偽造文書

臺灣高等法院刑事判決 113年度上易字第365號 上 訴 人 臺灣臺北地方檢察署檢察官 被 告 蔡家茵 選任辯護人 蔡宗隆律師 林明葳律師 上列上訴人因被告偽造文書案件，不服臺灣臺北地方法院111年 度易字第848號，中華民國112年12月27日第一審判決（起訴案號 ：臺灣臺北地方檢察署111年度偵續緝字第9號），提起上訴，本 院判決如下： 主 文 上訴駁回。 理 由 一、公訴意旨略以：被告蔡家茵於擔任御瑄牙醫診所（址設臺北 市○○區○○路000號）牙醫師而為其病患即告訴人林忠國診療牙齒相關疾患期間，明知為不實之事項，竟基於業務登載不實文書之犯意，先後於附表編號1至3所示看診日期，在御瑄牙醫診所上址內，填載附表編號1至3所示如黑色底線標示之不實內容於告訴人之病歷紀錄上，而足生損害於告訴人及御瑄牙醫診所管理病患病歷資料之正確性，因認被告涉犯刑法第215條之業務登載不實文書罪嫌。 二、按犯罪事實應依證據認定之，不能證明被告犯罪或其行為不 罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達於此一程度，而有合理性懷疑存在時，即不得遽為被告犯罪之認定（最高法院30年上字第816號、76年上字第4986號判例意旨參照）。次按刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度台上字第128號判例意旨參照）。又刑法第215條之業務登載不實文書罪，以從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，為其成立要件，而所謂「明知」係指直接之故意而言，故須登載之內容反於事實之真實性而出於其直接故意者，始足當之。又醫師係以醫療為業務，制作之病歷表、醫囑單及用藥紀錄等之文書，法律上應係執行醫療業務所制作之業務上文書（最高法院80年度台上字第2198號判決意旨參照）。 三、公訴意旨認被告涉犯前開業務登載不實文書犯行，無非係以 被告於偵查中之供述、證人即告訴人於偵查中之指訴、證人陳立愷醫師於偵查中之證述、告訴人之御瑄牙醫診所病歷紀錄、告訴人之X光片、臺北市立聯合醫院仁愛院區民國110年11月1日診字第FAZ0000000000000號診斷證明書為其主要論據。 四、訊據被告於本院審理時，堅詞否認有何業務登載不實文書犯 行，辯稱：我否認有業務登載不實之犯行，是否為大蛀牙，我的判斷是牙表面有一點黑色，顏色上已經某些部分是輕微蛀牙；若是某些部位較深層或有大範圍面積到一定程度，會認為是大蛀牙，告訴人來診所時是牙疼，因為要做的是根管治療，綜合其舊填補物、下方新的蛀牙、跟邊邊輕微蛀牙全部加起來，始在病歷表上記載大蛀牙；另外我記載「Crownand bridge:no」的意思是沒有牙冠加牙橋，並不是全口毫無任何牙冠與牙橋，也有在後面做備註；另外，X光片並無法百分之百的呈現實際上的狀況，若沒有加上當場肉眼之判斷，包括其他輔助工具佐證，如何知道當時實際狀況等語(見本院卷第114至116、118至119頁)。被告之辯護人則為被告利益辯稱：病歷記載問題，無論是「large caries」或是「Crown and bridge 」，實際上沒有明確的醫學定義代表什麼意思而有明確界定，醫師本於專長所為的記載，沒有業務登載不實之犯意，被告於本案亦無犯罪動機等語(見本院卷第119頁)。 五、經查，被告前於御瑄牙醫診所擔任牙醫師，而於附表編號1 至3所示之看診日期，為告訴人診療牙齒相關疾患，並製作如附表編號1至3「病歷內容」欄所示之內容等情，業據被告坦認不諱（見原審易字卷第97頁），並有御瑄牙醫診所病歷紀錄在卷可稽（見他2172卷第88至89頁），而被告身為牙醫師，以醫療為業務所制作如附表編號1至3所示之病歷，係執行醫療業務所制作之業務上文書，是此部分之事實，首堪認定。 