給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第107號 原 告 徐蓮嬌 訴訟代理人 林亮宇律師 王雲玉律師 被 告 富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人 陳世岳 訴訟代理人 廖世昌律師 複 代理人 賴俊穎律師 郭姿君律師 上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新北地方法院移送前 來（112年度保險字第10號），本院於民國114年2月17日言詞辯 論終結，判決如下： 　　主　文 被告應給付原告新臺幣壹佰陸拾伍萬元，及自民國一一一年十二 月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。 被告應給付原告新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元，及自民國一 一二年六月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息 。 被告應自民國一一二年五月二十二日起，按月於每月二十二日給 付原告新臺幣伍萬元，及自各該日起至清償日止，按年息百分之 五計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決第一項，於原告以新臺幣伍拾伍萬元為被告供擔保後，得 假執行。但被告如以新臺幣壹佰陸拾伍萬元為原告預供擔保，得 免為假執行。 本判決第二項，於原告以新臺幣壹拾貳萬元為被告供擔保後，得 假執行。但被告如以新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元為原告預 供擔保，得免為假執行。 本判決第三項各到期部分，於原告每期以新臺幣壹萬柒仟元為被 告供擔保後，得假執行。但被告於各到期部分如以新臺幣伍萬元 為原告預供擔保，得免為假執行。 　　事實及理由 一、原告主張： 　㈠訴外人即原告之女耿安琪，於民國108年12年22日以原告為被 保險人，向被告投保「富邦人壽安富久久失能照護終身壽險」保險契約（下稱系爭壽險契約）暨附加之「富邦人壽雙享豁免保險費附約」（下稱系爭附約，與系爭壽險契約合稱為系爭契約）。嗣後原告於110年3月24日經中國醫藥大學新竹附設醫院（下稱中醫大附醫）檢查判讀輕度失智，再於111年4月22日經中醫大附醫檢查判讀中度失智，中醫大附醫於同年10月7日開立診斷原告失智症之診斷證明書。耿安琪於同年10月間向被告申請理賠並於同年11月15日經被告受理，被告嗣後以原告於投保前已有失憶情況，原告所罹患之失智症並非契約生效30日後所生之疾病，依保險法第127條規定為由拒絕給付保險金。惟原告係因晚輩之關懷方於107年11月29日在醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）健康檢查做心理測驗，檢查結果僅輕微低於同齡人和相同教育水平之標準，亞東醫院亦函覆表示該檢查結果只能代表當天臨時的心智結果，沒有臨床判定失智與否的意義，也無法判斷是否可逆，被告拒絕理賠保險金，並無理由。 　㈡訴之聲明第一項： 　⒈依系爭壽險契約第15條第1項約定，被告應按保險金額之25倍 乘以系爭壽險契約附表一所列給付比例給付失能保險金。依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，原告失能等級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元之失能保險金。 　⒉依系爭壽險契約第16條第1項約定，被告應於失能診斷確定日 起1年內，按確診時之保險金額每月給付之失能生活扶助保險金。原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告每月應給付5萬元之失能生活扶助保險金，計至112年5月22日止，共計應給付失能生活扶助保險金65萬元。 　⒊就前開165萬元之保險給付，耿安琪業已於111年11月15日向 被告提出理賠之申請，依保險法第34條規定，被告應自111年12月1日起至清償日為止，給付年利1分即年息10％之遲延利息。 　㈢訴之聲明第二項： 　　依系爭附約第15條第1項第2款約定，原告經醫師診斷罹患失 智症，原告已達豁免續期保險費之標準。惟原告為使系爭契約繼續有效，已於111年12月間繳納系爭契約保險費34萬5136元，此係被告無法律上原因之不當得利，故原告請求被告返還之。 　㈣訴之聲明第三項： 　　依系爭壽險契約第16條第2項約定，被告應自112年5月22日 起，按月給付原告失能生活扶助保險金5萬元。 　㈤爰依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、民法 第179條規定提起本件訴訟等語，並聲明： 　⒈被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止， 按年息10％計算之利息。 　⒉被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息5％計算之利息。 　⒊被告應自112年5月22日起，按月於每月22日給付原告5萬元， 及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 　⒋願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： 　㈠原告於107年11月29日至亞東醫院檢查CASI即認知功能障礙， 原告認知功能檢查結果為：「CASI 79/80 MMSE：26/30」，其中CASI分數以82分以上始為正常，原告檢測結果僅有79分，顯示其認知功能已有衰退及異常，並經亞東醫院醫師診斷病症為：「amnesia disorder due to known physiological condition（因已知生理狀況導致之失憶症）」，是原告於107年間早有失智症典型之失憶症狀，且亞東醫院醫師即已建議原告應持續追蹤半年回診，故原告及要保人不得諉為不知原告有相關失智徵狀。