全民健康保險

臺北高等行政法院判決 高等行政訴訟庭第七庭 113年度訴字第269號 113年12月19日辯論終結 原 告 黃彬 被 告 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良(署長) 訴訟代理人 陳琨勝 上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決 如下： 主 文 一、原告之訴駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、爭訟概要： 　 被告以原告擔任「黃彬診所」(由原告獨資經營，下稱原告 診所)負責醫師期間，以不正當行為及虛偽證明、陳述、申報全民健康保險(下稱健保)醫療費用，作成民國110年12月27日健保查字第1100045603號函(下稱110年12月27日函)自111年3月1日起終止原告之健保特約，並以111年4月19日健保南字第1118500759號函(下稱111年4月19日函)追扣原告診所醫療費用新臺幣(下同)6,220萬1,934元。原告不服111年4月19日函，申請複核，經被告重行審核後，以111年6月14日健保南字第1118501748號函(下稱111年6月14日函)核定補付20萬2,361元(於111年6月17日完成補付過帳作業)。原告仍不服，向衛生福利部提起爭議審議，經該部111年11月23日衛部爭字第1113401094號爭議審定撤銷關於追扣醫療費用1,400萬1,403點部分，其餘部分駁回(下稱爭議審定)。被告復依爭議審定意旨，以112年1月10日健保南字第1118506179號函(下稱112年1月10日函)核定補付1,430萬6,179元(於112年1月11日完成補付過帳作業)，總計補付款項為1,450萬8,540元(下稱系爭補付款項)。再以112年1月17日健保南字第1129500956號函(下稱112年1月17日函)更正112年1月10日函所載核定追扣醫療費用應為4,769萬3,394元。原告認依爭議審定之意旨，被告無法律上原因，受有多扣原告醫療費用之不當得利，致使原告受有損害，依公法上不當得利之請求權，向本院提起行政訴訟。 二、原告主張及聲明： 　㈠主張要旨： 　　被告曾以原告診所以不正當等行為虛報醫療費用，強迫原告 於110年8月20日簽立切結書(下稱110年8月20日切結書)，要求原告返還6,000萬元予被告(嗣於112年6月5日全數清償完畢)，其內容所稱：原告於99年1月1日至110年7月31日間不當申報之醫療費用6,000萬元等語，係依據被告111年4月19日函所核定之金額而定，當時尚未確定補付款項。兩造嗣於112年5月11日以臺灣嘉義地方法院(下稱嘉義地院)112年度司附民移調字第15號成立調解，內容為：原告應返還被告6,000萬元；被告應拋棄其餘請求(下稱系爭調解筆錄)。系爭調解筆錄所載金額之依據為110年8月20日切結書所載金額，亦為被告111年4月19日函核定之應追扣醫療費用。其後，被告再以111年6月14日函核定補付20萬2,361元；112年1月10日函補付1,430萬6,179元，總計應補付款項為1,450萬8,540元即系爭補付款項。從而，本件經被告核定、原告實際應追扣之醫療費用為前揭調解金額扣除系爭補付款項(即6,000萬元扣除1,450萬8,540元)，而原告既已繳清6,000萬元，且系爭調解筆錄原告並未拋棄系爭補付款項之請求權，被告自應將系爭補付款項返還原告，惟被告迄今未為返還。觀諸原告之醫療費用實付(收回)金額明細表，被告於112年1月18日核定110年7月費用仍包括爭議審定認定應返還原告之1,430萬6,179元，被告無理由認定為扣款金額而未給付予原告。原告除依系爭調解筆錄，給付被告6,000萬元外，尚經裁處罰鍰1,600萬元，復須於嘉義地院110年度金重訴字第2號刑事判決確定後4年9個月內，繳納2,400萬元予公庫，違反一罪不二罰原則。 　㈡聲明：被告應給付原告系爭補付款項即1,450萬8,540元，及 自113年8月3日起至付款日止，按週年利率5％計算之利息。 三、被告答辯及聲明： 　㈠答辯要旨： 　 原告診所以不正當等行為虛報醫療費用，經臺灣嘉義地方檢 察署(下稱嘉義地檢署)檢察官以110年度偵字第7332、10742號提起公訴，認定原告自99年1月1日至110年7月31日止，詐領金額1億174萬4,449元。經被告提起刑事附帶民事訴訟，原告為求有利之刑事判決，與被告間成立調解，內容為原告願於112年6月15日前給付被告6,000萬元，被告拋棄其餘請求。調解成立之範圍為原告對被告於前揭期間之全部損害賠償，即包括106年4月至110年7月行政追扣費用、99月1月至106年3月之民事求償，原告嗣依約償還完畢。