六、本案應審究者為，被告是否有明知為不實之事項，而登載於 如附表編號1至3所所示之病歷，足以生損害於告訴人及御瑄牙醫診所，茲分述如下： 　㈠關於附表編號1所示104年9月23日之病歷部分： 　 證人陳立愷醫師雖於偵查中證稱：Crown是牙冠，bridge是 牙橋，病歷記載「Crown and bridge：no.」，表示病患口內沒有牙冠也沒有牙橋，病歷前面所記載的「cf」是指臨床發現的意思，就是經診斷發現病患的口中沒有牙冠也沒有牙橋，可是同日病歷又記載「26，36 PFM」表示病患的26、36牙位牙齒有金屬瓷冠（PFM），……；被告應該記錄「bridge：no.」（表示有牙冠但沒有牙橋）才可以呼應「26，36 PFM」的記載，畢竟Crown跟bridge都不是口腔內原有的東西，所以記載「Crown and bridge：no.」就是指口中沒有牙冠也沒有牙橋的意思等語（見偵續緝卷第179至180頁）。惟查，牙醫師之醫療常規並未就「Crown and bridge：no」此一詞組進行定義，其究竟解釋為「全口皆無牙冠或牙橋」或係指「全口未同時存在牙冠及牙橋」，依牙醫師認知上之不同，關於病歷如何記載，亦非無可能有異。依被告於本院審理時陳稱：我記載「Crown and bridge:no」的意思是沒有牙冠加牙橋，並不是全口毫無任何牙冠與牙橋，也有在後面做備註等語(見本院卷第116頁)可知，其所認知「Crown and bridge：no」乙節，應解為「全口未同時存在牙冠及牙橋」，亦即，告訴人口內既僅有牙冠而無牙橋，自屬「全口未同時存在牙冠及牙橋」之情形，倘被告明知「Crown and bridge：no」係指「全口没有牙冠或没有牙橋」，因此於病歷上為不實之記載，則依照一般經驗法則判斷，實難想像被告在明知且故意不實登載之情況下，又何需多此一舉，於病歷後註記牙位26及牙位36之牙齒均有金屬瓷冠（PFM）乙情？是綜合該病歷前後詳加對照以觀，自足認被告上開所陳：我記載「Crown and bridge:no」的意思是沒有牙冠加牙橋，並不是全口毫無任何牙冠與牙橋，也有在後面做備註等語，係基於其醫療專業之認知而如實記載，自足認其就上述記載，並無業務登載不實之故意。況且，依證人陳立愷醫師前揭證述，上開病歷記載C.F...「Crown and bridge：no.」...「26,36 PFM」等語，係指經被告臨床診斷發現告訴人口腔內沒有牙冠也沒有牙橋，但26、36牙位牙齒有金屬瓷冠（PFM）等情，亦與被告於本院審理時所陳稱：「Crown and bridge」是指包含牙冠加牙橋的意思，但告訴人並沒有這樣牙冠加牙橋的情況，所以我後面有記載26、36牙位牙齒是假牙（PFM）等語相符(見本院卷第116頁)，復與病歷所載「26,36PFM」一致，是被告就此部分病歷之記載自足以理解依其醫療專業判定後，係指告訴人26、36牙位牙齒沒有牙冠也沒有牙橋，但有假牙等情，是被告與證人陳立愷醫師就病歷之書寫習慣與方式雖有不同，尚難認定被告就上開病歷有何記載不實之處，或有何明知不實而登載於前揭病歷之行為，自難以業務登載不實文書罪相繩。㈡關於附表編號2所示104年9月30日之病歷部分： 　 證人陳立愷醫師雖於偵查中證稱：「（提示告證11告訴人10 4年9月23日之御瑄牙醫診所X光片2張）問：從2張片子來看，告訴人的#25牙位牙齒有無『大蛀牙（#25 large caries）的情形』？答：25牙位牙齒是好像咬合面的地方有一點陰影但不是很大，有可能是X光照射的角度所呈現的天然窩洞，應該不是蛀牙，如果是蛀牙，也是很輕微的蛀牙，沒有到大蛀牙的程度，如果是嚴重蛀牙，那個陰影會侵犯牙本質及牙髓，甚至侵犯到根尖，本件25牙位牙齒的片子呈現25的牙本質及牙髓都沒有任何問題。」、「（提示104年9月30日病歷）問：若104年9月23日尚無『大蛀牙（#25 large caries.）』