又依原告110年3月24日中醫大附醫精神科治療報告記載：「根據個案先生表示，個案大約3年前開始出現無法命名的狀況，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X分…」，是原告至少於107年間就有無法命名之症狀，加以原告於107年11、12月經亞東醫院診斷有失憶情形，均為失智症之臨床症狀。又被告前請專業醫療顧問評估原告是否符合系爭壽險契約失能給付條件，嗣經專業醫療顧問回應：「…認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE：26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性失智症」，顯示原告於投保前即已罹患失智症，實際上為原告所明知，保險為最大善意及最大誠信之射悻性契約，保險契約之當事人應本諸善意及誠信之原則締結保險契約，避免道德危險，今原告明知自己有失智症，卻帶病投保，未據實告知，依據系爭壽險契約第2條約定及保險法第127條規定，被保險人之既存病症不在承保範圍內，被告自不負給付保險金之責。 　㈡原告承保前罹患之失智症並非系爭壽險契約第2條之承保範圍 ，不符合系爭附約第15條第1項第2款之豁免保費條件，自不得依不當得利規定請求被告返還保險費等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。 三、兩造不爭執事項（見本院卷第59-60、74、203、474頁）： 　㈠原告之女耿安琪於108年12月22日以原告為被保險人，向被告 投保系爭契約，保險期間自108年12月22日起至終身、保險金額為5萬元。 　㈡原告於110年3月24日經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMSE ：10、CASI：23、CDR：1，判讀：失智（dementia）為輕度（mild）。 　㈢原告於111年4月22日再經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMS E：3、CASI：15、CDR：2，判讀：失智（dementia）為中度（moderate）。 　㈣原告於111年12月22日向被告繳納34萬5136元之保險費，再於 112年12月22日繳納34萬5136元之保險費。 　㈤兩造對他造所提證物形式真正不爭執。 四、本院得心證之理由： 　㈠原告於系爭契約簽立前及等待期內，尚未經診斷罹患失智症 ： 　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。次按系爭壽險契約第2條第1款約定：「本契約所稱之疾病，係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病」。本件被告固抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，被告不負理賠之責。惟本件所涉及之疾病「失智症」為一種進行性之退化疾病，從輕度時期的輕微症狀，逐漸進入中度、重度、末期症狀，疾病退化的時間不一定，有個別差異。尤其，正常老化到失智症開始出現徵兆之間尚有輕度知能障礙階段，可能出現和失智症類似的症狀，但此時尚非失智症。因此，人邁入老年階段，出現和失智症類似的症狀，究竟是正常老化、輕度知能障礙階段，或已經進入失智症之輕微症狀，應由專業之精神科或神經科醫師透過問診、神經學檢查、抽血檢查、腦部影像學檢查、認知功能評估、腦波、核子醫學檢查、腦脊髓液及基因檢查等確認是否確診失智症並為診斷，始為保險法第127條所述「已在疾病」之情形。 　⒉被告抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，所持依據 無非係以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民總醫院CASI網路衛教資料、原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報告、被告理賠內外部醫務諮詢單為據。依原告於107年11月29日在亞東醫院CASI之檢查報告、臺北榮民總醫院CASI網路衛教資料所示（見新北卷第97頁、本院卷第96頁），原告CASI結果為:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，其中CASI固低於正常之82分。又依原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄所示（見新北院第99頁），固經醫師記載診斷為：「diagnosis：amnesia disorder due to known physiological condition（按：中譯為：「診斷：因已知生理狀況導致之失憶症」）」。再依原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報告所示（見新北卷第75頁），固記載：「根據案先生表示，個案大約三年前開始出現無法命名的狀況 ，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X 分，無明顯異常。」復依被告理賠內外部醫務諮詢單所示（見本院卷第135-137頁），被告之內部顧問醫師評論：「因為就醫明確，所以可拒賠，保前已在同一疾病中。