勞工保險條例

臺北高等行政法院判決 高等行政訴訟庭第七庭 113年度簡上字第49號 上 訴 人 唐雲銘 被 上訴 人 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真（局長） 上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國113年3月 27日本院地方行政訴訟庭112年度簡字第107號判決，提起上訴， 本院判決如下： 主 文 上訴駁回。 上訴審訴訟費用由上訴人負擔。 理 由 一、緣上訴人為臺北市蔬菜加工業職業工會之勞工保險被保險人 ，於民國110年11月29日以因左側臂神經叢受損、腕部骨折，向被上訴人申請失能給付。案經被上訴人審查，以上訴人於98年4月16日退保，於107年8月29日再加保，惟上訴人於停保期間（即106年9月21日）初診，於再加保前（即107年8月29日），其左臂神經叢損傷之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，因屬停保期間之失能程度，又上訴人於110年11月8日診斷失能時，左臂神經叢之失能等級並未提高，被上訴人乃於111年1月19日以保職失字第11160017010號函核定所請應不予給付（下稱原處分）。上訴人不服，向勞動部申請審議，經勞動部於111年4月29日以勞動法爭字第1110003990號審定書（下稱爭議審定）駁回，上訴人仍不服，續提起訴願後，經勞動部於111年8月26日以勞動法訴一字第1110010220號訴願決定駁回後，提起行政訴訟，經本院地方行政訴訟庭112年度簡字第107號判決駁回，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。 二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明 、原判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。 三、上訴意旨略以： 　㈠本案重要爭點為上訴人何時可認定失能，上訴人於原審已明 確主張並舉證最後一次手術完成時間為107年2月28日，故依勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能審核基準及行政程序法第48條第2項規定，本案應於107年3月1日開始計算6個月後即107年9月1日後始得認定上訴人失能，然原審對此並未審酌亦未說明理由即逕依被上訴人之主張認於107年8月29日前已可認定失能，原判決明顯違反論理法則、證據法則及判決不備理由。 　㈡依勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條第1項及勞工保險失 能給付標準附表失能種類2「神經」失能審核基準規定，可知上訴人得否認定失能應以「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」、「經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能」、「最後一次手術後6個月以上」四大要件。上訴人最後一次手術為107年2月27-28日，於107年8月13日尚未達手術後滿6個月以上之規定，即尚未達可認定失能之時，原判決一方面認同上訴人於107年8月13日尚無從認定是否失能，一方面又依被上訴人主張以「上訴人於107年8月13日與110年11月8日之失能程度相當」為由，即逕予認定上訴人於107年8月29日前已可認定第七等級失能，明顯互相矛盾，且未審酌107年8月29日上訴人是否已符合「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」一事。 　㈢縱被上訴人另以特約醫師醫理見解主張上訴人於107年08月29 日前已可認定失能，惟被告所提為同一醫師（編號A05)前後出具之醫理見解，且其於審議案之醫理見解說明為何認定上訴人症狀達固定之原因為：「比較2018/08/13前後病歷記載（2018/01/03vs.2018/08/13)肌力無變化，因此可以考慮症狀達固定。」顯見此二份醫理見解僅審酌至107年8月13日之病歷，尚未達可認定上訴人失能之時，故此二份醫理見解並無可採。又上訴人於原審皆已提出病歷證明上訴人肌力自107年8月13日後肌力仍有變化且持續進步中，可見上訴人於107年8月13日後尚無從認定症狀固定一事。則上訴人斯時根本不存在失能程度第7等級之事實，被上訴人如何能將110年11月8日之失能等級與不存在之事實相比。原判決認同上訴人於107年8月13日尚無從認定是否失能，卻又以「上訴人於107年8月13日與110年11月8日之失能程度相當」為由且未審酌107年8月29日上訴人是否已符合「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」一事，即告上訴人主張無理由，顯然有矛盾情事。 　㈣聲明： 　⒈原判決廢棄。 　⒉原處分、爭議審議決定及訴願決定均撤銷。 　⒊被上訴人應作成核定上訴人符合勞工保險失能給付標準附表 第2-4項第7等級之失能給付之行政處分，並給付上訴人新臺幣352,000元，並應自111年1月19日起至給付之日止，按年利率百分之5計算利息。 四、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴，核無違誤，茲就上 訴理由再予補充論述如下： 　㈠按勞保條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後 停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」勞保條例施行細則第68條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」 　㈡雖上訴人主張：本件爭點為上訴人何時可認定失能，上訴人 最後一次手術完成時間為107年2月28日，故本案應於107年3月1日開始計算6個月後即107年9月1日後始得認定上訴人失能，原判決認定上訴人於107年8月29日已可認定失能，違反經驗法則、論理法則及判決不備理由云云。 　⒈按勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：二、 神經」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能項目2-4失能狀態規定：「中樞神經系統遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」「失能等級為第7等級」。