於同日下午9時許劉靜宜及看護將陳天池推回病房時，陳天池仍無知覺。葉致昌明知上情，卻於術後仍只開立6至8小時監測生命徴象之醫囑，並將陳天池移入普通病房，致其在術後自同日下午8時30分至翌日即23日凌晨1時10分之4小時40分期間，完全無任何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時發現嚴重低血氧之腦部缺氧狀況。於23日凌晨1時10分許，陳天池突然呼吸困難，血氧飽和度為75%，於1時20分為85%，於1時40分回復90%，至2時28分復低至80至90%，經護理師聯絡葉致昌至病房急救，於2時40分陳天池血氧飽和度已低至75至80%，且昏迷指數為9分（E3V2M4），為中度昏迷，腦部已發生病變或損傷，於2時50分血氧飽和度降至69%，葉致昌始進行插管急抽施予心肺復甦急救，然因呼吸道血塊阻塞而發生插管困難現象，於3時15分始連繫急診室醫師協助插管（但不能證明急診住院醫師確有到場協助插管），於3時30分始插管完成。惟陳天池已因腦部缺氧3小時以上而嚴重壞死及呼吸衰竭，須仰賴呼吸器輔助始能存活，嗣於106年6月14日因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡。葉致昌係實施系爭手術之人，對於其術前至術後過程無過失應負舉證責任，其於術前因未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制；陳天池於插管前已中度昏迷，血氧飽和度已低於臨界值甚多、腦部已至少有1.5小時嚴重缺氧，葉致昌應依醫療準則處理，在黃金救援時間完成插管，如無法順利插管，即應緊急連絡麻醉科、資深耳鼻喉科醫師或急診室醫師，詎葉致昌無法順利插管，竟遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管，完成插管時已經過40分鐘，已嚴重延誤而錯失及時建立穩定呼吸氣道之機會，無法阻止腦組織缺氧病變。葉致昌因上開過失行為，致陳天池死亡，應負侵權行為損害賠償之責。嘉義榮總係葉致昌之僱用人，依民法第188條第1項前段規定，應與葉致昌負連帶賠償之責。劉靜宜、陳文斌、陳文正、陳文慧，均因陳天池之死亡而受有精神上痛苦，爰依民法第194條規定請求賠償精神慰撫金新臺幣（下同）各100萬元；劉靜宜另支出陳天池之殯葬費用82,700元，得依民法第192條第1項規定請求賠償上開殯葬費用。爰依民法第184條第1項前段、188條第1項前段、醫療法第82條規定，求為命被上訴人連帶給付劉靜宜1,082,700元、陳文斌、陳文正、陳文慧（由杜世強、杜柏儒承受訴訟）各100萬元本息之判決，並願供擔保請准宣告假執行（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、陳文正各100萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日（即107年3月9日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以：陳天池於105年2月22日上午由救護車送至嘉 義榮總，由急診醫師於10時55分進行檢傷，陳天池表示昨日即21日跌倒致全身無力，右腳疼痛，急診室醫師診斷為股骨中段頸部骨折、閉鎖性、髖挫傷，並會診骨科醫師葉致昌與麻醉科醫師後，於當日下午6時安排系爭手術。葉致昌於術前已告知劉靜宜系爭手術之方法，及陳天池因高齡故此手術屬於高風險手術、術後可能發生之感染、脫臼等常見併發症，暨術後進食須避免吸入性肺炎等照顧常規，經劉靜宜同意後始進行系爭手術。依陳天池之病況，肺栓塞發生率僅有0.06%，一般不會於術前特別加強說明，且說明義務之內容應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，故葉致昌已善盡說明義務，並無違反術前說明告知義務。陳天池於術中均能回應麻醉科護士，開刀完總出血量為500C.C，術後狀況穩定而入住普通病房，並依普通病房監測頻率持續監測生命徵象，其並無術中嘔出大量鮮血及術後未回復知覺之情形。葉致昌為陳天池進行手術後，亦為當晚值班醫生，陳天池於23日凌晨出現呼吸淺快、血氧濃度降低之情形，即由護理人員以頻繁抽痰、氧氣鼻導管、氧氣面罩等不同提高血氧濃度之方式進行第一線急救工作，葉致昌於凌晨2時28分接獲通知後，立即再囑咐護理人員更換氧氣面罩提高陳天池血氧濃度，積極監測血氧濃度變化，於凌晨2時50分陳天池病況轉為嚴重、呼吸功能呈現衰竭現象時，葉致昌立即決定插管而無延誤，並使用甦醒球給氧，且有遵守執行插管動作不得超過30秒，若插管失敗或插管動作超過30秒，必須馬上給予病患100%之氧氣，於病患通氣後始能再次插管等醫療常規，執行插管時間不長，但準備插管之相關動作則相當耗時，因陳天池屬困難插管之情形，葉致昌於插管2次失敗後於凌晨3時15分即聯絡急診醫師協助置放氣管內管，在半小時內啟動求救機制，葉致昌等醫療團隊搶救陳天池所為相關處置符合求救機制之標準流程，整個過程並無疏失、延誤或違反醫療常規或違反嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準。又手術前需空腹8小時以上等待胃排空，係為了避免術中或術後發生吸入性肺炎，陳天池在急診時醫師已指示不得進食，護理紀錄亦記載禁食中，可見其到院已經過8小時未進食，然以陳天池高齡86歲，身體機能不如常人，老人因唾液分泌減少、胃酸分泌會降低都會造成胃排空時間延長，不排除消化未完全，菜渣伴隨胃中嘔吐物湧入口中，是其於插管中發現之塊狀物應是胃中消化未完全之食物，且陳天池亦可能因骨折疼痛及手術對身體之壓力造成胃出血，及因高齡、保護性吞嚥反射較少、術後當日之咳嗽反射功能亦較差。葉致昌事後尋求陳天池呼吸窘迫之原因，於23日8時20分與胸腔科醫師吳東翰討論病情，診斷結果已排除脂肪肺栓塞之可能，上訴人主觀臆測陳天池於術後發生脂肪肺栓塞，並非事實。陳天池經鑑定係因吸入性肺炎而導致呼吸衰竭死亡，與系爭手術及後續處置皆無相當因果關係。葉致昌之醫療行為本屬可容許之危險行為，其本於診療當時之醫學知識，審酌陳天池之病情、就診狀況、進行手術行為之風險、未進行手術之骨折併發症死亡率，綜合判斷而施行系爭手術及後續急救之醫療行為，均符合醫療常規與醫療水準，已盡善良管理人之注意義務，並無醫療疏失。上訴人依侵權行為法律關係請求伊等連帶賠償為無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項： 　㈠陳天池為劉靜宜之夫，為陳文斌、陳文正、陳文慧之父；陳 文慧於本件起訴後之107年4月20日死亡，並由繼承人杜世強（其配偶）、杜柏儒（其長子）承受訴訟。 　㈡陳天池於105年2月22日上午10時許，至嘉義榮總急診，接受 急診醫師初步檢查，嗣再經該院骨科醫師葉致昌診斷，認陳天池股骨中段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，建議住院實施系爭手術，旋由劉靜宜為陳天池辦理住院，陳天池則於同日下午5、6時許接受麻醉後進入手術房接受葉致昌實施系爭手術。陳天池於106年6月14日因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡（下稱系爭醫療事件）。 　㈢劉靜宜為00年00月00日生，初中肄業，為退休人員，每月可 領取月退俸26,000元、國民年金4,000元。陳文斌為00年0月00日生，國防醫學院畢業，從事醫師工作，每月收入30萬元。陳文正為00年0月00日生，研究所畢業，從事投資理財，每月平均收入約5萬元。陳文慧為00年0月00日生（107年4月20日死亡），澳洲雪梨大學研究所畢業，擔任海外急診公司護士長，每月收入港幣3萬元。 　㈣葉致昌為00年0月00日出生，醫學研究所畢業，目前已退休但 於陽明醫院、嘉義榮總兼診，每月收入約15萬元。其於系爭醫療事件時，受僱於嘉義榮總擔任骨科醫師。 　㈤劉靜宜以系爭醫療事件對葉致昌提起業務過失致死告訴，經 臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢）檢察官認其罪嫌不足，以106年度醫偵字第4號為不起訴處分，再經臺灣高等檢察署臺南檢察分署以106年度上聲議字第1504號處分書駁回再議，劉靜宜聲請交付審判後撤回，該案已確定。 　㈥劉靜宜為陳天池死亡而支出殯葬費用共82,700元，有殯葬費 收據、費用表及同意書在卷（原審卷第27至35頁）。 　㈦陳天池系爭醫療事件之病歷記載如附件之時序表所示。 四、本院之判斷： 　㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第188第1項前段分別定有明文。又系爭醫療事件發生時之醫療法第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」於107年1月24日修正公布之醫療法第82條第1至5項則規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」修法理由並稱：「為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化，爰修正第2項，並新增第3、4、5項規定。醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第2項民事損害賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。……參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條：『醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定』規定，因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；爰增訂第4項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。新增第5項：考量醫療環境之安全性及完善性，明顯影響醫事人員執行醫療業務之結果；且醫事人員多屬受聘性質，所負之責任應小於醫療機構，故醫療機構之過失責任，不限以『違反機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』為限。