認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE：26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性失智症。」。惟： 　⑴關於原告上開於亞東醫院之檢查報告及病歷紀錄是否顯示原 告於107年間已確診失智症，本院前向亞東醫院函詢：「㈠「原告甲○○於107年11月27日在貴院健檢之結果」顯現出CASI得分為79/80，MMSE得分為26/30，健檢之總結表示『The CASI and MMSE score are very mild below the normal limit in thepatient with the same age and education level.』前開英文紀錄之中文翻譯為何？請問依原告之年齡、性別、教育水平等因素，CASI之cutoff score是否為80分？原告之CASI及MMSE得分所呈現之意義為何？是否代表原告已確診失智症？㈡亞東醫院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：『amnestic disorder due to known physiological condition』前開英文紀錄之中文翻譯為何？是否代表原告已確診失智症？所謂『amnestic disorder due to known physiological condition』在醫學上之意義為何？前開症狀是否具有可逆性？」之事項，前經亞東醫院神經醫學部主治醫師函覆：「㈠甲○○只有107年11月29日在本院做過唯一的認知功能障礙篩檢量表（CASI）心智評估，分數呈現79分，只能代表當天的臨時心智結果，因無任何後續追蹤及資料，完全沒有臨床判定失智與否的意義，任何一個人前一天睡眠不足或服用過多的安眠藥均可出現同樣的結果，故CASI及MMSI的功能性檢查完，沒有診斷失智症的能力。『The CASI and MISE scoreare very mild below the normal limit in the patientwith the same age and education level. 』 表示這位檢查者的MMSE及CASI的分數略低於同年齡及同教育程度的人。㈡本院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：「amnestic disorder due to known physiological condition 」只是代表可能是心理狀況造成的記憶障礙，有上100種狀況可造成，失智只是可能的一種。沒有進一步追蹤檢查，完全沒有結果。也無法判定是否可逆。」，有亞東醫院113年7月29日亞病歷字第1130729011號函1份在卷可考（見本院卷第463頁），故依原告在亞東醫院精神醫學部之主治醫師判斷，原告於107年11月29日單一ㄧ次CASI檢查結果，沒有診斷原告是否罹患失智症的能力，無法臨床判定原告當時業已罹患失智症，是被告以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民總醫院CASI網路衛教資料抗辯原告屬帶病投保，委無可採。 　⑵被告援引之原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報 告上開記載，為原告配偶之陳述，甚至非原告本人主述，更非醫師診斷之性質，自不得援引原告配偶在看診時之陳述即判定原告於107年間即已罹患失智症。至於被告理賠內外部醫務諮詢單內部顧問醫師之上開意見，因醫師姓名保密，無從判斷醫師之專業領域，意見內容以原告單一一次CASI檢查結果，即認足以判定原告處於邊緣性失智症，亦明顯與亞東醫院精神醫學部主治醫師上開函覆之意見內容相左，本院經衡量被告內部顧問醫師之意見與亞東醫院主治醫師之意見，後者醫師曾親自診察原告，確定為精神醫學專業領域，經具名出具意見，自當較前者可信，本院認前者之意見無從憑採。 　⑶綜上，被告援引之拒絕理賠法律、契約上依據即保險法第127 條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，其規範之旨趣在於避免保險人承保「已發生之危險」，而有違保險對價平衡原則及保險之最大善意原則。以本案來說，即避免被告承保原告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症之情形發生，但以本件被告所提上開證據而言，均不足以證明原告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症，被告自不得援引上開法律、契約依據拒絕給付保險金。 　⑷茲有附言，本件因原告確曾於107年11月27日、107年12月7日 至亞東醫院精神醫學部就診，並於107年11月29日進行CASI測驗，獲CASI結果:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，本院雖認本件現有卷證不足以認定原告於投保前或系爭契約等待期內已確診罹患失智症，但由上開情事堪認原告自身確於107年間有日後恐確診罹患失智症之疑慮。就保險制度而論，保險人為防免要保人將被保險人罹病疑慮之風險轉嫁由保險人承擔，可利用據實說明義務、被保險人進行體檢之制度，對被保險人進行危險篩選，進而將不欲承保之被保險人排除，保險人若經過危險估計後加以承保，即應負擔保險金給付義務，如未能準確估計危險而於締約時所未能預見之危險，本應由保險人自行承擔。以本件而言，被告自認系爭壽險契約之健康告知詢問事項中，雖未將失智症具體列名其上，但已涵蓋在「過去兩年內是否曾因接受健康檢查而有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」之概括性問題中，原告於107年12月7日即經亞東醫院神經內科醫師囑言應半年追蹤回診，卻在健康告知詢問事項上勾選否，有違反據實說明義務情事等語（見本院卷第341-348頁），但被告本件於起訴前及本件訴訟中拒絕理賠均係以保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定為其依據，非依循保險法第64條規定行使權利，此為被告身為保險人之權利選擇之結果，本應由被告自行承擔。