給付保險金

臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度北保險小字第51號 原 告 石豐銘 被 告 富邦產物保險股份有限公司 法定代理人 許金泉 訴訟代理人 沈志揚 複 代理 人 許晏庭 上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國114年3月3日言 詞辯論終結，本院判決如下： 　　主　　　文 原告之訴駁回。 訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。 　　事實及理由要領 一、本判決依民事訴訟法第434條第1項規定，合併記載事實及理 由要領，其中兩造主張之事實及聲明均引用兩造之書狀及本件歷次言詞辯論筆錄。 二、得心證之理由： ㈠、本件原告以其個人為被保險人，投保被告之個人健康險暨傷 害險(保單號碼0504第22CH00000000號，保險期間民國111年1月21日0時起至112年1月21日0時止，下稱系爭保險契約），附加傷害醫療給付選擇型附加條款（下稱系爭附約1)、個人傷害保險住院安心療養給付附加條款（下稱系爭附約2，與系爭附約1合稱系爭附約）。原告於112年8月18日因右膝內側半月板破裂、前十字韌帶部分撕裂傷至國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處（下稱桃園醫院）住院接受右膝關節鏡修補手術（下稱系爭手術）。嗣於112年9月8日向被告請求支付傷害醫療保險金，遭被告以依原告之就診病歷，前揭症狀並無外來突發事故所致之跡證為由拒絕給付。原告復向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，然未經金融評議中心為有利於原告之認定等事實，有系爭保險契約、個人保險理賠申請書、理賠退件通知單、被告回覆原告申訴函、金融評議中心113年評字第1421號評議書（下稱系爭評議書）等件在卷可稽（本院卷第73-93頁、壢保險小字卷第72、74、76頁、第106頁、第117-120頁），且為兩造所不爭，堪信為真。惟原告主張其係因於112年1月2日在自家樓梯跌倒（下稱系爭事故）導致右膝受傷，而於112年8月18日至桃園醫院進行系爭手術，被告應給付醫療保險金新臺幣（下同）55,900元，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯。茲就兩造爭執敘述如下： ㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但 法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號判例可資參照。又按系爭保險契約第2條約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。又系爭附約第3條第1項約定：被保險人於保險期間內因遭受主契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經以全民健保身分經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其必須且合理的實際醫療費用，超過全民健康保險給付部份，給付「實支實付傷害醫療保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。是故，系爭保險契約保險金之給付，以原告於保險契約有效期間內發生意外傷害為前提，所謂意外傷害，依約則係指非由疾病引起之外來突發事故。故依舉證責任分配原則，原告自應就其右膝受傷係於保險期間因意外傷害事故所致為舉證。 ㈢、原告主張其於112年1月2日在家中跌倒發生意外事故，致其右 膝受傷云云，固提出健保快譯通健康存摺、國家中山科學研究院石園聯合診所診斷證明書、桃園醫院病歷及診斷證明書、恩典中醫診所診斷證明書、健保快譯通健康存摺、與友人及家人之LINE對話紀錄截圖等件（壢保險小字卷第26-45頁、第48頁、第67-68頁背面、第80-105頁），以資證明。然查，原告雖主張其於112年1月2日受傷後，自112年1月6日起有陸續至石園診所就醫。惟觀諸原告提出之健保快譯通健康存摺資料紀錄，記載112年1月6日、112年3月10日、112年4月14日、112年5月5日均因「左側膝部原發性骨關節炎，單側性」於石園診所就醫（壢保險小字卷第32頁背面、33頁、34頁、35頁背面），顯然並無原告右膝受傷就醫之記載，難認有原告所述其於112年1月2日在家中意外跌倒，致右膝受傷而就診等情。