至於醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，依本條第2項應負損害賠償責任時，病人除得依本條第5項請求醫療機構負損害賠償責任，仍得依民法第188條第1項規定，請求醫療機構與醫事人員連帶負損害賠償責任。」系爭醫療事件雖發生於醫療法第82條規定修正公布前，然審酌上開修法係為使醫事人員之醫療疏失責任之判定予以明確化及合理化，而於民事損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱之「過失」，並以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況，據以判斷有無違反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業裁量，則於本件葉致昌醫師就系爭醫療事件有無過失之認定，亦應參酌上開標準而為判斷。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。而在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，就過失之醫療行為與病人生命、身體或健康損害間因果關係之存否，原則上應由被害人負舉證責任。考量醫療行為之專業性、醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人員損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，固得依民事訴訟法第277條但書規定或誠信原則，降低或轉換病患之舉證責任，惟病患仍應就其主張醫療行為有過失、並該行為與損害結果發生之因果關係存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其已盡舉證責任（最高法院112年度台上字第2740號判決意旨參照）。 　㈡關於陳天池系爭醫療事件之經過及相關病歷記載，除就其中 護理記錄記載「插管時抽痰發現菜渣」及「困難插管時主治醫師聯絡急診值班醫師協助插管」等2部分上訴人有爭執為不實記載外，其餘詳如兩造不爭執事項㈡、㈦所示，並經葉致昌於本院陳述：急診病歷摘要是由當天值班的急診專科醫師所製作的；急診護理紀錄是由當天當班的護理同仁製作的；生命徵象紀錄表是護理同仁紀錄，血壓、心跳、呼吸次數都是由護理同仁測量後紀錄的；麻醉科恢復室護理記錄單是恢復室開完刀到恢復室由當班的護理同仁根據生命徵象儀所得的紀錄由護理同仁紀錄。其他的護理紀錄包括恢復室、病房都是恢復室及病房的護理同仁交班後，根據當時的測得的生命徵象所做的紀錄。這是醫院常規等語（本院卷一第161至162頁）。而上訴人所爭執上開2部分護理記錄記載不實，記錄人均為當時任職於嘉義榮總之護理師涂雅婷，經查： 　⒈關於陳天池2016/02/23、02：50之護理記錄（原審卷第271頁 ）記載插管時抽痰發現菜渣部分： 　⑴據證人涂雅婷於本院到庭證述：「（根據護理紀錄，你在當 日凌晨2：50分記錄『再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及少量菜渣（一個約7×2公分）』，該咖啡色液體是什麼？）我不知道什麼，我們抽出來的液體就是咖啡色。（你是否有目睹菜渣一個約7×2公分？）是。（你又續紀錄：『再次協助抽痰痰液，顏色為暗褐色水狀、痰塊變多，菜渣變多』，該暗褐色水狀為何物？菜渣變多是否你目睹？）暗褐色水狀是何物我也不知道，菜渣變多是親眼看到，就是一小塊、一小塊黑黑的，7×2公分是我們抽痰時堵住抽痰管，我們拉出時發現有長長的一條，我們是先抽出長長的一條菜，是什麼菜我不知道，那時我們有用手套攤開看，大約是那個公分數，菜渣變多是我們後來抽痰時也是有菜，就是有一小塊、一小塊有點黑黑的，長長一條是什麼顏色忘記了。（是否可以判斷為葉菜類的菜？）不一定是葉子，什麼菜我不知道。（為何你會記錄菜渣而不是記錄不明物體？）就是一塊塊黑色的，記載菜渣不一定是葉子，我們當時看就是一塊黑黑的，長條那個我們當時看起來像葉菜類的菜。（護理記錄並非當下2點50分記錄，而是結束事後才記載的？）是。（你有無手寫護理記錄？）沒有。（所以你是事後憑印象去記錄的嗎？）是。（你在2點50分有記錄詢問看護病人有無進食，看護說從病人開刀回來都沒有用東西給他吃過，你記錄說再次抽痰，菜渣變多，這菜渣是你個人判斷紀錄的？）就是一樣是黑色塊狀變多。（黑色塊狀就你的判斷，是否有可能為血液凝固？）當下抽出來就是有痰，有黑色塊狀，血液凝固不至於。（你記載菜渣是確定一定是菜渣？還是有可能不是食物？）也有可能不是食物。（根據護理紀錄，你在105/2/23凌晨4：50記錄『鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分』，你記載條狀食物為何？是你目睹？）我不知道那是什麼，那時候是裝鼻胃管引流，我們在袋子裡找出一個大概是3×0.5公分的，我們會看他引流出來的是什麼，所以我們有看大約是3×0.5公分，壓下去是硬的。（你確定那條條狀3×0.5公分是食物？）不記得，抽出來的顏色都差不多，不是原本食物的顏色，抽出來的顏色是黑黑小塊，條狀是白白的，因為是咖啡色所以上面染上咖啡色。」等語（本院卷一第301至309頁）。依上可知，證人涂雅婷係以其當日執行護理業務時所親見之情形而為上開病歷記載，但所載「菜渣」則僅係其當時初步判斷抽出物可能為蔬食類之條狀及塊狀之未消化殘渣之籠統記載，不能因此認為係不實記載。 　⑵再依劉靜宜於本院陳述：（陳天池在術前空腹6至8小時之前 是吃何種流質食物？有無吃蔬菜類？）我煮麵再用電鍋蒸過，裡面沒有放葉菜類，陳天池（105年2月）21日中午吃的麵我都是煮的糊糊的，再用湯匙讓他自己吃，就是普通白麵條有加絞肉、紅蘿蔔刨絲、洋蔥切絲後再剁，再一起去煮與蒸等語（本院卷一第293至294頁），可知陳天池於105年2月22日術前1日確曾進食白麵條、絞肉、紅蘿蔔、洋蔥等食物，雖經過刨絲、切絲、剁碎、蒸煮等料理方式，但以陳天池當時高齡將近86歲，消化能力不若常人，自不能排除其胃中仍有消化未完全之食物殘渣，在插管急救過程中抽痰時，伴隨胃中嘔吐物被抽出，此由其在插管完成後，以鼻胃管引流時仍有未消化條狀食物乙情，亦可佐證上開判斷。 　⑶葉致昌醫師就陳天池術後發生呼吸窘迫之原因，其診斷為吸 入性肺炎，有其手寫之陳天池住院病歷記錄在卷可查（前審卷一第417、419頁）。就陳天池在術前已空腹6至8小時，術後未再進食之情狀下，其罹患吸入性肺炎之原因，及若係肇因於吸入異物，該異物為何物等情，復據葉致昌於本院陳述：病人在送到急診室之前，他年紀大可能有一些需要人照顧的狀況，他們也告知我們他沒有再吃東西了，才送到急診室來。對於年紀大的病人，骨折就是一個壓力，壓力就可能會產生胃裡面的壓力性潰瘍，所以雖然在急診室抽血，他的血紅數是正常，生命跡象穩定，血氧也正常，但是隱藏胃出血的機率是存在的，病人雖然經過6到8個小時的空腹過程，老人家在等待過程中食物要經過胃排空的過程，病人有壓力，或是年紀大胃排空過程就會減低下來，雖然經過我們空腹6到8小時，可能這個排空過程會再延長，不幸在病房恢復過程中一些沒有排空掉的食物殘渣或是可能的胃出血凝塊反胃上衝到喉嚨，加上病人咳嗽反射，老人家本來就會變差，而造成吸入性肺炎影響呼吸，在1個多小時的醫療處置後還是要有插管的治療。當第一次我們把病人嘴巴張開，我們囑咐護理同仁用呼吸管抽出他嘴巴的東西，即護理紀錄所紀錄的東西，因我們沒有化驗也不知道是什麼東西，故只能由這些猜想中來回答這個問題等語（本院卷一第159頁）。 　⑷另經證人即當時任職嘉義榮總胸腔科醫師吳東翰於本院證述 ：從陳天池內科加護病房開始到最後死亡都是由我掛名的主治醫師。接手當天病患已經插管使用呼吸器，我們根據他的狀況判斷，在病歷上的記載是吸入性肺炎、懷疑有上呼吸道的出血，就給予相關治療與檢查。隔天2月24日就有安排胃鏡，看到有上消化道的出血。胃鏡執行醫師是腸胃科醫師，胃鏡報告提到有出血，看到胃裡面有很多咖啡色的液體，就是我們出血胃酸交互作用變成咖啡色，胃鏡沒有特別提到有無菜渣這件事情，因為我們要安排胃鏡一定要空腹8小時以上，裡面有無菜渣因為已經插管是隔天才做胃鏡，可能胃裡面的東西已經消化掉了，所以呈現咖啡色，報告沒有記載菜渣這件事情。（任何半身麻醉手術前是否需禁食？需禁食多久？）基本上是8小時。（如依規定禁食8小時後，胃內食物在手術時是否已消化？）根據我的經驗，大多會消化，但是不是百分之百，依我們有遇過禁食8小時還是吐出他吃得東西。（你遇到上述情形是高齡的人或是一般人？）都有。（葉致昌醫師2月23日手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科並討論相關病情，當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？）是，這胸腔科醫師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺栓塞可能，目前仍以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟葉致昌醫師針對陳天池的診斷？）對。（對病歷卷之護理記錄記載：陳天池於105年2月23日「13：50施行胃鏡檢查，14：00胃鏡報告：胃排空差，故無法看清楚，明下午再行一次胃鏡檢查」。105年2月24日「16：30胃鏡檢查，檢查結果：胃部有許多小息肉給予切片檢查，無明顯出血點，診斷為：GAIRD C，Pantoloc lvail IV QD，續觀」；鑑定書記載胃鏡檢查結果為胃潰瘍合併上腸胃道出血，經診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭《前審卷一第322頁鑑定書之案情概要》，根據上述胃鏡檢查結果，與你跟葉致昌醫師在2月23日上午8：20討論陳天池病情時做出的診斷判斷，是否相符？）是。從胃鏡檢查結果也是認為是胃出血造成吸入性肺炎。（陳天池2月24日檢查出胃潰瘍及腸胃道出血，是否有可能是其接受手術後壓力所致？）無法明確判斷，因為胃鏡報告的診斷是GRADE C（護理紀錄打錯字），在整個疾病過程中他屬於需要比較久的時間才會造成。所以我認為胃鏡報告的胃出血原因有病患本來的慢性疾病及術後壓力造成。（你的意思是陳天池在術前就即有可能就有胃部的疾病？）是，胃食道逆流等語（本院卷一第332至333、337、343至344頁）。 　