給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第4號 上 訴 人 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 吳彥明 被上訴人 花郁芳 訴訟代理人 簡誌緯 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國112年12月2 6日本院新店簡易庭112年度店保險簡字第4號第一審簡易判決提 起上訴，本院於民國113年11月26日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 一、上訴駁回。 二、第二審訴訟費用由上訴人負擔。　 　　事實及理由 一、被上訴人主張：被上訴人於民國110年2月8日以自己為要保 人兼被保險人，向上訴人投保「好健康防癌醫療終身健康保險」、「薰衣草醫療健康保險附約」、「一年期手術醫療健康保險附約」、「住院醫療保險附約」乙型、「真健康一年期癌症健康保險附約」（下稱系爭保險契約），經上訴人核保而締結契約，契約始期為110年2月8日。嗣被上訴人於110年9月17日因妊娠38週又4天合併前置胎盤進行剖腹生產，並支出醫療費用，依系爭保險契約得請求如附表所示保險金合計新臺幣（下同）19萬8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語（原審駁回被上訴人其餘請求部分，未據上訴，非本院審理範圍，茲不贅述）。 二、上訴人辯以：上訴人依保險法第127條就投保前已在妊娠中 者之分娩不負給付保險金責任，且該規定本無「被保險人不可推諉為不知」之要件，況被上訴人於投保時已懷孕7週，復體檢時就懷孕週數為不實陳述，足見被上訴人於投保時確已知悉妊娠之發生或不得諉為不知，上訴人應得免責而毋庸給付保險金等語。 三、原審就被上訴人前開請求，判命上訴人應給付被上訴人19萬 8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，並分別為准、免假執行之諭知。上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。 四、不爭執事項（見本院卷第206頁）：　　 　㈠被上訴人於110年2月8日以自己為要保人兼被保險人，向上訴 人洽訂系爭保險契約，上訴人完成核保後，於110年8月12日將系爭保險契約書面寄達被上訴人，契約始期為110年2月8日。 　㈡被上訴人於110年9月17日因妊娠38週又4天合併前置胎盤，於 婦產科進行剖腹生產。 　㈢被上訴人於110年2月8日投保時已懷孕7週。 　㈣被上訴人於110年4月間依上訴人安排進行體檢時，已懷孕18 週又3天；惟被保險人對體檢醫師告知事項書上記載懷孕10週。 五、本院判斷： 　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。又所謂「被保險人已在疾病中者」，係指該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定、95年度台上字第359號判決意旨參照）；而為保護善意被保險人之合理期待，貫徹最大誠信契約之契約本旨，及兼衡保險契約本身仍屬於保障將來發生風險之特性，「已在妊娠情況中者」亦應為相同之解釋，即限縮為該妊娠已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。 　㈡上訴人辯稱：被上訴人於投保時距離上次月經來潮已7週，可 證明確已知悉妊娠之發生，本件有保險法第127條之免責事由云云。惟查一般女性約每28日（即4週）月經來潮，以常人標準而言，被上訴人於投保時月經可能僅遲來約3週，尚難單憑此節遽認被上訴人已知悉妊娠中。又被上訴人曾於109年6月10日因月經不規則病症至婦產科就診，至110年3月25日至婦產科初次產檢前，中間未至任何婦產科就診乙節，為兩造所不爭執（見本院卷第207頁），則被上訴人主張其因有月經週期不規律之情形，於110年3月25日就醫檢查始發現妊娠中等情，已非全然無據。佐以分娩之保險給付除子宮外孕、前置胎盤、胎盤早期剝離等狀況外，通常屬保險不給付項目，且該等事由亦非產婦於懷孕初期可預見，殊難想像被上訴人於懷孕之初，即預測將來之保險給付糾紛，而甘冒延誤檢查之風險，蓄意將首次產檢延後，綜合上開各節，上訴人主張被上訴人於投保時已知悉妊娠云云，實難足採。 　㈢又查被上訴人於110年4月間依上訴人安排進行體檢時，已懷 孕18週又3天；惟被保險人對體檢醫師告知事項書上記載懷孕10週（見不爭執事項㈣）。上訴人據此辯稱：被上訴人故意謊報週數，足見其於投保時已知悉妊娠云云；被上訴人則稱：體檢時已明確告知懷孕3個月，係醫生誤載，不知道為何醫生要寫10週云云。查體檢醫師就核保與否無何利害關係，應無故為不實記載之必要，且上開被保險人對體檢醫師告知事項書上註明懷孕之期間係以「週」或「月」為勾選單位，本件經特意勾選「週」單位再填寫數字「10」，以表明懷孕10週之意，復經被上訴人於「本人僅此聲明上述親自向體檢醫師告知之各項回答完全屬實」之聲明下親簽姓名確認（見店保險簡卷第97頁），透過前開勾選、填寫及親字簽名等程序，應足以排除誤載之可能性，堪認被上訴人確實為此陳述，惟上開情節亦僅能認其心態可議，無從論斷投保時已知悉妊娠發生。至上訴人另稱：體檢之時刻仍屬投保之時，而有保險法第127條之適用云云，已於該條文所定「保險契約訂立時」文意有悖，亦無足採。 　㈣本件並無保險法第127條之適用，而上訴人對保險金計算結果 為19萬8,220元，及應自110年10月24日起依週年利率10％計算遲延利息等節，亦不爭執（見本院卷第207頁），則被上訴人依系爭保險契約請求上訴人如數給付，即有理由。 六、結論： 　　被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付19萬8,220元，及 自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所用證據，經斟酌 後認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條之1第3項、第463 條、第449條第1項、第78條。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日 　　　　　　民事第五庭　審判長　法　官 匡　偉 　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔡牧容 　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 梁夢迪　　　　　　　　　　　　 以上正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　程省翰 附表：（新臺幣／元） 編號 項目 請求保險金 1-1 住院日額險金 3,000 1-2 住院醫療輔助保險金 2,500 1-3 住院慰問保險金 3,500 1-4 住院醫療費用保險金 6萬4,220 1-5 手術費用保險金 2萬5,000 2 手術醫療保險金 9萬 3 住院醫療保險金 1萬 合計 19萬8,220