全民健康保險

最 高 行 政 法 院 判 決 113年度上字第177號 上 訴 人 陳韻芬 訴訟代理人 林鳳秋 律師 被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良 訴訟代理人 董玉芸 吳志倩 上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國113年1月 25日臺北高等行政法院112年度訴字第265號判決，提起上訴，本 院判決如下： 　　主 文 一、上訴駁回。 二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。 　　理 由 一、上訴人與訴外人賴麗如協議，由上訴人單純出資（包括設備 器械之提供）、賴麗如擔任全民健康保險（下稱健保）特約醫事服務機構即訴外人大學眼科診所（下稱大學眼科）負責醫師對外執業。嗣經被上訴人審認大學眼科就賴麗如為健保保險對象執行之白內障手術，分別以訴外人許華德及楊學儒名義申報醫療費用，係以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，虛報醫療費用，爰依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約管理辦法）第39條第4款、第47條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十九條違約處分裁量基準（下稱裁量基準）第2點第3款、全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保醫事服務機構合約）第17條第1項第4款及第20條規定，認定大學眼科虛報診察費237,936點，乃以民國110年7月29日健保查字第1100045391號函（下稱原處分）處大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；另以110年8月19日健保南字第1105056986號函（下稱110年8月19日函）追扣855筆整筆白內障手術醫療費用計17,634,620點（即新臺幣〔下同〕17,634,620元）。嗣經大學眼科、賴麗如、許華德、楊學儒等人（下稱大學眼科等4人）申請複核，經被上訴人重行審核後，仍認定許華德及楊學儒並未實際執行97608C白內障手術核心項目「86008C水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術」，大學眼科係虛報12位受訪保險對象17筆手術費用（86008C）計234,090點，以110年11月5日健保查字第1100045551號函（下稱複核決定）核定大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；並以110年11月30日健保南字第1105066238號函（下稱110年11月30日函）維持原追扣醫療費用計17,634,620點（即17,634,620元）。大學眼科等4人乃對被上訴人原處分、110年8月19日函、複核決定、110年11月30日函提起爭議審定，遭衛生福利部合併於111年7月13日衛部爭字第1113400022、1113400292號審定書（下合稱爭議審定）駁回，其提起訴願，亦經衛生福利部112年1月6日衛部法字第1110039882號訴願決定駁回原處分、複核決定部分，就110年8月19日函及110年11月30日函部分則不受理（大學眼科、賴麗如另以臺北高等行政法院〔下稱原審〕112年度訴字第258號起訴，許華德以原審112年度訴字第230號起訴）。因上訴人對上開訴願決定不服，以其出資應具利害關係人身分，未另提訴願即向原審提起行政訴訟，訴請撤銷原處分、複核決定關於處分大學眼科停止特約3個月部分，爭議審定關於駁回大學眼科停約及不予支付申請部分，暨訴願決定關於駁回大學眼科停約及不予支付部分，嗣經原審112年度訴字第265號判決駁回（下稱原判決，上訴人另聲請停止執行部分，經原審112年度停字第17號裁定駁回，所提抗告亦經本院112年度抗字第96號裁定駁回），上訴人不服，遂提起本件上訴。 二、上訴人起訴主張與被上訴人在原審之答辯均引用原判決之記 載。 三、原審判決駁回上訴人之訴，理由略以：本件係由大學眼科與 被上訴人簽訂健保特約，原處分係停止大學眼科之特約3個月，及大學眼科負責醫師賴麗如、負行為責任醫師許華德及楊學儒於前揭停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。是以，受原處分核定效力直接規制之人，為大學眼科、負責醫師賴麗如、負行為責任醫師許華德及楊學儒，上訴人並不屬之。行政訴訟法第4條第1項之撤銷訴訟，係以人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，始得向行政法院提起撤銷訴訟。上訴人既非訴願人，則其依行政訴訟法第4條第1項提起撤銷訴訟，即屬當事人不適格。又上訴人並非原處分相對人，僅為單純與大學眼科負責醫師賴麗如簽訂合作協議書經營大學眼科之出資，即便上訴人來自於大學眼科之利潤可能因大學眼科遭原處分停止特約、減少受領健保費用而降低，此僅屬經濟上或事實上之利益，並非法律上利害關係，難謂上訴人為原處分之法律上利害關係人，其依行政訴訟法第4條第3項規定，提起撤銷訴訟，亦屬當事人不適格，其訴屬無理由等語，判決駁回上訴人在原審之訴。 