⑸綜上可知，涂雅婷於陳天池護理記錄記載插管時抽痰發現菜 渣部分並無不實，然陳天池於術後發生呼吸窘迫而罹患吸入性肺炎之原因，除可能為胃中未消化完畢之食物嘔出所致，亦可能同時有手術導致之壓力性胃潰瘍之出血凝塊上衝至喉嚨所致。上訴人以陳天池術前已空腹約30小時，據以主張涂雅婷上開護理記錄之記載為不實乙節，尚非可採。 　⒉關於陳天池2016/02/23、03：15之護理記錄（原審卷第271頁 ）記載「因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管」部分： 　⑴據證人涂雅婷於本院證述：（105/2/23凌晨是否有對病患進 行氣管內管插管？）是主任（即葉致昌）進行的。（當時是否有發生插管困難？原因？）當時有，但原因我不知道。（主治醫師葉致昌或你連絡急診值班醫師協助插管？）我沒有聯絡，主治醫師有無聯絡我忘記了。（依護理紀錄記載：「105/2/23凌晨3：15主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管」，是你紀錄的？該急診值班醫師約何時才到？）是我紀錄的，但是急診值班醫師幾點到忘記了，但是我確定3點15分有聯絡。（你記得當時急診值班醫師何人？）忘記了等語（本院卷一第305頁）。 　⑵對照葉致昌醫師手寫之陳天池住院病歷記錄（前審卷一第417 、419頁），其中「2：50/pm-3：30/pm」部分亦有記載「安排氣管內管」、「遇困難插管⇒急會診急診醫師協助」等語，並經葉致昌於本院陳述：在第一次插管後我發現當時陳先生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他，他雖然呼吸急促，但是我們還是給予用甦醒球即AMBU接上100%的氧氣，持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴內的東西抽掉，讓下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第二次插管的時候，還是發現病人還是無法配合，身體扭動，在這樣情況下是無法安全插管的，所以我即決定，請護理同仁通知樓下一樓的急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊急狀況，值班醫師很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努力下做完插管任務。我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管無法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達到預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急診的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在我們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個醫師好等語（本院卷一第154、156至157頁）。 　⑶另證人吳東翰於本院證述：（105年2月23日凌晨，葉致昌醫 師是否有向您求救協助插管？）沒有印象。根據護理紀錄上面記載2月23日凌晨3：15因為困難插管，主治醫師聯絡醫師插管，所以應該葉醫師有聯絡值班醫師插管。（你印象中當天值班醫師是你或是其他人？）要看班表。不過我印象中我105年我不會去值急診的夜班，不過還是要以當時急診的值班表為準。（印象中你有無去協助陳天池插管？或是他已經插管才送到你這裡？）我第一次看到病人就已經插管在加護病房等語（本院卷一第333至334頁）。 　⑷本院依嘉義榮總提供之105年2月份內、外科部急診醫師輪值 總表（本院卷一第381頁），通知該表上所載105年2月22日夜間8時30分至23日上午8時30分輪值之急診醫師即證人陳柏匡到院作證，據其於112年10月27日於本院證述：我是在臺中榮民總醫院服務，因為輪值105年2月有到嘉義分院上班，擔任急診主治醫師。（是否記得曾在105年2月23日協助葉致昌醫師替一位80幾歲高齡患者陳天池做插管？）因為時間很久了，我已經沒有印象，要看病歷。（提示陳天池病歷，其中105年2月22日、2 月23日護理紀錄，對於此病患有無印象？）時間很久了，我想不起來，沒有印象。（根據當天護理紀錄搭配輪值表確實為你，你有無印象？）我沒有印象，但是當天我是在急診值班，急診室只有一位醫師應該就是我。（請根據病歷回想當天為何您會到場？您原在何處？是何人聯絡您到場？）這部分我沒有印象。（你在嘉義分院擔任急診室醫師，有無協助其他單位做過插管工作？）我在嘉義分院上班天數不多，沒有印象。（有無印象葉致昌醫師有請你協助插管？）當天情況沒有印象。（對於提示的105年2月22日、23日護理紀錄的病人處置情形有無印象？）我沒有印象等語（本院卷二第9至10頁）。 　⑸依上可知，證人吳東翰醫師接手治療陳天池時，陳天池已完 成插管並入住加護病房，而證人陳柏匡醫師雖因時間久遠已不復記憶其是否有因擔任當夜值班之急診醫師而就系爭醫療事件有協助葉致昌醫師為陳天池進行插管乙事，然依上開證人涂雅婷之證述及葉致昌之陳述，佐以2人於執行業務而分別製作之陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄關於此部分內容亦相吻合，堪信葉致昌當日急救陳天池而為其實施插管，因2次插管而未能完成，即發生困難插管情形時，確有聯絡急診值班醫師到場協助，始完成插管之事實，否則2人何須同時干冒可能面臨業務上登載不實之罪責及職業懲處之風險，多此一舉而故意為此不實記載，殊難想像。是上訴人憑空臆測上開陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄所載急診值班醫師協助插管部分為虛偽不實之記載乙節，不足採信。 　㈢關於上訴人主張陳天池於105年2月22日實施系爭手術中嘔出 大量鮮血，於同日下午9時許被推回病房時仍無知覺乙節，並稱此係劉靜宜於同年月23日至加護病房探視陳天池時，經嘉義榮總加護病房護理師洪碧霞告知陳天池在術中因胃潰瘍嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，有輸血，胃補好了等語。惟此為被上訴人所否認，經查： 　⒈依兩造不爭執事項㈦所示105年2月22日19：50至20：20麻醉科 恢復室護理記錄單（原審卷第81頁），陳天池術中出血量為500毫升，PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚色」分別為1分、2分、2分、2分、2分。 　⒉復經葉致昌於本院陳述：（上訴人一再主張本件手術麻醉中 ，被害人有嚴重嘔血狀況，有無此事？）病人從下午5、6點進入麻醉室麻醉科，確定他已經空腹8小時後才允許我們上麻醉進行手術治療，這過程中不管在急診室或是病房，所有的醫療記錄都記錄病人生命徵象穩定，沒有所謂嚴重吐血狀況，手術中病人的血壓正常，出血量也合乎正常，在麻醉紀錄上也沒有紀錄到病人有相關的抱怨，因為病人是用半身麻醉可以跟我們溝通，當術後在恢復室半小時內觀察，病人的恢復室醫療紀錄也是沒有所謂嚴重吐血狀況，所以這是不實的指控。（提示麻醉科恢復室護理記錄單，當天所見情形實際如何？）我在手術中專注在手術過程，這些生命徵象的記錄出血量都是由開刀房流動護士以及麻醉科專科護理師的相關記錄。我們之所以要知道出血量是要決定是否要輸血，根據這樣的記錄我們去做判斷，至於出血量是否500CC，這是流動護士與麻醉護士的相關記錄提供給我做術後參考。（根據你當天所見這份記錄所載的出血量500與PAR標準10分的各項記載，有無符合你當天所見情形？）我開刀的時候我只有看到我手術的部分，當時隔著手術布幕，並沒有看到這些護理同仁記載的病人其他狀況。這些護理人員記載PAR標準10分的情況，我不清楚。出血量的記錄手術台上會有個抽吸器，會將我視野中的血抽掉，以順利完成手術，手術台旁邊有一個蒐集瓶，流動護士會去記錄出血量，到最後我的手術完成後，我會請問他今天出血多少？當時護士說總共500CC，這是我們每次手術完要互相詢問的。（你現在事後看這份記錄上記載的PAR標準10分的各項分數，是否符合病人當時情況，你是否可以判斷？）我無法判斷，那是他們的專業，但是手術中就一般經驗我感覺出血量不會太多。（上面記載活動度、呼吸、循環、意識等紀錄，你沒有做判斷及確認？）對，因為那是他們的專業，這是麻醉護理同仁要告知麻醉醫師在手術中是否有做處置。（術後你有無囑託護理師多久做一次生命徵象監測？）這病人在手術後生命徵象是穩定的，麻醉後就交回病房照顧，根據病房的常規我們是每6到8小時作一次生命徵象的評估，如果發生緊急狀況，護理同仁在看護或是家屬的提醒下會再做一次評估等語（本院卷一第158、161至164、168頁）。 　⒊證人即嘉義榮總護理師洪碧霞亦於原審證稱：於105年2月23 日後之2、3日，曾在加護病房見過劉靜宜，因其並未參與陳天池之手術，故不可能向劉靜宜提及陳天池於手術中因胃潰瘍嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，但已有輸血且胃已補好等語（原審卷第300至301頁）。勾稽以上證據資料，足認上訴人所主張陳天池於術中嘔出大量鮮血，被推回病房時仍無知覺，及護理師洪碧霞曾告知陳天池在術中胃潰瘍嚴重而嘔血、胃破1個洞、大量出血、輸血、胃補好了等節，並非事實，不足採信。 　㈣上訴人再主張葉致昌於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系 爭手術可能帶來之脂肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之可能，且未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制乙節。惟查： 　⒈系爭醫療事件業經葉致昌於105年2月23日上午8時20分會診胸 腔科醫師吳東翰討論相關病情而排除肺栓塞可能之事實，有葉致昌手寫之住院病歷記錄在卷可稽（前審卷一第419頁），及證人吳東翰前揭於本院所證述：（葉致昌醫師2月23日手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科並討論相關病情，當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？）