給付保險金

臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度北保險小字第52號 原 告 陳正旻 訴訟代理人 曾玉金 被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 王俊翔律師 複 代理人 曾俊倫律師 葉庭嘉律師 邱云莉律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月17日言 詞辯論終結，判決如下︰ 　　主　　文 原告之訴駁回。 訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。 　　理由要領 一、原告主張略以： 　㈠原告即要保人於民國109年7月22日向被告投保遠雄人壽永安 手術醫療終身保險（下稱系爭保單），附加遠雄人壽康樂綜合醫療手術定額健康保險附約（下稱系爭保單附約）。原告於110年6月起因「腰椎間盤突出、頸椎間盤突出」（下稱系爭症狀）至天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）接受門診治療，並接受醫生建議為「高頻熱凝療法手術」（下稱系爭手術），並依系爭保單附約向被告請求給付門診手術保險金，至112年7月10日止，被告均依約給付原告門診手術保險金，原告依醫生建議持續進行系爭手術治療頻率平均為3個月。然原告於112年10月16日再因系爭症狀至耕莘醫院接受系爭手術，此次治療被告拒絕給付原告門診手術保險金。 　㈡依系爭保單附約約定第12條規定「被保險人因第4條約定，並 經醫師診斷必須接收門診手術治療且已接受手術者，本公司按『住院日額』之3倍給付『門診手術保險金』」。經合格專業醫生評估診斷有手術治療必要性，並實際接受手術者，被告即應支付門診手術保險金，系爭保單附約內容並未就此類手術治療之理賠設有其他關於前置醫學檢查、頸椎左右部位不同與否、手術間隔期間、次數等限制，亦未規定須再由其他醫生鑑定醫療必要性。而原告於112年10月前至耕莘醫院門診進行系爭手術之治療頻率均為3個月，並拿診斷診明書向被告請求給付門診手術保險金，被告均未表示有何異議或不妥之處，顯見被告認為該治療頻率3個月為合理治療，卻於112年10月主張原告此次治療實施系爭手術僅3個月未達6個月不符醫學常規而拒絕給付門診手術保險金。且原告係接受醫生專業建議為系爭手術，無從判定間隔時間長短。原告爰依系爭保單附約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告84,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 二、被告答辯略以： 　㈠按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險 、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決意旨參照）。則系爭保單附約第12條約定關於「專業醫生評估診斷有手術治療必要性」，解釋上自不應僅以實際治療之醫生認定有接受手術治療之必要性即屬已足，而應認以具有相同專業醫師於相同情形下通常會診斷具有接受系爭手術之必要性始屬之。 　㈡衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）對於系爭手術訂 定支付標準，其中治療次數與限制提到，同區域重複治療以間隔6個月以上為原則，且個案病情如需於3至6個月內同區域為重複實施者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫生之治療評估紀錄。該規範係因考量系爭手術，於嘗試止痛消炎藥物或尋求其他治療方法無效後，始為舒緩疼痛所行之醫療行為，如需根除病灶，仍須以傳統手術治療。故系爭手術僅能舒緩疼痛，並非有效根除之治療方法，為確保接受系爭手術治療之病患，確實具有「治療必要性」，健保署始提出前揭標準做為參考。原告此次進行系爭手術時間為112年10月16日與前次112年7月10日治療之間僅間隔3個月，且尚未見原告提出其他「治療評估紀錄」等文件，以證實其具有短時間接受系爭手術之必要性，原告並未盡舉證責任，尚不得向被告請求給付系爭手術門診手術保險金。 　㈢另原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提 出評議申請，依評議中心113年評字第698號評議書（下稱系爭評議書）主文認定，就原告之請求尚難為有利原告之認定，並表明以下原因： 　　1.原告因系爭症狀於112年10月16日接受系爭手術，不具醫 療必要性，不符合一般醫療常規。 　　2.依據檢附耕莘醫院112年10月16日原告門診病歷，原告頸 部與腰部症狀僅一週，並未經正常藥物及復健療程，即逕自施予頑固性疼痛介入療法即系爭手術，故不具醫療必要性，亦不符合一般醫療常規。 　㈣本件雖為商業保險，惟就門診手術保險金之請領，仍需客觀 上有治療之必要，倘無「治療必要性」作為請領條件，將使保險理賠淪於恣意，而肇生道德危險。此外，評議中心於系爭評議書曾檢附相關病歷諮詢第三方客觀醫師意見，並做出本件不具「治療必要性」之認定，與系爭保單附約第12條門診手術保險金之要件未合。是以，被告並無支付原告於112年10月16日進行系爭手術門診手術保險金之義務等云云，顯於法無據等語。 　㈤並聲明：原告之訴駁回。 三、得心證之理由： 　㈠原告即要保人於109年7月22日向被告投保系爭保單及附加系 爭保單附約，有系爭保單、系爭保單附約等在卷可稽（見本院卷第17頁至第25頁、第79頁至第113頁），兩造對此均不爭執（見本院卷第126頁），可信為真正。 　㈡按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人 立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院113年度台上字第982號判決意旨參照）。 　㈢經查，依兩造均不爭執之系爭保單附約第12條第1項：「被保 險人因第4條之約定，並經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者，本公司按『住院日額』之三倍給付『門診手術保險金』」（見本院卷第107頁、第126頁），暨健保署就系爭手術訂定之支付標準：「1.申請人檢附資料應符合之要件：⑴病歷應記載清楚、詳實及病史完整。須有理學檢查、術前術後Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資料，以佐證實施之必要性。…3.治療次數與限制：⑴同區域重複治療以間隔六個月以上為原則，並應附施予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表，個案病情如需於三至六個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄…」（見本院卷第115頁、第126頁）等規定觀之，足見本件系爭手術之門診手術保險金之給付，須具有治療必要性之要件。又參諸兩造亦不爭執之系爭評議書就判斷理由所載：「…經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：1.申請人（即本件原告；下同）系爭體況於112年10月16日所接受系爭治療（即系爭手術）不具醫療必要性，不符合一般醫療常規。2.依據檢附耕莘醫院112年10月16日門診病歷，申請人頸部與腰部症狀僅一周，並未經正常藥物及復健療程，即逕施予頑固性疼痛介入療法，故不具醫療必要性，亦不符合一般醫療常規」（見本院卷第120頁、第126頁）之意見，堪認系爭手術並不具有治療必要性甚明。此外，原告復未就系爭手術具有治療必要性等情，舉證證明之，以實其說，則依舉證責任分配原則，原告起訴請求被告給付保險金云云，於法尚有未合，不應准許。 四、綜上所述，原告請求被告應給付84,000元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。 五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。 本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　臺北簡易庭　　法　官 詹慶堂 計算書： 項　　　　目　　　　　　 金　額（新臺幣）　　備　　註 第一審裁判費　 　 　　　 1,000元 合　　　　計　　　　　　 1,000元 上列正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按 他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳 納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　潘美靜 附錄： 一、民事訴訟法第436條之24第2項： 　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。 二、民事訴訟法第436條之25： 　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： 　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。 　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。 三、民事訴訟法第436條之32條第2項： 　　第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條 、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。