四、本院查： ㈠按行政訴訟法第4條第1項及第3項規定：「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾三個月不為決定，或延長訴願決定期間逾二個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟。」「訴願人以外之利害關係人，認為第一項訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向行政法院提起撤銷訴訟。」準此，行政處分的相對人或法律上利害關係人，得提起撤銷訴訟，其是否具備訴訟權能的判斷標準，基本上有「相對人理論」及「保護規範理論」，再輔以「可能性理論」，綜合予以判斷。原則上侵益處分的名義相對人，基於憲法保障人民基本權利的防禦功能，具備提起撤銷該處分的訴訟權能，應無疑義。侵益處分名義相對人以外的第三人，如果是受處分規制的對象，也有訴訟權能（例如遺產繼承人同負遺產稅的繳納義務，即使未受核定稅額通知書的送達，亦具有訴訟權能）；又該第三人雖非處分規制的對象，如其主張因行政處分致其權利或法律上利益遭受損害，而依其主張足以顯現出行政處分有違法並損害其權利或法律上利益的可能時，則依行政訴訟法第4條第1項規定，其原告適格亦無欠缺。反之，撤銷訴訟的程序標的若為授益處分，而原告非該行政處分授益的相對人，但認為該處分侵害其權利或法律上利益者（即與處分相對人利害相反的第三人），因該處分的相對人（受益人）亦為受憲法保護的基本權主體，故上開第三人無法直接援引憲法賦予的基本權防禦功能，透過撤銷訴訟排除該行政處分之授益效力所生的可能侵害，而須另有立法者為保護個人權利所設定的法律依據（法律中的保護規範），方足以支持其以利害關係人身分提起撤銷訴訟的權能，此為「保護規範」理論的功能。㈡健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」另按健保法第66條第1項及第67條第1項授權訂立之健保特約管理辦法第3條規定：「（第1項）符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。……（第3項）聯合診所以外之基層醫療單位，其負責醫師具有醫師、中醫師或牙醫師多重醫事人員資格者，僅得依其執業執照登記之類別，申請特約。」第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月至三個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」是以，健保業務之辦理，係由承辦之被上訴人與醫事服務機構訂定特約，委由該保險醫事服務機構提供醫療服務。所謂私立醫療機構，係指由醫師設立之醫療機構，並以其申請人為負責醫師，此觀醫療法第4條及第18條規定自明。因此，得與被上訴人締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，並由被上訴人支付保險醫事服務機構醫療費用之私立醫療機構，自係指由醫師設立並由其申請之醫療機構而言。被上訴人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，以達國家持續提供完善醫療服務之目的，於特約履行中查得保險醫事服務機構違反特約，而依法令規定所為停止特約、不予支付醫療費用等，核屬對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約處理之管理措施，具侵益處分之性質。受停止特約核定效力直接規制之人，依健保特約管理辦法第39條第4款及第47條第1項規定，僅及於保險醫事服務機構，並及於負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員。 　㈢經查，大學眼科以賴麗如為負責醫師，與被上訴人訂有健保 醫事服務機構合約，為健保特約醫事服務機構。賴麗如與上訴人訂有合作協議書，上訴人單純負責出資（包括設備器械之提供），大學眼科以賴麗如名義對外執業，其醫療業務由負責醫師賴麗如負督導責任，於合作期間賴麗如依上開合作協議書約款獲取所得。被上訴人認大學眼科等4人有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述虛報醫療費用之情事，乃依健保法第81條第1項、健保特約管理辦法第39條第4款、第47條第1項、裁量基準第2點第3款、健保醫事服務機構合約第17條第1項第4款及第20條規定，以原處分處大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，嗣經大學眼科等4人申請複核，被上訴人認定許華德及楊學儒並未實際執行97608C白內障手術核心項目「86008C水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術」，大學眼科係虛報12位受訪保險對象17筆手術費用（86008C）計234,090點，複核決定仍核定大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（複核決定所認定虛報點數雖減少，但處以停止特約及不予支付內容並未改變）等情，為原審依法認定之事實。