同附表失能種類2「神經」失能審核基準一規定：「神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」次按改制前行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令：「被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」是如上訴人於再加保前之失能，應不予給付；加保後失能程度加重者，始予核付。 　⒉查上訴人於98年4月16日退保，於107年8月29日再加保，110 年11月29日向被上訴人申請失能給付，案經被上訴人將上訴人所送國立臺灣大學附設醫院（下稱臺大醫院）110年11月8日出據之失能診斷書及相關病歷資料送被上訴人特約專科醫師審查，據醫理見解表示：「106年9月21日車禍後，病歷記載左側臂神經叢損傷，左上臂肌力3分，故在107年8月29日再加保前症狀已固定，符合第2-4項。110年11月8日診斷失能時症狀已固定符合第2-4項。」又於上訴人不服原處分而申請審議後，被上訴人再次將原告申請審議主張、失能診斷書及病歷併全卷資料送請專科醫師審查，據醫師醫理見解：「比較107年8月13日前後病歷記載（107年1月3日vs.107年8月13日）肌力無變化，因此可以考慮（107年8月13日）症狀達固定。左上肢乏力（0至3分），符合第2-4項。110年11月8日診斷書所示：左側上肢肩4分，肘4分，手腕3分，手部0分，符合第2-4項等情，為原審依調查證據之辯論結果所確定之事實，核與卷存之失能給付受理審核清單、被保險人投保資料表、上訴人110年11月16日所申請之失能給付申請書暨勞工保險失能診斷書、被保險人特約專科醫師醫理見解（原處分卷第1-17頁）等證據相符，原判決據以論明：上訴人於107年8月29日再加保前症狀已固定，符合第2-4項，失能等級為第7等級；上訴人雖於107年2月27日進行手術，然嗣於再加保後之110年11月8日診斷書所示，上訴人仍符合第2-4項第7等級，足認上訴人之失能非於保險期間發生，且於上訴人再加保後至申請本件失能給付期間失能程度並未加重，被上訴人不予核付為合理等情，業已敘明其判斷之依據及得心證之理由，經核與證據法則、論理法則、經驗法則及有利不利一律注意原則均無違背。上訴人上訴主張本案應於107年3月1日開始計算6個月後即107年9月1日後始得認定上訴人失能云云，實屬其一己主觀之法律見解，難謂有據。 　㈢又上訴人主張被上訴人提出之兩份醫理見解均為同一醫師作 成，僅審酌至107年8月13日之病歷，未達可認定上訴人失能之時，且上訴人於原審皆已提出病歷證明上訴人肌力自107年8月13日後肌力仍有變化且持續進步中，可見上訴人於107年8月13日後尚無從認定症狀固定一事云云。惟按勞保條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」因此，保險人受理勞工保險給付的申請，為審核的必要，得要求相關人士提出報告，或調閱被保險人的病歷資料等有關文件；且為盡職權調查證據的義務，遇有醫理上的疑義時，得委請具有專業知識的相關科別醫師或專家協助提供意見，以作為審核時的參考。至於被保險人於申請職業傷害失能給付時，所檢附特約醫院出具的失能診斷書，只是申請給付時所應檢附的書件之一，保險人審核是否符合給付標準時，並不是只以該診斷書為唯一的依據。查本件審議案之醫師（A05）醫理見解為：「比較107年8月13日前後病歷記載（107年1月3日vs.107年8月13日）肌力無變化，因此可以考慮（107年8月13日）症狀達固定。左上肢乏力（0至3分），符合第2-4項。110年11月8日診斷書所示：左側上肢肩4分，肘4分，手腕3分，手部0分，符合第2-4項。」（原處分卷第13-14頁）因上訴人於原審主張應評估至107年8月27日以後病歷，非僅審查至107年8月13日即告症狀已固定，被上訴人乃再請特約審查醫師（011）表示醫理見解略以：「(A)臺大：107-8-13肌力為左肩3分肘3分手腕0分，為2-4項7等級之病情。(B)臺大：107-9-10肌力為肩4分前臂3分手腕0分，同為2-4項7等級之病情。(C)據上，107-8-29之失能程度為2-4項7等級。」（原處分卷第15-16頁）顯見特約審查醫師並非僅審酌上訴人至107年8月13日之病歷，且審查醫師亦非同一人；再者，依勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能審核基準一規定：「神經失能等級之審定基本原則：……審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」是審定時自不能僅就單一、部分肢體肌力為判斷標準，而應綜合全部症狀併同日常生活狀態審酌之。被上訴人特約審查醫師以其專業綜合上訴人全部症狀，認定上訴人自107年1月3日至110年11月8日止，仍為2-4項7等級失能，於法無違，上訴人徒以其肌力有改善為由，主張自107年8月13日後肌力仍有變化且持續進步中云云，實無可採。 　㈣至上訴人主張原判決認同上訴人於107年8月13日尚無從認定 是否失能，卻又以「上訴人於107年8月13日與110年11月8日之失能程度相當」為由即告上訴人主張無理由，顯有矛盾云云。惟查，原審就上訴人於107年8月13日尚無從認定上訴人是否失能之主張，以：「……原告（即上訴人，下同）於98年4月16日退保，其最後一次手術為107年2月27日，參以前揭特約專科醫師之意見，可知原告於107年8月29日再加保之時點之失能程度與107年8月13日之失能程度相當，縱原告認被告以107年8月13日之病歷記載認自該時起失能程度已固定有所違誤，惟原告再加保之時點距離最後一次手術已滿6個月以上，是可認定失能時點確係於107年8月29日再加保之前，又原告出具110年11月8日失能診斷書上所記載之失能程度亦符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，失能等級與107年8月13日相比並未提高，……」（見原判決第8頁第12-21行）可見原審業已認定上訴人於加保前後之失能等級相同，並無上訴人所稱「原判決認同上訴人於107年8月13日尚無從認定是否失能」之理由矛盾情事。 五、綜上所述，原判決認事用法並無違誤，並已明確論述其事實 認定之依據及得心證之理由，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與司法院解釋亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當及判決不備理由等違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。 六、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　　　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　9 　　日 審判長法 官　侯志融 法 官　郭淑珍 法 官　張瑜鳳 上為正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　9 　　日 　　　　　　 　　　 書記官 李宜蓁