給付保險金

臺灣高等法院臺南分院民事判決 113年度再易字第6號 再 審 原告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 莊婷聿律師 再 審 被告 朱苑蓉 訴訟代理人 劉家延律師 上列當事人間請求給付保險金事件，再審原告對於中華民國113 年4月11日本院第二審確定判決(112年度保險上易字第3號)提起 再審，本院於113年11月26日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 再審之訴駁回。 再審訴訟費用由再審原告負擔。 　　事實及理由 一、再審原告係對本院112年度保險上易字第3號民事確定判決( 下稱原確定判決)，主張該判決有民事訴訟法第496條第1項第1款之再審事由，向本院提起再審之訴，依同法第499條第1項之規定，專屬本院管轄。又再審原告係於民國(下同)113年4月16日收受上開判決，有送達證書附卷可參(見本院前審卷第521頁)，而於113年5月9日具狀提起本件再審之訴，並未逾民事訴訟法第501條第1項所規定30日之不變期間，合先敘明。 二、再審原告主張略以： 　　再審被告於108年6月29日向再審原告投保「新樂活一生失能 照護終身壽險」，並附加「薰衣草醫療健康保險附約3計畫」(下稱系爭附約)。系爭附約第2條第9款約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。兩造立約當時，雙方當事人之真意，對於「住院」之定義及要件，均已清楚明白，毫無疑義可言，為判決之法院，自無須別事探求，更不得捨契約文字而為曲解。原確定判決卻僅以依病人之疾病或傷害狀態，於具有相同專業醫師診斷後，通常採取住院治療方式處置之關於是否具有住院必要性之判斷方式，認為符合請領保險金理賠之要件，忽略尚有其他應辦理住院手績、且實際在住院期間，於醫院內接受治療之要件。原確定判決之判斷與解釋方式，明顯與系爭附約條款之文義不同，不符合契約當事人於立約時之真意，屬於在文字業已清楚表示當事人真意下，捨契約文字而別事探求反為曲解之情形，已逾越保險法第54條第2項規定之要件，損及保險團體之利益，違反公平誠信之原則，故原確定判決有適用法規顯有錯誤之再審事由等語。並聲明：㈠原確定判決關於命再審原告(即被上訴人)應給付再審被告(即上訴人)新臺幣(下同)83萬7560元，及自111年12月2日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，暨該部分訴訟費用均廢棄。㈡上開廢棄部分，再審被告之上訴駁回。 三、再審被告則抗辯：再審原告主張原確定判決忽略再審被告並 未辦理住院手續，不符住院要件，且認再審被告並無住院必要性，即再審原告一再爭執之「住院必要性」及「未辦理住院手續」等語，早已經前審審理過程反覆爭執論述，上開主張既經法院充分辯論程序，核均屬法院認定事實、取捨證據等職權之行使，顯不符民事訴訟法第496條第1項第1款所規定「適用法規顯有錯誤」之再審事由等語。並聲明：再審之訴駁回。 四、本院之判斷： 　　原確定判決並無民事訴訟法第496條第1項第1款規定之再審 事由： 　㈠按民事訴訟法第496條第1項第1款所謂適用法規顯有錯誤，係 指確定判決所適用之法規，顯然不合於法律規定，或與司法院現尚有效之解釋及大法官之解釋顯然違反，或消極不適用法規，顯然影響判決者而言，並不包括取捨證據失當、漏未斟酌證據、認定事實錯誤及在學說上諸說併存發生法律上見解歧異或判決不備理由之情形（最高法院113年度台聲字第161號裁定意旨參照）。且原確定判決依其所認定之事實而為法律上之判斷，亦不生適用法規顯有錯誤問題（最高法院64年台再字第140號原判例意旨參照）。按事實認定及證據取捨，乃事實審法院職權，自非屬適用法規顯有錯誤之情形；而適用法規是否顯有錯誤，應以確定判決所認定之事實為準，即以確定判決認定之事實為判斷其適用法規有無錯誤，確定判決認定之事實不當，並非適用法規顯有錯誤。 　㈡經查： 　　⒈原確定判決係認，上訴人(即再審被告，下同)因罹患左側 乳癌，於成大醫院斗六分院住院接受手術治療、化學治療及第1至10次標靶藥物治療，被上訴人(即再審原告，下同)均有給付住院保險金，而上訴人於成大醫院總院門診接受第11至18次標靶藥物治療，並支付如原確定判決附表二「收據金額」欄所示之費用共計92萬0,800元，被上訴人並已給付系爭附約第7至9條所約定之住院日額保險金、住院醫療補助保險金、住院慰問保險金（每次治療以2日計算），詳如原確定判決附表二「已理賠金額」欄所示，共計8萬3,240元（其中40元為遲延利息）。足見上訴人於第11至18次標靶藥物治療係於門診治療，並未經正式辦理住院手續且住院診療，被上訴人仍有酌予給付前述保險金，但拒絕給付住院醫療費用保險金。