原告雖未繳納被告核定追扣之醫療費用4,769萬3,394元，惟原告已依系爭調解筆錄，拋棄111年4月19日函及112年1月17日函所載追扣醫療費用之請求權，故不再向原告請求。本件雖經被告以111年6月14日函核定補付20萬2,361元；112年1月10日函核定補付1,430萬6,179元，惟因原告未曾繳納前所核定之追扣醫療費用，系爭補付款項僅於帳務系統為追扣醫療費用金額變動，被告無從以現金補付原告。 　㈡聲明：原告之訴駁回。 四、本件爭點：原告依公法上不當得利返還請求權，請求被告給 付系爭補付款項即1,450萬8,540元及利息，是否有理由？ 五、本院之判斷： 　㈠前提事實：　 　⒈原告擔任原告診所負責醫師期間即自99年1月1日至110年7月3 1日，以不正當等行為申報醫療費用，被告向嘉義地檢署檢察官為告訴。原告於110年8月20日書立切結書，自願繳回前開期間不當申報之醫療費用共計6,000萬元，並同意從被告應支付原告診所之醫療費用中扣抵(本院卷第15頁)。 　⒉嘉義地檢署檢察官以原告為原告診所負責人，意圖為自己不 法所有，基於詐欺取財、偽造署押及行使業務上登載不實準文書之犯意，自99年1月1日起至110年7月31日止，以5種犯罪行為，接續虛報保險對象門診就醫紀錄，並透過電腦系統傳輸轉錄至被告處，申報請領醫療費用，致被告陷於錯誤而給付共計1億174萬4,449元之醫療費用，乃以110年度偵字第7332號、10742號對原告提起公訴(原處分卷一第150頁至175頁)。 　⒊被告以110年12月27日函為自111年3月1日起終止健保特約之 意思表示(原處分卷一第122、123頁)。 　⒋被告以111年4月19日函核定應追扣原告診所106年4月至110年 7月醫療費用共計6,220萬1,934元(原處分卷一第120、121頁)。 　⒌被告於111年5月17日對原告提起刑事附帶民事訴訟，請求原 告給付因其虛報醫療費用之犯罪行為，致被告所受損害1億174萬4,449元之賠償(所調嘉義地院112年度司附民移調字第15號卷第3頁以下)。 　⒍原告不服被告前揭111年4月19日函應追扣醫療費用之核定， 申請複核，經被告審核後以111年6月14日函重新核定應追扣之醫療費用，原應追扣之醫療費用除補付20萬2,361元外，其餘部分維持原追扣核定(原處分卷一第114頁至119頁)。 　⒎原告不服前揭111年6月14日函之複核決定，提起爭議審議， 經衛生福利部作成111年11月23日爭議審定，關於追扣醫療費用1,400萬1,403點部分撤銷，其餘4,715萬5,303點申請審議駁回。 　⒏被告依前揭爭議審定結果，以112年1月10日函重新核定應追 扣醫療費用，補付點數經換算後為1,430萬6,179元(本院卷第71頁至75頁)，其餘追扣點數維持原核定，並以112年1月17日函更正前函應追扣之醫療費用點數經換算後為4,769萬3,394元(原處分卷一第108頁)。 　⒐前揭被告所提刑事附帶民事訴訟(嘉義地院112年度司附民移 調字第15號)，兩造於112年5月11日調解成立，內容為：原告願於112年6月15日前給付被告6,000萬元，被告其餘請求拋棄(本院卷第17、18頁)，原告至112年6月5日清償完畢(本院卷第77頁)。 　⒑嘉義地院於112年7月28日以110年度金重訴字第2號刑事判決 認定：原告貪圖不法利益，以該判決犯罪事實欄所示5種不同方式之不實醫療紀錄詐領醫療費用，犯詐欺取財罪共5罪，詐得不法醫療費用共計9,988萬6,856元，5罪均判處有期徒刑，應執行有徒刑2年。又因原告事後已給付前揭6,000萬元和解金、原應繳行政罰鍰1,597萬1,670元，改以於112年8月1日至114年8月31日期間支付公益金1,600萬元至被告南區業務組健保愛心專戶，以及須於緩刑期間另繳納公庫2,400萬元等情，爰併予諭知緩刑5年，另應接受法治教育課程30小時(見該案判決書第1、8、9頁，原處分卷一第3頁以下)，嗣確定在案。㈡本件原告主張，依前揭⒎之爭議審定意旨，被告既應補付系爭補付款項予原告，被告未為給付即獲有公法上不當得利，並不可採，理由如下： 　⒈公法上不當得利返還請求權，係於公法之法律關係中，受損 害者對無法律上之原因而受利益者，請求其返還所受利益之權利，以調整當事人間不當之損益變動。雖然公法上不當得利，目前尚無實定法加以規範，惟為公法上固有之法理，其意涵應藉助民法不當得利制度來釐清。參酌民法第179條規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」可認公法上不當得利返還請求權需具備以下要件：⑴須為公法關係之爭議；⑵須有一方受利益，他方受損害；⑶受利益與受損害之間須有直接因果關係；⑷受利益係無法律上原因，最高行政法院111年度上字第406號判決意旨參照。 　