原告雖主張係因石園診所將其傷患部分誤載為左膝云云，然原告就此並未舉證以實其說，自難僅憑其片面之詞而據以認定，且原告所提出該診所於112年12月15日開立之診斷證明書診斷結果僅記載膝部退化性關節炎，而原告於114年3月3日到庭亦自陳石園診所開立診斷證明書時，因時間過久且未照X光，故僅能記載膝部，不願記載那一膝，顯然石園診所亦未能確定其斯時確有因右膝受傷而就醫，均無從證明原告當時右膝確有因跌倒而受傷。復觀諸原告之理賠申請書上記載事故發生日為112年3月18日14時（見本院卷第93頁），且原告提出上開與親人之LINE對話紀錄所示略以「於112年3月27日，原告表示上個月不小心從樓梯滑倒，右膝和左臂稍受了挫傷，現在左臂橫向用力會痛」、「於112年4月14日原告表示我的右膝這一、二週都很緊，昨天突然發作，已影響走路」、「於112年6月1日，原告表示右膝，3個月前在樓梯跌倒」；與朋友之LINE對話紀錄略以「112年5月4日，原告表示左手在2個月前樓梯跌倒，併同右膝受傷」、「112年8月27日，原告表示我是2月從家中樓梯重跌（被工夫褲的寬褲管絆倒），原以為一個月左右會好，所以沒認真調養。三月蹲在地上做個小櫃子蹲太久，病勢才嚴重起來，就好不了了。這次跌到是否為開刀之主因，還是只是以前操太兇的最後一根稻草，債總是要還的」、「於112年7月12日，原告表示我大約在今年2、3月從樓梯跌倒，傷到左臂及右膝。」等語，有上開LINE對話紀錄在卷可稽（壢保險小字卷第67-68頁背面），則由上開理賠申請書所記載之事故發生日及原告於對話紀錄中表示之跌倒時間以觀，均與原告主張其係於112年1月2日跌倒之時間有異，其主張於112年1月2日發生意外事故致右膝受傷，並自112年1月6日起即至石園診所陸續看診，是否屬實，已非無疑，自難認其於112年8月間接受系爭手術治療係因其於112年1月2日跌倒受傷所致。 ㈣、原告雖又提出桃園醫院就診病歷及健保快譯通健康存摺為據 （壢保險小字卷第83-101頁、第26-31頁背面），然觀諸上開資料，原告係自112年3月15日至桃園醫院治療左手臂，且當時並無有關因右膝受傷而就診之記載，於112年4月17日始有關於右膝局部壓痛之記載（壢保險小字卷第82頁），至112年5月30日始經MRI檢查診斷為右側膝部陳舊性撕裂或損傷引起內側未明示之半月板障礙，而有原告主觀描述其右膝幾個月前有拉傷、痠痛之內容（壢保險小字卷第83頁），顯然距原告主張其於112年1月2日跌倒致右膝受傷已相隔近4、5個月，且其上均未有右膝係因跌倒事故致受傷之記載；而原告提出桃園醫院骨科醫師分別於113年1月23日、113年1月24日開立之診斷證明書雖有記載就醫症狀為意外受傷疼痛，經診斷為創傷性右膝骨軟骨炎、右膝內側半月板破裂、右膝前十字韌帶部分撕裂傷等內容（本院卷第139、141頁），然上開診斷證明書縱有記載其症狀為右膝係意外受傷疼痛，然因未記載其右膝受傷之時間，亦未能證明係於112年1月2日因跌倒受傷所致，是原告上開於桃園醫院之就醫資料亦均未能證明原告右膝之傷勢確係因其於系爭保險契約期間之112年1月2日跌倒受傷所致，自難僅憑原告提出之前開資料遽為認定原告於112年8月18日施行右膝關節鏡手術係因其於112年1月2日有遭遇意外事故所致。 三、綜上所述，原告既無法證明其於112年8月18日施行右膝關節 鏡手術治療，係因其有於系爭保險契約期間之同年1月2日有遭受跌倒受傷之意外事故所致，被告自無依系爭保險契約給付保險金之義務。從而，原告主張依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付55,900元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。 四、本件事證臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及其他事證， 　　核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。　　 五、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日 　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院臺北簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李宜娟 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須 按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併 繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　沈玟君 計　　算　　書 項　　　　目　　　　　　 金　額（新臺幣）　　　　備　註 第一審裁判費　 　 　　　 1,000元 合　　　　計　　　　　　 1,000元