然上訴人前開療程，經其診治醫師於診斷證明書醫師囑言欄位記載：病患原需住院治療，惟因疫情關係，病房承載量能下降，病房需優先提供給新冠肺炎病患使用，故改以門診方式治療等情，亦為兩造所不爭執；且經函詢問成大醫院有關上訴人第11至18次標靶藥物治療住院必要性及是否因疫情改採門診治療乙節，該院亦函覆：111年6月2日至111年10月28日係COVID-19疫情期間，確實為因應成大醫院病房乘載量下降，且擔心病人住院治療會曝露在COVID-19的感染風險中，因此當時確實都要求病人儘量不要住院治療等語，由此可見上訴人因罹左側乳癌在醫院接受第11至18次標靶藥物治療，原係經醫師診斷必須入住醫院，僅因疫情因素無法辦理住院，而改採門診治療，並確實在醫院接受診療，倘無疫情期間病房乘載管控及避免感染之特殊因素，本得依第1至10次標靶藥物治療相同方式，正式辦理住院手續並在醫院接受診療，堪認上訴人經醫師診斷後因疫情因素量能下降無法收治住院，改以門診方式治療，乃代替原需住院但無法正式辦理住院之情形，而達到與住院治療預期治療目的、功能相同之效果，自得認定視同住院治療，核與系爭附約第2條第9款之「住院」定義相符。 　　⒉原確定判決對系爭附約第2條第9款就「住院」所為文義解 釋，係認雖有排除全民健康保險法所定之日間住院及精神衛生法所定之日間留院，然未排除醫院因疫情量能下降無法收治住院而改採門診治療之情形，故探求當事人立約時之真意，應可屬於系爭附約有關保險事故範圍解釋之問題。又成大醫院係因新冠疫情乘載量下降及疫情管控考量不能提供病房收治上訴人住院治療，而非上訴人無住院治療之必要，上訴人既然按前期規律性住院接受標靶藥物治療，並確實在醫院接受診療，原非全民健康保險醫療辦法第11條之可門診診療而不得允許住院之傷病，即不存在道德風險問題；復審酌上訴人前因相同疾病標靶藥物治療，均係接受住院治療，並獲得被上訴人保險理賠乙節，業如前述，顯見被上訴人擬定系爭附約風險變數時，此種情形之保險費、保險金精算範疇均已考量在內，並無違反保險對價平衡原則情事。又被上訴人辯稱：上訴人並未辦理手續入住醫院，不能請領住院醫療費用保險金云云，核與前開約定文義及上述有利於被保險人解釋之原則有違，尚非可採。從而，上訴人於第11至18次門診標靶藥物治療，係因原應入住醫院接受住院診療改為門診治療，與系爭附約所稱「住院」之定義相符，被上訴人即應依約按上訴人實際於門診標靶藥物治療之醫療費用給付保險金。 　　⒊原確定判決對被上訴人抗辯：上訴人接受之標靶治療藥物 　　　，於門診施打及拿藥即可，且依現有病歷，上訴人並無任 何急性惡化症狀，而無住院之必要性，又前以自費住院，醫院實已認定應無住院之必要；縱如認有住院觀察必要，應係以首次施打時，始有必要等情係認：上訴人係經成大醫院診治醫師評估其標靶藥物有住院治療之必要，僅因疫情病房乘載量下降，無法收治住院，始改以門診治療方式為之，已如前述。而經本院發函詢問成大醫院有關住院必要性，經該院函覆：住院主要觀察有無化療暨標靶的副作用，因治療後可能有心臟毒性，及常見的副作用是因化療而有的眩暈、腹瀉和皮膚問題等語。且上訴人曾於110年 　　　11月3日因發燒合併白血球低下，至成大醫院總院急診掛 號就診，於110年11月5日由急診轉入一般病房住院，經診斷治療後，於110年11月9日出院之事實，再參酌上訴人在前第1至10次標靶藥物均經規律性住院治療，堪認上訴人確係經成大醫院診治醫師以上訴人之病情診斷評估後，認定上訴人標靶藥物治療有住院之必要，而允許其辦理住院手續，並非完全繫於上訴人主觀意願、未經醫師評估即可辦理住院手續。又成大醫院為教學醫院，其經專科醫師評估診斷、收治住院治療均有一定程序，復無證據證明與一般具有相同專業醫師之診斷評估有異，自難質疑或否定其住院必要性之認定。另上訴人於治療期間係以健保或自費身分住院，核與上訴人診治醫師就住院必要性之判斷無涉。至第11至18次標靶藥物治療，仍有住院必要，係因疫情無法辦理住院，始改以門診治療，已如前述，自亦有住院之必要性無訛。是被上訴人前開抗辯，應無可採。 　㈢基上，原確定判決對於再審被告於第11至18次標靶藥物治療 以門診方式進行治療，俾達與住院治療相同之效果，原經醫師診斷必須住院，係因疫情病房量能下降及防疫考量，始無法辦理住院治療，再審被告該段期間是否符合系爭附約住院之定義，得否請求給付該段期間其支出醫療費用，已詳為斟酌論述，再審原告前揭主張，無非係就原確定判決依職權取捨證據、認定事實之職權行使所為指摘，並據此認前項採認違背法令，顯屬無據，應認其再審之訴為無理由。 五、綜上所述，再審原告主張前訴訟之確定判決有民事訴訟法第 496條第1項第1款之再審事由，委無足取，其執此提起本件再審之訴，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及立論之證據資 料，均經本院審酌後，認為對判決結果不生影響，無逐一論述之必要，併予敘明。 七、據上論結，本件再審之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 　　判決如主文。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　17　　日 　　　　　　　　　 民事第二庭　 審判長法　官　吳上康 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　余玟慧 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李素靖 上為正本係照原本作成。 不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　17　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李鎧安