是，這胸腔科醫師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺栓塞可能，目前仍以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟葉致昌醫師針對陳天池的診斷？）對等語足以佐證（本院卷一第343至344頁）。 　⒉再依葉致昌於本院陳述：（你是否知道高齡做髖關節手術有 脂肪肺栓塞的危險？）根據我的專業知識，這是可能發生，但是極為少見，根據文獻記載10萬分之6、70。所以我們在每個開完髖關節手術的病人，如果有發生呼吸窘迫的狀況，一定會列入鑑別診斷。所以在我手寫的病程紀錄中，我特別跟胸腔科醫師提醒要注意這件事情。後來經過胸腔科醫師的診斷他排除這診斷，出院診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭。（在手術前你有無告知病人或家屬有此風險？）我當天從急診室告知有這樣的病人，我在4點鐘門診快結束時，我有特別找家屬的妻子到門診來，我知道這病人是高風險性，我告訴她這是高風險性手術，但是若沒有手術這個病人更難照顧，而且他因為這個骨折發生併發症死亡率在一年內相當高，差不多14%左右，而且手術完才能夠比較好的照顧，我們在對家屬的告知過程中，我們會告知她病人手術中可能的風險，請她要小心，他吃東西要將床抬高避免吸入性肺炎，這些常規我會告訴病人，還有可能手術後會發生可能的感染、脫臼，這是比較常見的併發症。至於極少見肺栓塞狀況我只能統稱為高危險性。因為老人家我們會給予告知，告知他可能也不甚了解，但他急需我們給他手術，我只能很清楚告訴他們這是高危險手術，可能在醫院的制式手術同意書上可能會有相關記載，這件事情我目前在回答過程中我不確定，但是我是把這個極少發生的機率，告知家人說這是高危險手術，也將它包括在其中，因為發生的機率很小，且我已經在急救結束後，把這個可能的機率請胸腔科醫師列為鑑別診斷，算是其後也證實未發生這件事情。（你排除肺栓塞是因為事後有跟胸腔科醫師交接請他鑑別？有無會同其他醫師討論？）這個鑑別診斷就是要尋求呼吸窘迫的原因，不是當下可以做的，必須做的如核子醫學的檢查，或是電腦斷層，相關的檢查才能作的鑑別診斷，所以我把鑑別診斷告訴他，就是希望讓他列入這個發生呼吸窘迫的原因的考慮。這病人在大夜處理後，主要的問題是呼吸的問題，所以我合理的找胸腔科加護病房醫師交班討論，是符合醫療常規的，沒有會同其他醫師討論。（你術後有無做任何預防脂肪肺栓塞的作為？）這個脂肪肺栓塞如果會發生，在術中就會發生，因為我們人工關節敲入時會去擴大骨髓腔，才有相當少的機會才把脂肪擠壓到破碎的血管內再由它循環到肺部血管，引起氣體交換不順暢的問題。所以在術中我們在敲入人工關節時，都會特別跟麻醉科護理同仁知會一聲，我要敲人工關節了，請你注意他的生命徵象有無發生呼吸窘迫的現況。在術後，病人在恢復室他們會做生命徵象的偵測，至於有些比較晚發生的肺栓塞都要幾天後或是幾小時後，何時發生很難確定，在醫學文獻上沒有特別的說何時會發生，我只能在照顧中把它列入應該注意的事項等語（本院卷一第166至168頁）。 　⒊佐以證人吳東翰於本院證述：（脂肪肺栓塞的症狀為何？） 主要表現呼吸喘合併血氧濃度下降，可能會有血痰，四肢可能有皮下出血，嚴重程度需看肺栓塞部位及範圍而定。脂肪肺栓塞是極少見的併發症，臨床處置以排除其他診斷為主，如肺炎等等，若排除其他診斷之後還是懷疑肺栓塞，可以進行電腦斷層攝影核子醫學檢查來確認。沒有這種抽血檢驗血液中的脂肪球檢查。（依照陳天池的護理紀錄，術後不到8小時已有血氧降低、心跳加快，呼吸急促，氣喘徵狀，是否應懷疑有脂肪肺栓塞可能，而需立刻進一步確認？）如上所述，因為肺栓塞極少見我們會先找出造成病患呼吸喘的原因，因為插管時有發現消化道出血及菜渣，我們會先考慮吸入性肺炎造成的呼吸喘，再轉到加護病房後給予適當治療，病患的呼吸器氧氣濃度快速調降，則肺栓塞的可能性更低，因為若肺栓塞氧氣濃度會居高不下，臨床上就會安排後續檢查，脂肪肺栓塞的治療方式基本上為支持性療法，給予氧氣由身體自行慢慢吸收，除非是範圍極大的肺栓塞就有需要會診胸腔外科及心臟外科醫師評估是否進行手術。我們認為他是肺栓塞可能性極低，所以不需把我們猜測有可能診斷全部記錄在病歷上等語（本院卷一第342至343頁）。 　⒋依上可認，上開2位醫師業已依其等醫療專業判斷而排除陳天 池因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，上訴人迄今亦未能證明陳天池有因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，自難認陳天池之系爭醫療事件與脂肪肺栓塞之併發症有關。而葉致昌就系爭手術對陳天池之配偶劉靜宜所為各項告知，亦有手術同意書在卷可參（本院卷二第109至110頁），且因脂肪肺栓塞之併發症於系爭手術之機率極低，故葉致昌僅告知劉靜宜系爭手術為高風險手術，及常見之併發症，暨術後照顧之應注意事項，而未明確向劉靜怡表示系爭手術亦有機率甚低之脂肪肺栓塞之併發症之可能，然尚難認此部分未告知機率甚低之特定併發症係違反告知義務，及與系爭醫療事件之結果即陳天池因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡間有何因果關係。 　㈤關於葉致昌及嘉義榮總之醫療團隊就系爭醫療事件，有無違 反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業裁量部分： 　⒈關於嘉義榮總於105年間有無訂立插管困難之處理準則部分， 雖據被上訴人提出嘉義榮總護理部之「管路作業及困難插管常規」、臺中榮總嘉義暨灣橋分院麻醉科之「困難插管評估及處理」、嘉義榮總院內突發危急病人急救辦法（本院卷一第361至364、365至367、377至380頁），惟陳稱：上揭「管路作業及困難插管常規」、「困難插管評估及處理」適用對象為護理部及麻醉科，規範目的在於作為評估手術開刀前的病人是否屬於困難插管之依據，係屬術前評估；而本件陳天池係屬術後困難插管之情形，且葉致昌係骨科醫師，自無上開「管路作業及困難插管常規 」、 「困難插管評估及處理」之適用，故葉致昌所為之相關處置是否符合嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準之判斷依據，應依上開「院內突發危急病人急救辦法」等語。 　⒉復經葉致昌於本院陳述：（嘉義榮總就本案相關病患情況， 是否有訂定求救機制的標準流程？）在醫院的醫療常規，我是當天住在醫院的值班醫師，是處理病房當天的緊急突發醫療狀況，就本院醫療常規，值班醫師是第一線要處理這類緊急呼吸窘迫狀況的醫師，當時是大夜班凌晨兩、三點，所以當天就根據本院醫療常規來處理當時病患狀況，當值班醫師如果遇到急救困難的時候，能夠支援醫療工作的就是急診的值班醫師，這是本院在大夜班值班的醫療常規。（嘉義榮總有無訂定「困難插管之準備及注意事項標準作業規範」或類似規定？）我不知道，但是根據醫療常規當遇到困難插管的時候，我們不要一直嘗試去插管，在保護病人給予足夠的氧氣狀況下，向第二線的醫師請他們幫忙，這是基本醫療常規，也是我們在做每3年1次的急救訓練ACLS高級心臟救命術，訓練的老師一直要我們注意的事項。每個人在急救時都可能根據病人的狀況及施救者的狀況，如果沒有辦法完全配合就要請第二人幫忙施救，這個病人我在兩次施救之後，發現病人困難插管，因為插管時間盡量要維持在30秒鐘來完成這個插管動作，但是在準備的過程還有插管過後要去判斷有無插在正確位置，這個程序都需要花費時間。第一次插管後我發現當時陳先生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他，他雖然呼吸急促，但是我們還是給予用甦醒球即所謂的AMBU接上100%的氧氣，持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴內的東西抽掉，讓下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第二次插管的時候，還是發現病人還是無法配合，身體扭動，在這樣情況下是無法安全插管的，所以我即決定，請護理同仁通知樓下一樓的急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊急狀況，值班醫師很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努力下做完插管任務。之後，我們也趕快找來人工呼吸器，給予病人適當的氧氣供給，及替代他的呼吸動作，呼吸器的使用配合插管，這是治療緊急呼吸窘迫狀況最及時的處置方法，他能維持呼吸管道的暢通，且排除可能的阻塞，給予病人比較好的氧氣供應，在整個醫療過程中我們也是戒慎恐懼，時時給予氧氣，到最後插管成功，才使用呼吸器給予治療，希望可以避免病人缺氧的問題。但是急救有很多的不確定性，醫療人員根據當時的病況配合適當的人力，給予病人維持生命現象，病人在這處置過程中血壓一直維持穩定狀況，至於我們給予的氧氣，病人是否可以恢復如同之前的意識狀態，這是要進一步到加護病房或是呼吸加護病房請胸腔內科的主治醫師繼續幫忙的。（在一般的狀況下，插管如果順利的情況，從決定插管到完成插管大約需要多久時間？）對於每件案例不可能有一模一樣的標準時間，我們會視病人狀況及配合程度選擇最好的插管時機，通常在病人這樣的呼吸窘迫，醫師準備要給他插管時第一個步驟先給予氧氣一段時間後，視病人狀況，可能3到5分鐘，再請護理同仁將嘴巴內的可能阻塞物抽乾淨，再給予氧氣，準備要插管的醫師要先看病人的氣管的生理情況為插氣管的大小尺寸，為病人選擇適合的大小尺寸，然後再檢查我們要選擇插到喉嚨的喉鏡燈光是否足夠，這一切都就緒後還要看氣管內管要用空針將氣球打滿要看有無破洞，避免插管後漏氣，然後大家互相幫忙準備插管，這個插管程序維持在30秒鐘左右，插完管後我們會把氣管內管的氣球打滿，再用聽診器測試氣管這個氣有無跑到肚子去，如果聽到氣體有跑到肚子的聲音，就表示插管失敗，如果確認成功，是管子的氣沒有打到肚子裡可能就是插管成功，我們會開始使用人工呼吸器，取代人力的按壓，還會請X光放射科技術人員來病房，照一張胸部X光來確定氣管內管的位置，看是否已經在肺部，這是一個要精準又要需要時間的完成過程，所以多久會完成這樣的程序，類似的狀況因人而異。（從醫師決定要插管開始到完成插管及使用呼吸器，是否有可能在10分鐘完成？）