勞工保險條例

臺北高等行政法院判決 高等行政訴訟庭第一庭 113年度簡上字第57號 上 訴 人 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真（局長） 被 上訴 人 林美英 上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國113年3月 29日本院地方行政訴訟庭112年度簡字第38號判決，提起上訴， 本院判決如下： 主 文 原判決廢棄，發回本院地方行政訴訟庭。 理　由 一、事實概要： 　　被上訴人為英華達股份有限公司勞工保險之被保險人，前於 民國110年10月12日因「○○○○○○○癌」進行○○及○○○○○○○切除手術。111年8月3日，被上訴人提出同月27日由臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）醫師開立之勞工保險失能診斷書，向上訴人申請普通疾病失能給付。案經上訴人審查，以被上訴人於110年10月12日○○○○○○○○○時已年滿45歲（被上訴人為60年6月生），不符失能給付之請領規定，乃以111年8月19日保職核字第111031017868號函(下稱原處分)核定所請失能給付不予給付。被上訴人不服，申請審議及提起訴願，先後經勞動部於111年12月9日以勞動法爭字第1110018954號審定書、112年4月19日勞動法訴一字第1120000561號訴願決定駁回。被上訴人再向本院地方行政訴訟庭（下稱原審）提起行政訴訟，經原審以113年3月29日112年度簡字第38號判決（下稱原判決）①撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，②上訴人應依被上訴人之申請，作成准予核給新臺幣（下同）244,267元之處分，上訴人不服而提起本件上訴。 二、被上訴人起訴主張及訴之聲明、上訴人於原審之答辯及聲明 、原審判決理由，均引用原審判決書所載。 三、上訴意旨略以： 　㈠原判決認本案應適用111年4月1日修正生效後勞工保險失能給 付標準（下稱失能給付標準）之規定一節，實有適用勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條第1項及失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核基準不當，且錯誤適用中央法規標準法（下稱中標法）第18條，而有行政訴訟法第243條第1項所定適用不當之違法情事： 　　⒈行政法院就課予義務訴訟之裁判「原則上」固然以裁判時 之事實及法律狀態為準，但仍應考量個別案件之事務本質差異，再行解釋個案應適用之實體法規定及法律適用原則以為法律適用作成裁判，並非一律以裁判時之事實及法律狀態為準。況且，於勞工保險保險人核定保險給付之案件，被保險人提起課予義務訴訟與撤銷訴訟常屬一體兩面，例如於保險人錯誤適用法規，而依行政程序法第127條撤銷原核定處分並令被保險人返還公法上不當得利，而由被保險人提起撤銷訴訟（主張應撤銷「撤銷處分及下命處分」）之案件，與保險人自始核定不予給付，而由被保險人提起課予義務訴訟（主張保險人應作成「核定一定金額」處分）之案件，二者訴訟類型雖不同，惟本質上同係爭執被保險人有無勞保條例所定請求權，故以訴訟類型區分裁判基準時應適用之法律狀態，於勞工保險給付案件顯然並不恰當。 　　⒉最高行政法院109年度大字第3號裁定固然針對「法院裁判 時原告之請求權是否成立、行政機關有無行為義務」之爭議，行政法院認定事實及適用法規之基準時點為闡釋，惟本案所涉及勞工保險被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，症狀固定，經特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得依勞保條例第53條請領失能給付之規定，行政法院審查重點應在於確認「保險事故發生時原告之請求權是否成立、行政機關有無行為義務」。詳言之，上訴人（即保險人）對於保險給付案件之核定屬於「確認性質之行政處分」，亦即保險人就被保險人發生保險事故並符合請領條件時，是否符合勞保條例所規定之給付要件及其法律效果予以確認，核屬確認性質之行政處分，因保險給付請求權係在保險事故發生並符合請領條件時依據法律規定而成立，而非經保險人處分確認後始創設權利，因此，保險人審核保險給付時，即應依「符合請領條件之事實發生時」之勞保條例規定核定。