⒉全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽 之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」查本件原告擔任原告診所負責醫師期間即自99年1月1日至110年7月31日，以不正當等行為虛報醫療費用，被告除以110年12月27日函終止與原告之健保特約外，亦以111年4月19日函追扣原告診所醫療費用6,220萬1,934元，嗣因原告申請複核及爭議審議，分經被告以111年6月14日函重新核定應追扣之醫療費用，應補付20萬2,361元；再經衛生福利部作成111年11月23日爭議審定及被告112年1月10日函，重新核定應追扣之醫療費用，應補付點數經換算後為1,430萬6,179元，其餘追扣點數維持原核定，並以112年1月17日函更正前函應追扣點數經換算後之醫療費用4,769萬3,394元，已如前述。綜此，被告認定原告以不正當等行為虛報醫療費用，於得為追扣期間即公法請求權時效5年內即106年4月至110年7月，原核定追扣費用6,220萬1,934元，經被告複核決定認定應補付20萬2,361元、爭議審定及被告112年1月10日函認定應補付1,430萬6,179元，合計補付1,450萬8,540元(即系爭補付款項)，最終核定追扣金額為4,769萬3,394元(亦見被告所提行政追扣帳務歷程，本院卷第211頁)。 　⒊惟按和解者，為當事人約定互相讓步以終止爭執或防止爭執 發生之契約；有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力，為民法第736、737條所明定。再和解成立，與確定判決有同一之效力；調解經當事人合意而成立，調解成立，與訴訟上和解有同一之效力，民事訴訟法第380條第1項、第416條第1項定有明文。另刑事訴訟法第271條之4第1項前段規定，法院於言詞辯論終結前，得將案件移付調解。本件原告以不正當等行為虛報99年1月1日至110年7月31日之醫療費用，經嘉義地檢署檢察官認定共計詐領1億174萬4,449元，而提起公訴；被告於是對原告提起刑事附帶民事訴訟，請求原告如數賠償。嗣就其中行政追扣部分即106年4月至110年7月期間之醫療費用6,220萬1,934元，雖經被告分別以111年6月14日函(複核決定)認應補付20萬2,361元，暨衛生福利部111年11月23日爭議審定意旨、被告112年1月10日函、112年1月17日函核定應補付1,430萬6,179元，合計補付1,450萬8,540元(即系爭補付款項)，最終核定追扣金額為4,769萬3,394元。然因嘉義地院將110年度金重訴字第2號刑事案件移付調解後，兩造於112年5月11日調解成立，內容為：原告願於112年6月15日前給付被告6,000萬元，被告其餘請求拋棄，已如前述。可見兩造關於原告以不正當等行為虛報99年1月1日至110年7月31日之醫療費用法律關係，在系爭調解筆錄成立後，於調解筆錄另行約定，使其等所拋棄之權利消滅，並使其等取得調解筆錄所訂明之權利，兩造自均應受系爭調解筆錄之拘束，不容事後翻異，更就系爭調解筆錄前之法律關係再行主張。從而，被告不得再向原告主張原所請求原告應返還前所虛報之醫療費用1億174萬4,449元，或是其中被告辦理行政追扣之4,769萬3,394元；反之原告亦應不得再主張被告應補付調解成立前經被告核定之系爭補付款項即1,450萬8,540元，則原告主張被告因未辦理補付，受有系爭補付款項之利益一節，核有因系爭調解筆錄成立之和解契約，致原告權利消滅之法律上原因，原告主張被告應返還系爭補付款項之公法上不當得利，即不具備法律要件。 　㈢原告主張其曾以110年8月20日切結書表明，自願繳回99年1月1日至110年7月31日間不當申報之醫療費用6,000萬元，當時尚未確定系爭補付款項，原告既已繳清切結書所載之6,000萬元，且系爭調解筆錄原告並未拋棄系爭補付款項之請求權，被告自應將系爭補付款項返還原告云云。惟觀諸系爭補付款項計有：被告已以相同事由追扣在案而重複認列(包括被告111年6月14日函認定應予補付之20萬2,361元、爭議審定第22頁所載之4萬3,154點)、虛報慢性病連續處方箋之診察費差額735萬6,482點(爭議審定第23頁)、起訴範圍外追扣之醫療費用631萬9,248點(爭議審定第24頁)、藥師不在場重複追扣藥事費用23萬7,147點(爭議審定第25頁)，核均涉及原告本件不實申報醫療費用之項目，自為系爭調解筆錄兩造爭執之法律關係。