一般來講上述的程序要給氧氣又要抽痰抽嘴巴的阻塞物，又要檢查你所用的器具是否安全，又要病人的配合，我們只能根據當時狀況選擇最適合的時機，希望插管的動作能在30秒內完成，因為在插管過程中病人是沒有氧氣給予的，所以我們才非常重視這個醫療常規，且當值班醫師發現醫師與病人在插管過程中無法配合或是發生插管困難時要尋求第二位醫師的幫忙，這樣的過程我不能保證何人可以在10分鐘完成插管過程，插管的動作我們希望在30秒完成，但是插管流程會在10分鐘或是15分鐘或是20分鐘或是更久，要看病人當時的狀況。（你的意思是插管這動作每次嘗試要控制在30秒內完成，但是插管動作事前的準備及事後的確認工作，亦即整個插管流程時間會多久則無法確認，要視病人當時狀況決定，是否如此？）是，插管過程是繁複的、要小心的，我們都非常注意這件事情，雖然是醫療常規但我們都當作該遵循的工作準則。（本件在急救被害人時你嘗試兩次插管都無法完成之後聯絡急診醫師協助？）我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管無法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達到預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急診的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在我們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個醫師好。（依照醫療常規醫師嘗試插管動作，進行幾次是符合常規？）我在律師這邊有看到之前案例的判決書上記載不要超過3次，但是在每3年1次的ACLS即高級心臟救命術訓練，輔導的老師即急診醫學會的專科醫師都告誡我們以高標準，如果兩次的插管處置沒有辦法完成時，就不要勉強，就應該是請人家幫忙的時候了。（對於上訴人提出的全國律師雜誌文章上提到缺氧超過10分鐘造成腦部無法復原的損傷及死亡，本件從凌晨2點50分發現被害人呼吸功能呈現衰竭，到最後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分，已經經過40分鐘，是否會造成被害人有缺氧超過10分鐘導致腦部無法復原的損傷？）所有的急救過程都是在跟時間賽跑，也就是希望病人在我們醫療處置下能夠不產生上述的併發症，所以當我開始準備急救或是在急救插管的準備過程中我們都會使用甦醒球，大家輪流的擠壓，希望在這過程中提供病人給予高濃度的氧氣，只有在插管的過程中會短暫沒有高濃度氧氣的供應，在上次醫審會也有根據這點來做出他們的判斷意見，認為如果我們在急救過程中能夠遵循這些醫療常規，就符合在急救過程中給予病人應該注意的狀況，也是我們能夠辦得到的事情。陳先生已經86歲，醫療是我們盡人事而面對非常多的不確定性，我們盡量做好，但是也要看病人能否配合或是他的病情是否可以改善。這病人找我一開始是骨折，我在門診結束後在病人適當的空腹等待辦人工關節置換，在術中、術後病人生命徵象十分穩定，且術後即使病人住在加護病房，病人的傷口也沒有發生感染、脫臼等常見併發症，只可惜在術後的第一個晚上突發這個呼吸窘迫的急症，剛好我也是當天值班醫師，當天被叫起來我做判斷是依據臨床病人呼吸快、心跳快、血氧不足，且請護理人員抽取動脈血液氣體分析作為客觀的佐證，我發現他的氧氣已經確實不足，綜合判斷下應該給予病人急救，這病人沒有簽署DNR（拒絕插管治療），病人家屬當場也剛好回去休息，在家屬不在情況下，只剩下看護在場，我們根據醫師緊急處置的職責，再去救他一次，幫他插管，這兩次的過程我幫病人開的骨科手術是成功的，沒有發生感染、脫臼等這些常見的，在最後出院診斷胸腔科醫師診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭，也沒有發生人工關節手術後極少見的肺栓塞的情形，所以這是與手術無關的在術後發生的呼吸窘迫的急救狀況。腦部缺氧3到5分鐘之內，如果沒有及時氧氣供應會開始暈眩，最常見是心肌梗塞，這病人在開始醫療處置之後，除了氧氣鼻管給氧氣，氧氣面罩各種不同濃度給氧或是用甦醒球給予100%的氧氣，我們都隨時在注意他的意識狀態，並跟他溝通。我們測量氧氣量是否足夠，在臨床上有一個簡單及標準的程序，臨床上簡單的方法就是用手指上的血氧機，如果其血氧在92%以下我們就應該給予鼻子的氧氣供應，但是要看病人的年紀，因為年紀會影響紅血球的飽和度，另外直接抽病人動脈血管作動脈氣體分析直接看到含氧量，至於何時插管要根據臨床醫師判定病人臨床症狀及血液氣體分析再做綜合決定，畢竟插管對於病人來講是辛苦過程，我們要做這規定要非常慎重，且家人也不在旁邊，我們是緊急幫他處置等語（本院卷一第153至158、169頁）。 　⒊關於上訴人主張葉致昌於陳天池術後只開立6至8小時監測生 命徴象之醫囑，並將其移入普通病房，致其在術後自105年2月22日下午8時30分至23日凌晨1時10分之4小時40分期間，完全無任何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時發現嚴重低血氧之腦部缺氧狀況，其於插管前已中度昏迷，血氧飽和度低於臨界值甚多，葉致昌復未於黃金救援時間完成插管，且遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管，於完成插管時已經過40分鐘，致陳天池腦部缺氧嚴重壞死及呼吸衰竭，已有醫療疏失等節。惟查，系爭醫療事件業經衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）依相關病歷資料及卷證為3次鑑定結果如下： 　⑴第1次鑑定係就嘉義地檢囑託鑑定事項：①陳天池於105年2月2 2日，接受葉致昌進行系爭手術期間是否有出現上腸胃道嚴重出血之情形？其術後（至105年2月23日止，即在接受葉致昌治療期間）之生命徵象是否有出現異常情形？②葉致昌對於陳天池術後（至105年2月23日止，即在接受葉致昌治療期間）之醫囑及處置，是否符合醫療常規？有無疏失？③陳天池術後發生吸入性肺炎，呼吸衰竭，目前須仰賴呼吸器輔助始能存活，與葉致昌上開醫療行為，是否有所關聯？經衛福部醫審會第0000000號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一第325至328頁）： 　①在半身麻醉之情況下進行半人工髖關節置換手術時，因消毒 完成及無菌鋪單後，施行手術醫師於手術進行中，僅能觀察及操作髖關節鄰近區域，並無法知道病人腸胃道狀況。惟若病人手術中出現上腸道嚴重出血情形，麻醉護理師或麻醉醫師可依生命徵象監視器，包括心跳、血壓及血中氧氣濃度等數值，做出是否嚴重出血之判斷。另外，若病人有上腸胃道嚴重出血，會出現吐血或止便之情況。本案依手術紀錄及麻醉紀錄，因病人於術中心跳、血壓及血中氧氣濃度均平穩，心跳在80〜100次/分，血壓中收縮壓在110〜150毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度95〜99%，尚故未發現上腸胃道嚴重出血之情形。手術後，病人轉至恢復室，依麻醉科恢復室護理記錄，105年2月22日19：50至20：20期間，心跳、血壓、血中氧氣濃度均平穩，意識狀況清楚，心跳80〜90次/分，血壓中收縮壓為110〜130毫米汞柱之間，舒張壓為50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度96%，呼吸14次/分。其後，病人由恢復室轉回病房。105年2月23日01：10看護告知護理人員，病人呼吸偏喘，其呼吸29次/分（偏快），血壓123/71毫米汞柱，血氧飽和度75%，以鼻導管3公升/分給予病人氧氣使用。01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼吸25〜26次/分（偏快），心跳126次/分（偏快）、血氧飽和度80〜85% (偏低），更換以氧氣面罩濃度50%，給予病人氧氣使用。01：40病人呼吸約25次/分（偏快）、心跳115次/分（偏快）、血氧飽和度90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分（偏快）、心跳105次/分（偏快）、血氧飽和度80〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。於02：40呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80% (偏低）。於02：50呼吸28次/分（偏快），呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心跳129次/分（偏快），血氧飽和度69% (偏低），予以抽痰後回升至血氧飽和度80% (偏低）。綜合以上各時間點之生命徵象紀錄，自105年2月23日01：10至02：50於置放氣管内管前，病人血壓並無明顯改變，但呼吸及心跳速度有逐漸變快，配合脈搏及血氧度值之改變，顯示病人身體血氧供應不足情況有逐漸加重。 　②105年2月23日01：10病人呼吸偏喘，醫療團隊以鼻導管3公升 /分及後續改為氧氣面罩濃度50%使用。02：50病人病況轉為嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時，此時會給予置放氣管內管治療，符合醫療常規，並無疏失。置放氣管内管為將一塑膠之氣管内管由病人口中直接插入氣管中，同時併入人工呼吸器使用，目的為提高血中氧氣濃度，控制或移除肺部之分泌物，保護呼吸道，以防止病人吸入異物。其後，因置放氣管內管困難，03：15聯絡急診醫師協助置放氣管內管，並於03：30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。 　③吸入性肺炎，係指食物、胃酸或異物等進入人體呼吸道，導 致肺炎。一般而言，一般人於飲食時亦可能會被食物嗆到，但因有咳嗽功能，可將食物排出一大部分，且氣管有纖毛擺動，可清除部分異物。然本案病人年紀較高，保護性吞嚥反射減少，且接受手術後當日，咳嗽反射功能亦較差，容易因吸入食物或異物產生肺炎。本案病人吸入性肺炎及合併呼吸衰竭，須仰賴呼吸器輔助呼吸，與半人工髖關節置換手術及後續給氧與置放氣管內管治療等處置，難謂有關聯。 　⑵第2次鑑定係就前審囑託鑑定事項：①葉致昌醫師就高齡86歲 患者陳天池，術後未將陳天池送至加護病房並囑咐醫護人員採「高密度」或「較高密度」觀察監護照護，安裝生命徵象監測儀器，是否合乎術後常規？