之情形，那一般人有無可能隔一週後即000年0月00日出現『大蛀牙（#25 large caries.）』的情況？答：除非有咬到硬物或外力撞擊而出現明顯的缺損外，否則一般的蛀牙不會演變這麼快，另外剛剛104年9月23日的X光片顯示25牙位牙齒也沒有看到牙髓炎的問題，但是104年9月23日病歷卻記載病患有牙髓炎而進行牙髓炎的處理『DX:25 Pulpitis(5220)』，一般牙髓炎的引起原因有兩種，一種是嚴重蛀牙所引起的牙髓炎，另一種是由牙周病引起的牙髓炎，但是我從104年9月23日的X光片無法判斷25牙位牙齒有無牙髓炎，因為沒有看到有明顯的大蛀牙及明顯的牙周破壞。」等語（見偵續緝卷第180頁）；然其亦證稱：如果是蛀牙，也是很輕微的蛀牙，沒有到大蛀牙的程度等語，可見其無法排除告訴人25牙位牙齒確實有蛀牙乙情。而檢測齲齒病變和區分不同嚴重程度的能力取決於齲齒檢測方法或所使用之臨床標準，醫療上係有以牙齒狀態或齲齒穿透深度做為嚴重程度之分類標準，與蛀牙面積大小無關，醫療實務上亦非無可能會出現蛀牙橫向範圍、面積大，深度卻表淺之輕微蛀牙，究係大蛀牙或小蛀牙，本無法以單一標準判定，而判別蛀牙情形是否為大蛀牙，其所謂「大」、「小」、「輕微」等節，本即涉及醫師個人關於看診之經驗或習慣，亦涉及醫師對於蛀牙認定之主觀判斷，尚不能排除被告係基於其看診結果後，依其醫師個人之專業，判定告訴人到院之情況為牙疼、有作根管治療之必要，並依告訴人牙內舊填補物、下方新形成之蛀牙與其他輕微蛀牙等節，就其病情綜合判斷下所為之醫療認知。是以，本案當無從逕以被告於病歷上記載「#25 large caries」等語，即遽認係不實事項，或其主觀上有何明知不實而登載於前揭病歷之行為。況且，被告與告訴人間僅為一般醫病之看診關係，素無讎怨或有何重大利害關係，故被告身為執業醫師，依其看診結果而據實本於自身認知將病患之實際情況記載於病歷上，實難認為有何需於業務上記載不實之動機或目的存在。從而，本案自難逕以被告於病歷上記載「#25 large caries」乙節，即以業務登載不實文書罪相繩。雖證人陳立愷於偵查時另陳稱：25牙位牙齒好像是咬合面的地方有一點陰影但不是很大，有可能是X光照射的角度所呈現的天然窩洞，…，本件25牙位牙齒的片子呈現25的牙本質及牙髓都沒有任何問題」等語(見偵續緝字第180頁)，然查，依告訴人牙醫處置資料可知，御瑄牙醫診所早於102年9月10日即就告訴人牙位25牙齒齲齒情況進行後牙複合樹酯填充（見原審審易字卷第134頁），104年7月1日亦就同顆牙齒進行急性牙周炎之治療（見原審審易字卷第135頁），福樂牙醫診所則於104年9月21日針對告訴人牙位25牙齒齲齒情況進行非特定局部治療（見原審審易字卷第139頁），顯見告訴人牙位25牙齒早已蛀牙並經由牙醫初步處理，故證人陳立愷所稱「牙位25牙齒應該不是蛀牙」云云，顯係主觀推測之詞，核與上開事實不符，自難逕予採信。㈢關於附表編號3所示104年10月1日之病歷部分：證人陳立愷醫師雖於偵查中證稱：告訴人#22牙位牙齒的X光片，從片子中左邊數過來第3顆就是22牙位牙齒，這個22牙位牙齒只看得出P面（腭側面）有修補過的痕跡，至於M（近心面）、D（遠心面）兩面是沒有修補過的痕跡等語（見偵續緝卷第180至181頁）。惟查，告訴人於111年9月23日提出該22牙位牙齒之X光片（見偵續緝卷第161至165頁），該X光片係告訴人於110年11月1日至臺北市立聯合醫院仁愛院區門診所拍攝等情，業經告訴人於刑事補充告訴理由三狀陳述明確（見偵續卷第196至197頁），依此以觀，該X光片拍攝時間距離被告看診日104年10月1日已逾6年之久，能否完整呈現被告看診當時告訴人22牙位牙齒之實際狀況，客觀上顯非無疑。