又原告並未履行其於110年8月20日切結書所承諾之給付內容，為其自承在案(本院卷第208頁)，其後經被告複核決定、衛生福利部爭議審定及被告重新核定系爭補付款項後，兩造方以系爭調解筆錄，就被告對原告提起刑事附帶民事訴訟，起訴請求原告賠償被告醫療費用1億174萬4,449元等情，兩造同意以原告給付6,000萬元成立和解契約，則調解成立前兩造有關原告虛報醫療費用究係若干之爭執，即以互相讓步方式，各自拋棄自己原所主張之權利，並取得和解契約所訂明之權利，準此，依系爭調解筆錄內容，原告已拋棄其對系爭補付款項之權利，其主張依系爭調解筆錄，尚得請求被告返還系爭補付款項，即屬無稽。 　㈣原告復主張依原告診所之醫療費用實付(收回)金額明細表所載(本院卷第115頁)，被告於112年1月18日核定110年7月費用仍包括爭議審定認定應返還原告之1,430萬6,179元，被告無理由認係扣款金額而未給付予原告云云。然系爭調解筆錄係於112年5月11日作成，自調解成立之時發生系爭補付款項法律關係消滅之效力，已如前述，則原告尚執調解成立前之醫療費用實付(收回)金額明細表主張被告應給付予原告前開款項，不足為有利於原告之認定。被告亦已陳明本件因原告業已繳清6,000萬元和解金，原112年1月17日函核定應追扣之醫療費用4,769萬3,394元，亦不再追償，有被告註記之醫療費用實付(收回)金額明細表可參(本院卷第169頁)，而原告亦未曾再遭被告追扣或命原告提出給付上述之4,769萬3,394元，益徵原告99年1月1日至110年7月31日間不當申報醫療費用之應追扣債務，於原告依系爭調解筆錄內容給付被告 　　6,000萬元後消滅，且兩造互不得再提出請求，原告主張其尚得向被告請求給付系爭補付款項，洵無足採。 　㈤原告再主張其除依系爭調解筆錄內容，給付被告6,000萬元外，尚遭裁處罰鍰1,600萬元，復須於嘉義地院110年度金重訴字第2號刑事判決確定後4年9個月內，繳納2,400萬元予公庫，被告實有違反一罪不二罰原則云云。惟參諸嘉義地院110年度金重訴字第2號刑事判決，原告以該案判決犯罪事實欄所示5種不同之不實醫療紀錄詐領醫療費用，犯詐欺取財罪共5罪，詐得不法醫療費用共計9,988萬6,856元，5罪均判處有期徒刑，應執行有徒刑2年，緩刑5年，另應接受法治教育課程30小時。原告不法詐取醫療費用近億元，仍能獲緩刑宣告，乃因其事後已給付前揭6,000萬元和解金、原應繳罰鍰1,597萬1,670元改以公益金1,600萬元支付被告南區業務組健保愛心專戶，以及緩刑期間另繳納公庫2,400萬元，核計即1億元，業經該案刑事判決詳為說明。而原告所給付系爭調解筆錄之和解金6,000萬元，屬於刑事附帶民事訴訟損害賠償性質；其支付被告南區業務組健保愛心專戶公益金1,600萬元可扣抵相當金額之罰鍰，係基於與被告間之協議(該案刑事判決第8頁參照)；至緩刑期間另繳納公庫2,400萬元，則係該案法院依刑法第74條第2項第4款規定所為附條件之緩刑宣告。是原告所為前開各項給付之目的及本質均互不相同，自與一行為不二罰原則無涉，難認被告有違反該原則之情形。 　㈥綜上所述，原告所指系爭補付款項之法律關係，業經兩造以 系爭調解筆錄成立和解契約而消滅。從而，原告依公法上不當得利返還請求權，請求被告返還系爭補付款項即1,450萬8,540元，及自113年8月3日起至付款日止，按週年利率5％計算之利息，即屬無據，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及證據，均無礙本 院前開論斷結果，爰不予一一論述，併予指明。 八、結論：本件原告之訴為無理由，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　2 　　日 審判長法 官　侯志融 法 官　傅伊君 法 官　郭淑珍 一、上為正本係照原本作成。 二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭 提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。 三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者， 逕以裁定駁回。 四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟 法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。 得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　2 　　日 　　　　　　 　　　 書記官 劉聿菲