②倘陳天池於術後5小時，全無血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄，是否屬葉致昌醫師處置不合醫療常規？③上訴人主張陳天池已發生呼吸困難，卻僅以氧氣面罩極處置，此處置是否合乎醫療常規？④陳天池情況惡化，於2時30分已呈現呼吸功能衰竭現象，葉致昌醫師無積極醫療作為，是否有延誤醫療之疏失？⑤葉致昌醫師決定對陳天池置放氣管內管之時間及請急診科醫師置放氣管內管之時間，有無延誤？陳天池已因缺氧過久呈現腦死狀態，葉致昌醫師是否違反醫療倫理（以病人生命為優先）及醫療常規？⑥在陳天池已呈現呼吸衰竭時，葉致昌醫師是否有積極治療，使陳天池能早日脫離呼吸器，避免日後因使用呼吸器產生之細菌感染、敗血性休克而死亡之結果？⑦陳天池於105年2月23日凌晨1:10之代償呼吸加快（29次/分）常人為14-16次/分；心跳達126次/分，常人為60-80次/分，卻僅給予更換氧氣治療方式（氧氣鼻導管、氧氣面罩）而依嘉義榮總醫療規模屬區域級教學醫院，所擁有之醫護人員、設備及人力配置，是否有能力搶救缺氧之病人，葉致昌醫師是否有延誤治療之疏失？⑧葉致昌醫師抗辯稱於第一時間（103年2月23日凌晨2時30分）置放氣管内管困難，卻未聯絡急診醫師協助置放氣管內管，至凌晨3時30分才完成插管，導致陳天池腦部缺氧過久成為植物人，葉致昌醫師是否有延誤醫療救治，致陳天池呼吸衰竭之情？經衛福部醫審會第0000000號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一第319至325頁）： 　①高齡病人之髖關節骨折手術後是否要進入加護病房觀察監護 照護，取決於病人之病史、手術失血量、手術中與手術後意識狀況及生命徵象，包括血壓、心跳、呼吸及血氧飽和度等情況。本案依病歷紀錄，病人有失智症及憂鬱症病史，曾因膽結石接受膽囊切除術及因左腳骨折進行手術；105年2月22日經診斷為右股骨頸骨折而接受右半人工髖關節置換手術。術中出血量500毫升，屬於可以接受的範圍，且術中之心跳、血壓及血氧飽和度均平穩（心跳在80〜100次/分；血壓收縮壓在110〜150毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間；血氧飽和度95〜99%）。病人術後轉至恢復室，其心跳、血壓及血氧飽和度均平穩（心跳80〜90次/分；血壓收縮壓110〜130毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間；血氧飽和度96%），意識狀況清楚，呼吸14次/分。因病人手術後狀況穩定，返回一般病房繼續監測及照護，符合醫療常規。 　②一般骨折手術後病人之生命徵象，若手術中及恢復室量測結 果均介於正常值區間，則一般術後常規係約6個小時或8個小時監測次生命徵象；如有異常數值，則會依病人狀況增加監測時間、次數。如上開鑑定意見①之說明，105年2月22日17:30手術開始，術中病人心跳、血壓及血氧飽和度均平穩，19：45手術結束，病人轉至恢復室，於恢復室期間心跳、血壓及血氧飽和度均平穩，20：20返回病房，意識清醒及呼吸平順，血壓110/72毫米汞柱，呼吸19次/分，心跳94次/分，術後醫囑開立生命徵象量測1天4次。綜上，病人於術中及恢復室量測血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄均平穩。故葉醫師之處置，符合醫療常規。 　③一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧氣進入病人身體， 可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和度仍偏低，後續會置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。依護理紀錄，105年2月23日01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼吸25〜26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69%，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規。 　④依護理紀錄，105年2月23日 02：28護理人員探視病人，觀察 病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。2：40病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。此後呼吸狀況持續惡化，02:50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳129次/分，血氧飽和度69%，此時立即進行置放氣管內管。故葉醫師之醫療處置，並無延誤醫療之疏失。 　⑤105年2月23日02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和 ，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%。02：40病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳129次/分，血氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用甦醒球給氧(Ambu Bagging)，但因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，並於03：30置放完成及使用呼吸器。故葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處置，並無延誤。綜上，105年2月23日02：50葉醫師決定對病人置放氣管內管，後因置放氣管內管困難，於03：15請急診科醫師協助置放；葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處置，並無延誤醫療之疏失，亦無違反以病人生命為優先的之醫療倫理。 　⑥置放氣管內管後於加護病房之醫療照顧，屬於加護病房、胸 腔內科及呼吸治療科專業範圍。本案病人嗣後轉至胸腔照顧，且有脫離呼吸器之治療計畫，葉醫師為骨科醫師，並無延誤治療之疏失。 　⑦一般而言，區域級教學醫院設備及醫護人力，應可處置缺氧 的病人。本案依病歷紀錄，醫療團隊依醫療常規處理，包括給予氧氣面罩及置放氣管內管等處置，發生置放氣管內管困難時，即請急診科醫師協助置放氣管內管，在等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，以提高血中氧氣濃度，故葉醫師無延誤治療之疏失。 　⑧一般緊急氣管內管無法置入後，依常規可請急診或麻醉科醫 師協助置放；等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，均可以提供病人適當氧氣濃度，不致造成腦部缺氧之狀況。105年2月23日02：50病人病況轉為嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時，此時葉醫師給予置放氣管治療，符合醫療常規，並無疏失。其後，因置放氣管內管困難，03：15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，在等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，並於03:30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規，葉醫師無延誤醫療救治致病人呼吸衰竭之情。 　⑶第3次鑑定係就本院囑託鑑定事項：①「脂肪肺栓塞」是否好 發於手術及創傷骨折病患，一般會在受傷後3天內發生，可認是骨折後嚴重併發症？「脂肪肺栓塞症候群」是否骨折創傷後72小時內發生之創傷後呼吸窘迫症候群？人工髖關節置換術可能造成肺栓塞之機率，依文獻是否僅10萬分之60、70？②骨科醫師就骨折病患術後有可能發生「脂肪肺栓塞」，是否在術前應告知病患及家屬並予說明？依附件手術同意書及相關卷證資料，葉致昌有無告知說明？③「脂肪肺栓塞」早期症狀？若出現早期症狀，是否應對痰液、尿液或血液檢測是否有脂肪小球或血清脂肪酶升高等現象，亦需照胸部X光片看是否可見瀰漫性間質浸潤，若發現有皮膚瘀斑尚需進行活體切片，甚以肺部斷層攝影證實？④骨科醫師是否應知骨折施行人工體關節置換術有可能造成肺部或腦部脂肪栓塞之危險，尤其為80歲以上之病患，手術時間較長，產生之併發症危險會高，應更加謹慎小心注意術後照顧？骨科醫師對骨折手術病患，為注意「脂肪肺栓塞」可能發生，應如何處置，並對護理師有何指示（特別是在生命徵象監測之頻率，監測內容）？⑤本件醫療過程是否有發生「脂肪肺栓塞」之情形？⑥在正常體溫下，如果缺氧，大腦的生理功能是否只能維持4〜6分鐘，亦即腦部缺氧4〜6分鐘，腦細胞開始受損（屬於黃金救援時間），腦部缺氧10分鐘，會造成腦部無法復原的損傷及死亡？⑦85歲以上老人，正常血氧含量是多少？依葉致昌醫師手寫病歷資料病患陳天池之動脈血液氣體分析數據：PO₂32.6（氧分壓；反應動脈血中含氧濃度正常值80〜l00mmHg）、PCO₂28.5（二氧化碳分壓，反應病人換氣能力，正常值35〜45mmHg）、BE—7.3（鹼過量值，反應酸鹼平衡狀態，正常值0±2），是否已嚴重缺氧？⑧動脈血氧飽和度（SpO₂）之數值，是否96%〜100%表示含氧量正常，91%〜95%表示輕微缺氧、86%〜90%表示中度缺氧，低於85%表示嚴重缺氧？若為69%應如何處置？有無黃金救援期間？⑨動脈血氧濃度（SaO₂）59.3%是何意義？需如何處置？是否有黃金救援期間？⑩何時為插管時機？是否需血氧濃度拉到95%才可插管？若未達標準即進行插管會發生何種狀況？⑪插管之正確操作方式為何？遇到必須實施氣管插管時，如遇到困難插管，標準流程是否包括請求其他資深醫師協助插管或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道？上述情形遇到困難插管，需在多少時間內即應照會請求其他資深醫師或耳鼻喉科醫師協助？⑫抽痰係抽存留在何處之痰液？氣管內管插管時，如何進行抽痰？