如被保險人或受益人已符合保險給付請領要件，保險人即產生依勞保條例應為給付之抽象義務，雖然具體給付對象及金額尚待保險人另為核定以確認之，但仍非創設性對受理案件加以許可，與以相對人提出申請為作成行政處分之實體要件的情形有別，自應依實體從舊原則辦理給付。 　　⒊勞保條例就上開法理雖未有明文規定，惟參照公教人員保 險法第38條第2項規定：「被保險人或其受益人於前項期限內請領本保險給付者，除本法另有規定外，應依保險事故發生時之規定辦理。」並參照103年1月29日修正公教人員保險法第38條之立法理由，復明載：「……三、被保險人符合請領本保險各項給付條件時，得於10年請領時效內請領，並以其取得該項權利時之法律事實及規定為準；為期明確，以杜爭議，爰增訂第2項規定。……」，是有關社會保險保險人依法作成確認性質行政處分，以確認被保險人保險事故發生時是否符合請領要件及其請領金額之事件，其本於同一法理，行政法院應依「行政實體法」及「立法意旨」判斷本件之裁判基準時點，並依實體從舊原則辦理。 　　⒋又勞保條例所謂之保險事故因生育給付、傷病給付、醫療 給付、失能給付或死亡給付有所不同，而失能給付之保險事故，依勞保條例第53條、第54條所示，係指被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果而言，失能保險事故是否合於失能給付之標準，應以症狀固定時之標準為衡量。再者，法規原則上於法規生效後始有適用，不適用於該法規生效前業已終結之事實或法律關係，是謂法規不溯既往原則，惟非絕對毫無例外之情形，倘上開溯及既往之結果係對受規範人有利，且對法安定性並無重大影響，尚非不可，至於是否回溯適用係由行政機關基於政策考量而決定，法院於適用法規時，應遵守不溯及既往原則，不得任意擴張例外為解釋，而使行政法規之效力溯及於該法規生效前業已終結之事實或法律關係，以維持法律生活之安定。被上訴人失能給付之請求，於110年10月12日進行手術，110年10月27日出院，依系爭失能給付標準之胸腹部臟器失能審核基準依規定略以，「器質性失能項目之患者，應於器官切除出院之日審定等級」，可知被上訴人症狀於110年10月27日已固定，則失能與否之判定應以110年10月27日當時標準為據，無涉新舊法比較適用，原處分自無違誤，原判決應有不當適用勞保條例第53條及失能給付標準第3條附表之違背法令錯誤。 　　⒌另原判決雖引用中標法第18條規定：「各機關受理人民聲 請許可案適用法規時，除依其性質應適用行為時之法規外，如在處理程序終結前，據以准許之法規有變更者，適用新法規。但舊法規有利於當事人而新法規為廢除或禁止所聲請之事項者，適用舊法規。」惟系爭勞保條例失能給付標準第3條附表係於111年4月1日修正生效，被上訴人係111年8月5日申請勞工保險普通疾病失能給付，本案並無處理程序中法規變更之問題，顯與中標法第18條規定無關，故原判決自有不當適用中標法第18條之違背法令錯誤。 　㈡原判決未曾請兩造就本案裁判基準時應適用法律狀態就法律 表示意見及為完全辯論，已違反行政訴訟法第125條第3項、第4項規定，而有行政訴訟法第243條第1項判決不適用法令及同條第2項第6款判決不備理由之違法： 　　查原判決針對「本案法令修正後之適用，應否回歸中標法之 規定及課予義務訴訟法理」之重要爭點，原判決並未曾請兩造就法律意見為完全辯論，自有未盡行政訴訟法第125條闡明義務之疏漏。原判決僅以中標法第18條規定：「各機關受理人民聲請許可案件適用法規時，除依其性質應適用行為時之法規外，如在處理程序終結前，據以准許之法規有變更者，適用新法規。但舊法規有利於當事人而新法規未廢除或禁止所聲請之事項者，適用舊法規。」本件係被上訴人提起訴訟請求上訴人應作成許可其申請該失能給付之行政處分，核屬課予義務訴訟為由，率認被上訴人應適用處分時新修正之系爭失能給付標準規定，其訴訟程序即有重大瑕疵，法院違反上開闡明義務而為裁判，自有行政訴訟法第243條第1項消極不適用行政訴訟法第125條第3項、第4項之判決違背法令事由，及行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由之違法等語。