全民健康保險

最 高 行 政 法 院 裁 定 112年度上字第831號 上 訴 人 林洋德即承安醫院 訴訟代理人 單鴻均 律師 被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良 訴訟代理人 蔡順雄 律師 鄭凱威 律師 鄭淳晉 律師 上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國112年10 月19日臺北高等行政法院111年度訴字第348號判決，提起上訴， 本院裁定如下： 　　主 文 一、上訴駁回。 二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。 　　理 由 一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由， 不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院大法官解釋或憲法法庭裁判，則為揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。 二、上訴人與被上訴人間簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機 構合約」（合約有效期間自民國108年7月19日起至111年7月18日止，下稱系爭合約），由上訴人提供全民健康保險之保險對象適當之醫療服務。110年3月間，上訴人向被上訴人申報詹孫○英（流水編號第7號）、謝○榮（第16號）、游○月（第19號）、程○蓮（第31號）、許蔡○綢（第35號）、陳○英（第39號）共計6名全民健康保險之保險對象住院診療費用，經被上訴人審查後均以「屬DRG住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報」為由，認有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」（下稱「醫療給付及支付標準」）第七部全民健康保險住院診斷關聯群第一章Tw-DRGs支付通則二（下稱「支付通則二」）所規定之情形，故整筆醫療費用（包含門診及住院）不予支付；基此，被上訴人分別核減保險對象詹孫○英126,483健保點值、謝○榮126,352健保點值、游○月124,319健保點值、程○蓮124,319健保點值、許蔡○綢124,319健保點值、陳○英124,319健保點值。上訴人不服，經申復仍維持原議不給付，上訴人再向全民健康保險爭議審議委員會提起爭議審議，經該會以111年1月21日衛部爭字第1103403594號爭議審定書駁回，上訴人遂提起本件行政訴訟，聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）750,111元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。經臺北高等行政法院（下稱原審）以111年度訴字第348號判決（下稱原判決）駁回上訴人之訴，上訴人提起本件上訴，並聲明：⒈原判決廢棄，⒉被上訴人應給付上訴人711,488元及自111年3月30日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；或發回原審。 三、上訴意旨略以：㈠上訴人對於本件6名全民健康保險對象住院 之Tw-DRGs點數與門診點數均予於服務完成後如實申報，客觀上並無任何將住院範圍之相關費用「移轉」至門診或急診申報之行為，原判決完全沒有認定上訴人究竟何種具體行為構成「移轉」，竟僅略以Tw-DRGs旨在論病計酬，不應 拘泥於「移轉」文義云云，即為不利於上訴人之判斷，誠有判決理由不備及違反法律保留原則等違誤。㈡原判決認為 被上訴人提出其他醫療服務機構就Tw-DRGs案件事後申請撤除原門診申報之實例為可採，否定上訴人以門診費用、住院費用申報之時序爭執之主張，誠有判決不依法令、判決理由不備等違誤。㈢「支付通則二」規定「整筆醫療費用不予支付」之法律效果，核其性質應屬「被上訴人主張上訴人醫院對於行政契約債務不履行所生之違約責任」，而非管制性不利處分或任何種類之行政處分，自應以可歸責於上訴人為前提，且應有法律保留原則之適用，原判決對於上訴人主張「本件申報縱有違反Tw-DRGs精神，亦難認可歸責於上訴人」之重要攻擊防禦方法，竟不附判決理由，誠有違誤。㈣原判決不採納上訴人主張依行政程序法第149條準用民法第252條之規定，對於本件違約金予以酌減之主張，顯然未將憲法第23條之比例原則及第7條之平等原則，透過法規範體系解釋之方式，藉由不確定法律概念，妥適地形諸於本件所涉行政契約關係中，使得上訴人之財產權無法於行政訴訟中獲得適切之保障，顯然有判決理由不備之違誤等語。 四、經查，原判決已敘明：㈠依全民健康保險法（下稱健保法） 第41條第1項、第42條第1項、「支付通則二」規定及系爭合約第5條約定，「醫療給付及支付標準」係由保險人與保險醫事服務提供者、相關機關、專家學者、被保險人、雇主等代表，依健保法第41條第1項規定共同擬訂，保險人與保險醫事服務提供者自應受拘束，且給付項目及支付標準已作為特約約款，故醫事服務機構與被上訴人簽訂特約，同意全民健康保險給付事宜，由被上訴人依據中央衛生主管機關核定之醫療給付及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理全民健康保險，即無不合。