本件因被告自始未依保險法第64條規定行使權利，本件之爭點本不涉原告有無違反據實說明義務，被告得否依保險法第64條規定行使權利，特併此敘明。此外，依被告提出之原告體檢報告所示（見本院卷第335頁），原告曾於系爭契約簽訂後之108年12月26日至敏盛綜合醫院體檢，經醫師為外貌（病弱、貧血、浮腫、黃疸、智能障礙、精神障礙、步態異常、癱瘓等）、理學檢查，檢查結果除發現原告有30年前手術疤痕外，別無異常，可見被告曾利用體檢制度，對原告進行體況篩選，當時並無判斷原告於投保前或等待期內確診罹患失智症，縱若有未能準確估計締約時所未能預見之危險，此為被告體檢制度設計良窳問題，本屬應由保險人自行承擔之危險，亦併此敘明。 　㈡原告得請求被告給付失能給付保險金100萬元，及按月給付失 能生活扶助保險金5萬元： 　⒈系爭壽險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期 間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本契約效力繼續有效，本公司按保險金額的二十五倍乘以附表一所列給付比例計算所得之金額給付『失能保險金』。」、系爭壽險契約第16條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第六級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本公司於失能診斷確定日起一年內之每一週月日（不論被保險人生存與否），按確診時之保險金額給付『失能生活扶助保險金』」、系爭壽險契約第16條第2項約定：「第一項給付期間屆滿後，被保險人於本契約有效期間內失能診斷確定日之各週年日仍生存者，本公司於該週年日起一年內之每一週月日（不論被保險人生存與否），按該週年日當時之保險金額給付『失能生活扶助保險金』。」 　⒉原告主張依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表， 原告111年4月22日確診失智症，失能等級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告100萬元之失能保險金。又原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告自111年4月22日起每月應給付原告5萬元之失能生活扶助保險金，計至本件起訴前之112年5月22日止，共計應給付失能生活扶助保險金65萬元，自112年5月22日起亦應每月給付原告5萬元之失能生活扶助保險金等情，因被告本件主要係抗辯得依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定拒絕理賠，對原告起訴狀所提出之保險金計算方式，並無爭執（見本院卷第474頁），因被告上開拒絕理賠依據委無可採，原告之將來給付之訴部分，因被告確定拒絕理賠，亦有預為請求之必要，原告第一項聲明、第三項聲明，自屬有據。 　㈢原告得請求返還111年12月保險費34萬5136元： 　　依系爭附約第15條第1項第2款約定：「被保險人於本附約有 效期間內符合下列情形之一者，本公司豁免自被保險人身故或確定診斷日後續期應繳之各期保險費（包括主契約及其所附加附約之保險費。但不包含其他豁免保險費之附約）至本附約保險期間屆滿十為止。但各期保險費之豁免金額，以保險事故發生當年度之每期應繳保險費為限：二、被保險人因第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表三所列一至六級失能程度之一。」因原告於111年4月22日經診斷失智症確定，失能等級3，已如前述，符合上開約定之豁免保險費要件，原告於111年12月間仍繳納保險費34萬5136元，核屬被告所受不當得利無誤，原告第二項聲明之請求，係屬有據。 五、綜上所述，原告依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、 2項約定、民法第179條規定請求：㈠被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈡被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日即112年6月29日（見新北卷第121頁）起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈢被告應自112年5月22日起，按月於每月22日給付原告5萬元，及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保聲請宣告准免假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。 六、本件事證已臻明確，被告仍聲請檢附原告在亞東醫院、中醫 大附醫之病歷資料，請國立臺灣大學醫學院附設醫院為鑑定，釐清原告於108年12月22日是否已罹患失智症，但本件現有卷證不足以確認原告於系爭契約投保時確已罹患失智症，並無再事鑑定之必要，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　　李子寧 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應 附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　陳美玟