查原處分處大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，對大學眼科等4人固為侵益處分之性質，然上訴人僅為與負責醫師賴麗如簽訂合作協議書經營大學眼科之單純出資人，並非原處分相對人，亦非其規制效力所及之人。上訴人雖主張其為大學眼科出資人，為實質利害關係人，曾受通知至被上訴人南區業務組開會，原處分侵害其契約自由、營業自由、財產權及名（商）譽權，依保護規範理論而屬利害關係人，應為本件撤銷訴訟適格之當事人云云。惟查，大學眼科因原處分停止特約3個月，於日後執行停止特約期間，遭不予支付其對健保對象提供之醫事服務費用，受處分侵益者係大學眼科，其設有負責醫師賴麗如就診所醫療業務負監督責任，醫療法所定罰鍰於大學眼科亦逕處罰該負責醫師（參見醫療法第18條第1項、第155條第1項規定），與上訴人於外部關係顯屬不同之主體，自難認為上訴人有何權利或法律上利益因而有受侵害之可能。再若上訴人來自於大學眼科之利潤因停止特約致有減少，此經濟上或事實上之損害，亦係其與大學眼科內部關係所生，尚無從認為上訴人之權利或法律上利益因原處分有遭受損害的可能。上訴人所舉被上訴人南區業務組行政指導會議紀錄及訪查訪問紀錄（原審卷2第43至52頁），出席單位固包括大學眼科、大學光公司代理人及上訴人，惟其內容僅是為了解大學眼科於111年7月8日未續約緣由及後續程序之行政指導，並無認定上訴人係原處分利害關係人之意，尚難據為上訴人有利之判斷。是以，應認上訴人並非原處分之利害關係人，則依行政訴訟法第4條第1項規定，其當事人適格即有欠缺。又本件原處分係屬侵益處分性質，於訴訟權能的判斷上，即與保護規範理論無涉，上訴意旨誤引為其利害關係人之論據，所為上開主張，並無可採。 　㈣又按行政訴訟法第4條第3項規定：「訴願人以外之利害關係 人，認為第一項訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向行政法院提起撤銷訴訟。」參照司法院院字第641號解釋意旨，不服受理訴願機關之決定者，雖非原訴願人亦得提起撤銷訴訟，但以該訴願決定撤銷或變更原處分，致損害其權利或利益者為限。故利害關係相同之人，自不得依前述規定起訴，應自行提起訴願以資救濟，其未提起訴願，基於訴願前置主義，原則上不得逕行提起行政訴訟。惟於例外情形，如訴訟標的對於原訴願人及其他有相同利害關係之人必須合一確定者，則既經原訴願人踐行訴願程序，可認為原提起訴願之當事人，有為所有必須合一確定之人提起訴願之意，應解為與原訴願人利害關係相同之人得逕行依同法第4條第1項起訴（本院93年9月份庭長法官聯席會議決議參照）。本件上訴人所引據大學眼科等4人之訴願決定，並無撤銷或變更原處分之情形，亦非因該訴願決定而致損害其權利或利益者，依上開規定及說明，自無適用行政訴訟法第4條第3項規定提起撤銷訴訟之餘地；上訴人並非原處分之利害關係人，已如前述，自非上開決議後段所指「與原訴願人利害關係相同之人」，其未自行提起訴願，引據大學眼科等4人之訴願決定而依同條第1項提起撤銷訴訟，於法均屬有違。原判決以上訴人自承非訴願人，其依行政訴訟法第4條第1項提起撤銷訴訟，即屬當事人不適格，又以上訴人非原處分之法律上利害關係人，依行政訴訟法第4條第3項規定提起撤銷訴訟，亦屬當事人不適格等語，雖有未洽，然駁回上訴人於原審之訴的結論並無二致，仍應予維持，並駁回上訴人之上訴。 　㈤至於上訴意旨主張其起訴之聲明訴請撤銷爭議審定關於駁回 大學眼科停約及不予支付申請部分，其中遭爭議審定駁回部分，除原處分、複核決定外，亦包括110年8月19日函及110年11月30日函部分（追扣醫療費用計17,634,620點），原判決就此漏未判決等語。惟按，行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第233條第1項規定：「訴訟標的之一部或訴訟費用，裁判有脫漏者，法院應依聲請或依職權以判決補充之。」有關訴訟標的之一部或訴訟費用，裁判若有脫漏，依上開規定，仍應由原審依聲請或依職權以判決補充之。依原判決所載，其審理範圍即上訴人於原審求為判決撤銷原處分、複核決定關於處分停止特約3個月部分、爭議審定關於駁回停約及不予支付申請部分、訴願決定駁回部分，顯未包括訴願不受理部分，即以具行政處分性質之原處分為主要程序標的。是上訴人若認原審就爭議審定駁回110年8月19日函及110年11月30日函部分有漏未判決情形，依上開規定及說明，亦應向原審另行聲請補充判決，此既非屬原判決內容，自非上訴人得上訴之範圍。是上訴意旨指摘原判決有訴訟標的一部脫漏之違背法令部分，應非可採。 　㈥綜上所述，原判決駁回上訴人在原審之訴，結論尚無違誤。 上訴論旨指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。 五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第2項 、第98條第1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　14　　日 最高行政法院第二庭 審判長法官 陳 國 成 法官　簡 慧 娟 法官　蔡 如 琪 法官　林 麗 真 法官　高 愈 杰 以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　14　　日 書記官　章 舒 涵