⑬一般稠狀食物進入胃裡，如為85歲老年人多久時間會全部消化完畢？⑭若有異物吸入氣管或肺部，多久會有症狀發生？何種症狀？⑮若罹患吸入性肺炎，是否會有咳嗽、發燒、肋膜性胸痛等症狀？⑯GCS（昏迷指數）E1VEM1是否昏迷指數為3，其意義為何？腦損程度為何？有無回復可能？是呈腦死或植物人狀態？⑰護理紀錄2016/02/23、03：30記載及2016/02/23、09：55轉入摘要分別記載GCS：E3VTM4及E1VEM1中之VT、VE各是何意？在昏迷指數是否以1分計？⑱徴之護理紀錄，術後自105年2月22日下午8時30分至翌（23）日凌晨1時10分，完全無任何生命徵象（血壓、脈搏、呼吸）紀錄，期間長達4小時40分；且陳天池血氧量至凌晨1時10分起至2時40分已跌至80%以下，至2時50分甚跌至69%，期間只曾使用氧氣面罩，但已有1時20分血氧飽和度未能維持在90%，經皮血氧飽和度（SaO₂）已降至59.3%，仍僅使用氧氣面罩，是否合乎醫療常規？至凌晨2時50分雖安排進行氣管內管，但發生困難插管，此時是否應啟動求救機制包括照會其他資深醫師協助進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道？至同日凌晨3時15分始聯絡急診值班醫師，至3時30分始完成插管，是否已超過腦細胞開始受損之10分鐘黃金救援期間？葉致昌醫師是否就術前對可能發生之併發症未說明告知，術後對併發症之預防處置當發生呼吸道疾病時之醫療處置時機，有違反醫療常規及有延誤治療情事？經衛福部醫審會第0000000號鑑定書提供鑑定意見如下（本院卷二第147至159頁）： 　①脂肪肺栓塞之發生率，因骨折部位不同及是否 多處骨折而有 所不同。且脂肪肺栓塞發生後之症狀嚴重程度，亦會因不同病人而有所差異，故為一般骨折少見之併發症，但尚難認其為嚴重併發症。脂肪肺栓塞確實可能導致創傷後呼吸窘迫症候群。依文獻報告，如本案病況單純之股骨頸骨折，肺栓塞發生率約0.06%（10萬分之60）。 　②臨床實務上，單一股骨頸骨折或非長骨骨折，由於脂肪肺栓 塞之發生率低，如上所述發生率約0.06%（10萬分之60），一般並不會特別加強說明。但如遇多處骨折，由於發生率較高，醫師於臨床上通常會告知病人或家屬有發生脂肪肺栓塞之風險。依病歷紀錄，其手術同意書記載疾病名稱為「右股骨頸骨折」，其中醫師之聲明有包括「實施手術的原因、手術步驟及範圍、手術風險及成功率、手術之併發症及可能處理方式、不實施手術可能的後果及其他可替代之治療方式」，及答覆本次手術問題「手術風險：傷口感染、神經血管受損、脫臼」；由手術同意書之內容，無法得知葉醫師 有無告知或說明有可能發生「脂肪肺栓塞」。 　③脂肪肺栓塞三大症狀為呼吸喘、意識改變及皮膚出現紅色塊 狀斑點。脂肪肺栓塞之病人，初期表癥不明顯且不典型，因此難以明確定義早期症狀。如上所述，病人症狀會出現呼吸喘及意識改變，因此臨床上會先處理呼吸及意識改變之病症。相關檢驗或檢查，會等待病人病情較為穩定後始給予安排。 　④脂肪肺栓塞，於創傷病人皆可能發生，好發族群應在10〜39歲 ，年輕族群發生率較高。骨折手術病人，若於術中及麻醉後恢復室情況穩定，臨床上並不會特別指示注意脂肪肺栓塞之情況。生命徵象之監測，於狀況穩定之病人，依手術後個別情況而定，可能開立每6〜8小時監測生命徵象之醫囑。 　⑤就所提供之相關病歷紀錄，無法得知本案病人是否有發生脂 肪肺栓塞。 　⑥當病人心肺功能停止，大腦即會因無法得到血液灌流而缺氧 ，腦部對缺氧的耐受力僅有4〜6分鐘，超過之後會造成不可逆的腦部損傷，輕者記憶力退化、反應遲鈍，重則變成植物人甚至腦死，缺氧時間越久，病人的存活率越低。 　⑦成人血氧飽和度，一般參考值為95%以上。依病歷紀錄，病人 動脈血液氣體分析結果如下，氧分壓（PO₂）32.6mmHg、二氧化碳分壓（PCO₂）28.5mmHg、酸鹼度（pH）7.375，臨床上已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。 　⑧血氧飽和度（SpO₂）臨床上區分如下，95%以上表示含氧量正 常，90〜94%屬於含氧量偏低，不到90%表示具有缺氧之風險。血氧飽和度69%表示已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。於臨床上，無定義血氧飽和度多少應有黃金救援期間。 　⑨動脈血氧飽和度（SaO₂）59.3%，表示已發生低血氧狀態，應 進行醫療處置。低血氧狀態應如何處置，須視發生當時情況，給予不同處置。一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧氣進入病人身體，可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和度仍偏低，後續會置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。臨床上，並無定義動脈血氧飽和度多少應有黃金救援期間。 　⑩醫療上並無標準置放氣管內管時機，應視每個病人情況而定 。由於正式置放氣管內管時，會有一些準備動作，此醫療行為亦非絕對可以1次就完成，故就一般醫療行為上，會盡量拉高血氧飽和度，為醫師在執行置放氣管內管之過程中，提供更多時間。血氧飽和度拉高至95%，於一般醫療常規上，被認定為較能提供足夠時間置放氣管內管的準則。如上所述，血氧飽和度越低，置放氣管內管時間越是緊迫，不成功之比率相對會增加。 　⑪臨床上，執行置放氣管內管時，通常會先擺正病人姿勢，確 定所有儀器設備功能正常，儘量拉高血氧濃度，使用喉頭鏡觀察病人之氣管，再將氣管內管置入。置入氣管內管操作步驟如下，❶檢查口中有無異物；❷先以人工急救甦醒球給氧；❸挑選合適大小之喉頭鏡葉片，並檢查喉頭鏡是否正常；❹挑選適合大小的氣管內管，並檢查氣囊是否會漏氣；放入氣管內管導絲折至適合弧度，並於氣囊上塗抹局部麻醉藥凝膠潤滑；❺先以拇指交叉法打開嘴巴，再以左手置入喉頭鏡，並將舌頭往左推（必要時可先進行抽吸，有異物時以異物夾移除）；❻向前斜上方提起喉頭鏡，可以看到聲帶；❼置入氣管內管，並通過聲帶；❽將氣囊停止於通過聲帶後 1至2.5公分，以牙齒作為深度定位標準；❾抽出氣管內管導絲，並打氣10毫升固定氣囊；❿氣管內管接上甦醒球後， 手壓通氣，並先聽診胃部，確認不在食道內，再聽兩側肺底、肺尖來檢查氣管內管位置正確；⓫通氣6 次後，接上高級呼吸道二氧化碳監測儀（on Et-CO₂）；⓬固定氣管內管。一般醫療院所，如病人發生急救或困難置放氣管內管狀況，各院訂有醫療團隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊醫師，包括急重症醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師等之協助，然各醫療院所設定支援人力不盡相同。由於病人臨床狀況不同，因此在臨床上並無規定應在多少時間內會診其他專科醫師。 　⑫抽痰，主要為抽出存留在口腔及咽喉處之痰液，以保持呼吸 道通暢。病人接受置放氣管內管之狀態下，其抽痰與一般抽痰的操作步驟一樣，僅是抽痰管放入抽痰部位順序為❶氣管內管；❷鼻腔；❸口腔。 　⑬一般胃排空機制大多數於4小時後排空，但仍取決於不同病人 本身情況。 　⑭若有異物吸入氣管或肺部，通常快速發生症狀。臨床上亦可 能發生於幾天之後。症狀可能有呼吸喘、咳嗽、缺氧、心搏過速、胸痛、發燒等症狀。 　⑮吸入性肺炎之臨床表現可能會有呼吸急促、發燒、畏寒、咳 嗽並伴隨黏稠膿痰、胸痛等症狀。 　⑯昏迷指數（Glasgow Coma Scale；GCS）是臨床上用以描述病 人意識清醒程度之標準。昏迷程度以睜眼反應（E，滿分4分）、語言反應（V，滿分5分）、運動反應（M，滿分6分），三者分數加總來評估，正常人之昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者，昏迷指數越低分，最低為3分；但如果因氣管切開、置放氣管內管或失語症，而無法回話，則會記載VT（tracheostomy，氣管切開）、VE（endotracheal intubation，置放氣管內管）或VA（Aphasia，失語症）；故GCS（昏迷指數）E1VEM1，代表病人有置放氣管內管。昏迷指數是臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，腦損程度無法僅單一由昏迷指數予以評估。臨床上有意識回復之案例。如上所述，昏迷指數是臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，並非用於定義腦死或植物人狀態。依社團法人中華民國器官捐贈協會資料，說明所謂「腦死」即是生命結束，視同死亡，係指生命中樞一腦幹壞死，導致呼吸完全停止及器官逐漸敗壞。植物人是因為腦部疾病或其他系統的疾病合併腦病變，導致大腦功能喪失。此類病人是沒有思考、記憶、認知、行為或語言能力，但可以有臉部動作。且腦幹功能正常，可以維持自發性的呼吸、心跳。 　⑰如上所述，臨床上由於病人可能因置放氣管內管或氣管切開 無法正常發聲或回話，因此無法評斷，故以VT或VE表示。臨床上並無定義是否以1分記，一般會直接記載VT或VE。 　⑱同樣使用氧氣面罩，其中供給氧氣的模式可以調整，氧氣面 罩 亦具有許多不同類型，有些可提供非在吸入型（non-rebreather mask），使用時機應視臨床情況決定。本案依護理紀錄，105年2月23日01：20病人血壓 122/67mmHg，呼吸25〜26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸 20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69%，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。 故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規。如上所述，醫療院所如發生病人急救或困難置放氣管內管狀況，各院均訂有醫療團隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊協助，然各醫療院所設定支援人力不盡相同。