而依健保法第41條第1項訂定之「醫療給付及支付標準」，其第七部全民健康保險住院診斷關聯群第一章Tw-DRGs支付通則之規定，主要係被上訴人為提升醫療照護的品質與療效，改善過去論量計酬所發生的醫療浪費，而採用之支付方式，即對於同一類、同病況的患者給予相同的定額支付，避免醫療行為做得越多、給付越多的錯誤期待，並期待醫院能因此加強臨床管理，使病患的醫療效率與品質得以提高，醫療資源也能有更合理的分配。㈡上訴人申報詹孫○英、謝○榮、游○月、程○蓮、許蔡○綢、陳○英之醫療服務費用，經被上訴人北區審查小組2位審查特約醫師審查，認其所申報門診點數部分，「屬住診DRG相關費用，不應轉移門急診申報」，被上訴人以上訴人違反「支付通則二」規定，故整筆醫療費用不予支付，核與前開規定尚無不合。㈢對照上訴人所提出之詹孫○英等人病歷資料，其等分別於門診時，有「X-ray:Lt femoral neck Fx（左股骨頸骨折）」（詹孫○英），「X:lt oa hip（左髖關節骨關節炎）」、「suggest lt THA（建議左側全髖關節置換術）」（謝○榮），「x:bil oa knees」、「suggest lt TKA（建議左側全膝關節置換術）」（游○月），「x:bil oa knees」、「suggest lt TKA」（程○蓮），「x:bil oa knees」、「suggest rt TKA（建議右側全膝關節置換術）」（許蔡○綢），「x:bil oa knees」、「suggest rt TKA」（陳○英）等記載，嗣又分別住院進行全髖關節置換術或全膝關節置換術。參酌證人陳○英於原審所證述：「（問：去上訴人醫院幾次？）兩次，一次門診，一次開刀。」、「（問：是為了要開刀才去上訴人醫院的？）是的。」等語，亦可佐證上訴人之看診與住院流程。而上訴人使詹孫○英等人住院進行全髖/全膝關節置換術，既均以門診時X光檢查所得診斷為據，則其等於門診所生診療費用，即屬當次住院範圍之相關費用，依「支付通則二」應以各該病例為一次支付。㈣是否屬住院範圍之相關費用，應從「論病計酬」的觀點，將列入Tw-DRGs支付制度之病例所必要之醫療行為包裹支付，故上訴人以詹孫○英等人門診時並未立即決定手術，而係事後再行聯繫排刀等情，爭執門診費用非當次手術相關費用，當為觀念上之誤解。上訴人又爭執門診後即申報門診費用，嗣後再住院進行手術並申報住院與手術費用，論理上並無將事後發生之住院費用移轉至門診申報可能云云。惟是否有將屬同一病例之醫療行為分數次申報，不應拘泥於「移轉」文義，況被上訴人已提出其他醫療服務機構就Tw-DRGs案件事後申請撤除原門診申報之實例，上訴人以門診費用、住院費用申報之時序爭執無「移轉」可能，並不可採。㈤全民健康保險住院診斷關聯群即Tw-DRGs為「醫療給付及支付標準」之第七部，其係依健保法第41條第1項授權所共同擬訂，自難謂與法律保留原則牴觸。又依健保法第42條規定，可知立法者業已就醫療給付及支付標準之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針，其授權主管機關共同擬訂醫療服務及支付標準之目的、內容及範圍既稱明確，復認與法律授權明確性原則無違。上訴人爭執「支付通則二」逾越母法而牴觸法律保留原則，應有誤會而非足採。㈥特約醫療院所違反「支付通則二」者，法律效果為「整筆醫療費用不予支付」，而非以倍數扣減。上訴人針對詹孫○英等病患，既該當將屬住院範圍之相關費用於門診申報之事實，被上訴人審核整筆醫療費用不予給付，即屬有據；再審諸Tw-DRGs係為一宏觀調控的手段，透過如論病例計酬之支付基準的微觀改革，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，並讓總額下之醫療資源分配更公平合理，原審權衡Tw-DRGs制度所欲追求之重要公共利益，認為「支付通則二」所定「整筆醫療費用不予支付」法律效果，乃落實Tw-DRGs的必要方式，上訴人以門診點數與住院點數間比例懸殊，主張被上訴人核減有違比例原則，並應依行政程序法第149條準用民法第252條酌減，亦不可採等語甚詳。上訴意旨雖以原判決違背法令為由，惟核其上訴理由，無非重述其在原審業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，或係執其主觀之法律見解，就原審所為論斷或駁斥其主張之理由，泛言原判決不備理由或違背法令，而非具體表明原判決究竟有如何合於不適用法規或適用不當，或有行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，尚難認為已對原判決之如何違背法令有具體之指摘。依首開規定及說明，其上訴為不合法，應予駁回。 五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項 前段、第104條、民事訴訟法第95條第1項、第78條，裁定如主文。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日 最高行政法院第四庭 審判長法官 王 碧 芳 法官　王　俊　雄 法官　鍾　啟　煒 法官　林 秀 圓 法官　陳 文 燦 以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日 書記官　章 舒 涵