並聲明：①原判決不利上訴人部分廢棄。②被上訴人在第一審之訴駁回。 四、本院判斷如下： 　㈠按行政訴訟法第125條第3項規定：「審判長應向當事人發問 或告知，令其陳述事實、聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之。」此項行政法院審判長負有闡明義務之規定，為行政訴訟法採取職權調查原則之具體內容規定之一，依同法第131條於受命法官行準備程序時亦準用之。其目的在實現訴訟上武器平等原則，防止當事人因缺乏法律知識而敗訴，並獲致裁判所需要之事證，以確保行政訴訟目的即保障人民權益、確保行政權合法行使之達成。因此，為達成上開目的，審判長除應向當事人發問或告知，令其陳述事實、聲明證據或為其他必要之陳述。而當事人之聲明包括訴訟類型之選擇，因攸關人民得否在一次訴訟中達到請求法院保護其權利之目的，故遇有當事人於訴訟種類選擇錯誤時，應由審判長行使闡明權，協助當事人選擇適宜其權利保護之訴訟類型，否則即難認已依行政訴訟法第125條第3項規定盡其闡明義務。同法第125條第4項亦將當事人「訴訟類型有不明瞭或不完足」之選擇錯誤，列為應行使闡明權之範圍。是以當事人如有聲明不明確或訴訟種類錯誤等之情形，行政法院審判長應盡闡明義務，使當事人為正確訴訟種類之選擇與聲明，並進行事實上及法律上適當完全之辯論，方符合行政訴訟法第125條規定之本旨，否則，訴訟程序即構成重大瑕疵而有違誤。 　㈡查被上訴人提起本件行政訴訟時，其聲明為：「訴願決定及 原處分均撤銷，被告（即上訴人）應依勞工失能給付標準給付保險金244,267元予（起訴狀誤寫為「於」）被保險人（原告）」（臺灣臺北地方法院112年度簡字第76號行政訴訟簡易事件案卷，第17頁），從形式上觀察，其起訴聲明後段，似為一般給付請求，然該項聲明前段另有撤銷原處分與訴願決定之請求，則又合於課予義務訴訟請求行政機關為一定作為，並附帶撤銷原處分之模式，被上訴人之起訴聲明及訴訟種類乃非明確。經原審於言詞辯論期日向被上訴人行使闡明權，被上訴人同意將聲明一修正為「原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。」（原審卷第19頁、第20頁），惟原起訴聲明後段之「被告應依勞工失能給付標準給付保險金244,267元予被保險人」部分，筆錄上則未有記載。原審承審法官雖另指出本案為課予義務訴訟（原審卷第20頁第21行、第22行），然筆錄中查無記載原告聲明請求「被告（即上訴人）應……作成……處分」之旨，依據行政訴訟法第132條準用民事訴訟法第219條規定，本院僅能依原審筆錄，認定被上訴人之起訴聲明為「原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。」、「訴訟費用由被告負擔。」 　㈢迄原審判決時，原判決主文為「（第1項）原處分、爭議審定 及訴願決定均撤銷。（第2項）被告應依原告之申請，作成准予核給244,267元之處分。」，其中判決主文第2項，並未見諸原審筆錄，原判決已有逾越被上訴人起訴聲明而為裁判之疑義。本院審諸原審承審法官既有本案為課予義務訴訟之闡明，上開對被上訴人起訴聲明之修正，亦載稱「原告聲明一是否更正為……」（原審卷第19頁第31行），然原審筆錄就被上訴人原起訴聲明第1項後段（即「被告應依勞工失能給付標準給付保險金244,267元予被保險人」部分）有無及如何修正，並無記載，被上訴人起訴所選擇之訴訟種類及其聲明，乃未臻明確。原審未依行政訴訟法第125條第3項規定充分行使闡明權，所為判決即於訴訟程序有所違背，為判決違背法令。 五、綜上所述，原判決有上揭違背法令事由，且其違法情事足以 影響本判決結果，上訴意旨雖未指摘及此，仍應認上訴論旨指摘原判決違背法令，求予廢棄原判決，為有理由。惟因本件事證尚有由原審再為調查審認之必要，本院並無從自為判決，爰將原判決廢棄，發回原審另為適法之裁判。 據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　17　　日 　　 審判長法 官　蕭忠仁 　　 　 法 官　許麗華 　 　 　 法 官　吳坤芳 上為正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　17　　日 書記官 何閣梅