本案依病歷紀錄，105年2月23日02：50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心跳129次/分，血氧飽和度69%，葉醫師即進行置放氣管內管及使用人工急救甦醒球給氧(Ambu Bagging) ，但因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助 置放氣管內管，等待支援協助期間，使用人工急救甦醒球給氧，提供病人適當氧氣濃度。此處置符合醫療常規。臨床上，難以定義從多少血氧開始算腦部缺氧，委託鑑定事由所稱之「10分鐘黃金救援期間」，亦難以定義10分鐘係由甚麼時間開始算起。術前是否告知，由卷附提供之病歷資料，無法得知。依護理紀錄，105年2月23日01：20病人血壓122/67mmHg，呼吸25〜26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105 次/分、血氧飽和度80〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50% 。02：40病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50 病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用人工急救甦醒球給氧，後因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，並於03： 30置放完成及使用呼吸器。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規，並無延誤。 　⒋本院審酌衛福部醫審會上開3次鑑定意見，業已依該會之醫療 專業及相關參考資料，明確說明葉致昌及嘉義榮總之醫療團隊就系爭醫療事件所為各該醫療處置行為均符合該醫療領域當時、當地之醫療常規，亦無疏於監測生命徵象紀錄及延誤插管等情形，且未見有何違反求救機制之標準流程及嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準之情事，更無法證明本件有發生上訴人所指脂肪肺栓塞之併發症，再依陳天池之術前、術後情形，亦難認葉致昌及上開醫療團隊有何依陳天池之個別特殊情形而未盡到善良管理人之注意義務之情況，應認醫審會上開鑑定意見為可採。至於上訴人依其所提出之全國律師雜誌刊載之學者盧映潔及其指導之碩士生王文弘所合著「論醫療過失事件之因果關係－以呼吸道疾病的醫療處置與因果關係的判斷建構為中心」文章（前審卷一第421至429頁），據以主張腦部缺氧超過10分鐘，會造成腦部無法復原的損傷及死亡，本件從凌晨2點50分發現陳天池呼吸功能呈現衰竭，到最後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分，已經過40分鐘，已逾避免其腦部受到無法復原損傷之10分鐘甚多而延誤搶救陳天池之時程乙節，惟依葉致昌上開到庭之說明及前揭醫審會之鑑定意見，可知葉致昌在上述40分鐘之急救過程，有不斷以氧氣面罩及使用人工急救甦醒球等方式給氧，於進行置放氣管內管時亦有遵循正確流程及方法，且維持插管動作在30秒內完成，於第2次插管未成功時，立即尋求急診之值班醫師協助，之後完成插管並使用呼吸器，期間並無上訴人所指其醫療處置行為令陳天池處於超過10分鐘以上之腦部缺氧狀態之情形；且上開文章所探討之案件事實為插管3次失敗而未尋求其他醫師協助之情況，亦與系爭醫療事件之急救過程不一致，自無從以該案之鑑定或判決結果及相關學術探討於本件比附援引而指摘葉致昌或上開醫療團隊在救治陳天池之過程有何疏失。 　⒌綜上論述，本院認為葉致昌醫師及嘉義榮總之醫療團隊，就 陳天池系爭醫療事件所為各醫療行為，以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷，業已盡醫療上必要之注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，自難認有何過失。上訴人主張葉致昌之醫療行為有過失，及其過失行為與陳天池腦部缺氧嚴重壞死及呼吸衰竭因而死亡之結果有因果關係存在等節，均未能證明至使本院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，自難認上訴人已盡其舉證責任，亦尚無降低或轉換上訴人之舉證責任之餘地。上訴人另聲請衛福部醫審會將第3次鑑定意見所附英文參考資料提供中文譯文，及通知該會之專家證人到院說明鑑定意見等節，惟本院認為以現今翻譯軟體使用之便利性，及前揭鑑定意見已詳細說明上訴人請求鑑定之各該事項，上訴人復未具體指明其尚有何待證事實聲請調查，上訴人上開調查證據之聲請顯無必要，附此敘明。 五、綜上所述，本件上訴人既不能證明葉致昌之醫療行為有何疏 失，且與陳天池之死亡間有何因果關係存在，則上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段與醫療法第82條規定，請求被上訴人連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、陳文正各100萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　醫事法庭　　審判長法　官　張季芬 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　謝濰仲 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王雅苑 上為正本係照原本作成。 上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書 狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出 理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委 任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應 附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條 之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如 委任律師提起上訴，發回更審後為訴之變更（追加、擴張）部分 應一併繳納上訴裁判費(上訴利益合併未逾150萬元，不得上訴) 。 被上訴人不得上訴。　 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　翁心欣 附件時序表： 陳天池之病歷記載情形： 日期 時間 記錄人 陳天池之身體狀況： 卷證出處 105年2月22日 14：00 陳玉娟 13：30入急診病房。 主訴：昨天在家跌倒致全身無力、右腳疼痛，故入。 護理記錄（前審卷一第439頁） 19：50 進入； 20：20 轉出 張逸文醫師、楊麗雯護理師 半身麻醉。 出血量：500毫升。 PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚色」分別為1分、2分、2分、2分、2分 麻醉科恢復室護理記錄單 （原審卷第81頁） 20：30 劉筱雯 20:20由POR推床返室家屬看護陪伴。 O:意識清醒呼吸平順，於OR採SA行BIPOLAR，B/S:500輸血PRBC 2U無不適情形，尿管及H/V留置，A字枕使用，主治醫師交代雙腳要外展故約束帶使用維持外展姿式，預計明天照術後片及抽血HbA:潛在危險性感染P:見護理計畫表I:…。 護理記錄（前審卷一第439至441頁） 105年2月23日 01：10 涂雅婷 S：要抽痰，現在好喘。O:GCS E4V3M4，呼吸淺快，次數約29次/分，監測血壓123/71MMHG、咳嗽痰音存，痰液無法自咳臥床休息，監測血氧75%，予鼻導管3L/MIN使用，A：呼吸道清除功能失效。 01：20 涂雅婷 血壓122/67MMHG、呼吸偏喘約25-26次/分，抽完痰後血氧80-85%，心跳126次/分，協助給予更換V/M50%使用，觀察呼吸型態。 01：40 涂雅婷 呼吸仍偏喘約25次/分，呼吸音為濕囉音，痰音重，協助給予抽痰，痰液為黃稠量多，觀其四肢溫暖無發紺，持續給予V/M50%使用，血氧90%，心跳1l5次/分。 02：28 涂雅婷 呼吸偏喘，表情平和，呼吸次數約23次/分，心跳105次/分，續V/M50%使用SP02:80-90%並告知主治醫師，續監測血氧變化。 02：40 涂雅婷 持縝每十分鐘探視病人GCSE3V2M4，呼吸音：囉音，協助抽痰，觀其呼吸狀態約20-23次/分，血氧75-80%。 02：50 涂雅婷 呼吸仍偏喘約28次/分，呈張口呼吸，監測血壓111/72MMHG，心跳129次/分，血氧掉到69%，予以抽痰後又回升至80%，再次告知主治醫師表示協助給予抽動脈血及協助氣管內管插管，Arabu bagging並連絡家屬，家屬未接通，再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及少量菜渣（一個約7×2公分），詢問看護病人是否有進食，看護表示從病人開刀回來後都還沒用東西給他吃過，再次協助抽痰痰液顏色為水狀、痰塊變多、菜渣變多、有出血情形。【上訴人爭執有關菜渣部分之記載為不實在】。 03：15 涂雅婷 因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管。【上訴人爭執主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管之記載為不實在】 03：30 涂雅婷 現氣管插管放置7.5號FIX 20公分，血氧90%，因加護病房無床故借呼吸器床邊使用，現FIO2 100%，VT500、PEEP5，主治醫師表示如果病人血氧好的話，再將FIO2調降，因痰液有菜渣情形，故協助ON一般NG採自然引流，GCS E3VTM4，血壓：86/55MMHG，心跳：108次/分，呼吸20次/分，協助雙手保護性約束，續觀察。 03：40 涂雅婷 電話聯繫家屬，向家屬解釋病情。 04：50 涂雅婷 主治醫師表示因病人抽血GAS報告已出，依醫囑協助給予20mL Rolikan 7%（NaHCO3）IV4AMP ST使用，鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分，右腳傷口無滲液，引流血水少量，尿管存留，尿液黃色澄清，續觀