又牙醫師在進行判斷或診療蛀牙時，除以X光片進行判讀外，尚須搭配視診、觸診或基於技術之輔助工具，方能準確進行蛀牙之檢測及評估，從而，若屬於無窩洞病變之齲齒，客觀上亦不能排除單以X光片判讀而有誤判之可能性。又齲齒病變發展初期，無窩洞病變肉眼無法看到，但可以通過定量光誘導熒光儀器檢測，隨著病變的進展，它變得肉眼可見，通常病變在此階段呈白色，但也可以是棕色、黄色或白色、棕色和黄色的混合色(見原審審易字卷第141至143頁)，是以，視覺診查和口內X光片雖同屬齲齒檢測之方式，然而，其中數位X光片傳感器檢測既不能排除有假陰性和假陽性之讀數，則醫師在未透過視診、觸診或基於檢測技術之輔助工具下，單憑X光片進行齲齒之檢測，客觀上亦不能排除有誤判之可能性。是以，臺北市立聯合醫院仁愛院區110年11月1日診字第FAZ0000000000000號診斷證明書雖記載：22 palatal side 單面等語（見偵續卷第201頁），惟該診斷證明書係依據前揭6年後之X光片攝影結果所開立，復不能排除單以X光片判讀而有判讀失準之可能性，依「罪證有疑、利歸被告」之法理，自難逕推論被告就告訴人22牙位牙齒僅有修補過P面（腭側面），而未修補過M面（近心面）、D面（遠心面），而作對被告不利之認定，並據此認被告於6年前即被告於104年10月1日對告訴人所看診日之病歷記載內容有所不實。 七、對檢察官上訴意旨不採之理由： 　㈠檢察官上訴意旨略以：原審判決徒以被告尚有記載26、36牙 位牙齒是假牙(PFM)，認被告就此部分病歷之記載並無不實，然證人陳立愷既已證述：「Crown and bridge：no.」，表示病患口內沒有牙冠也沒有牙橋等語，足認被告有業務登載不實之行為。又告訴人25牙位牙齒並無明顯蛀牙情況，且一般蛀牙絕無可能在短短一週內即惡化成為嚴重蛀牙，被告卻於上開病歷記載「#25 large caries」(25牙位牙齒有大蛀牙)，如此記載顯與一般病理常識不符。另證人陳立愷係憑藉其特別知識經驗，就特定物證，依憑其特別知識經驗，陳述或報告其專業意見，本就不需親身曾為告訴人就此部分牙齒疾患為看診，否則，我國鑑定制度均可廢矣。原審判決徒謂證人陳立愷對於病歷或X光片之意見為不可採，容有違誤云云。 　㈡本院之認定： 　1.按牙醫師之醫療常規並未就「Crown and bridge：no」此一 詞組進行定義，其究竟解釋為「全口皆無牙冠或牙橋」或係指「全口未同時存在牙冠及牙橋」，依牙醫師於看診時之認知或病歷記載之習慣不同，其真意究竟為何，尤需探求個別醫師病歷之前後文綜合判斷，究如何記載、其意為何，亦非無可能因個別醫師之經驗及習慣而屬有異。本院經核被告就上開病歷之記載，係依其醫療專業判定後，指告訴人26、36牙位牙齒沒有牙冠也沒有牙橋，但有假牙等情，已據本院詳加說明如前，是被告與證人陳立愷就病歷之書寫習慣與方式雖有不同，尚難因此即認被告就上開病歷有何記載不實之處，或有何明知不實而登載於前揭病歷之行為。檢察官上訴意旨偏執於證人陳立愷個人記載之習慣，卻忽略醫療常規並未就「Crown and bridge：no」此一詞組進行定義，不同醫師對於病歷記載本有自己個人之習慣，尚難以偏概全，逕以證人陳立愷之個人習慣不同，即遽指被告上開記載有業務登載不實之情。故其上訴意旨以前詞為由，自難憑採。 　2.按檢測齲齒病變和區分不同嚴重程度的能力取決於齲齒檢測 方法或所使用之臨床標準，醫療上係有以牙齒狀態或齲齒穿透深度做為嚴重程度之分類標準，與蛀牙面積大小無關，醫療實務上亦非無可能會出現蛀牙橫向範圍、面積大，深度卻表淺之輕微蛀牙，究係大蛀牙或小蛀牙，本無法以單一標準判定，而判別蛀牙情形是否為大蛀牙，其所謂「大」、「小」、「輕微」等節，本即涉及醫師個人關於看診之經驗或習慣，亦涉及醫師對於蛀牙認定之主觀判斷，客觀上尚不能排除被告係基於其看診結果後，依其醫師個人之專業，判定告訴人到院之情況為牙疼、有作根管治療之必要，並依告訴人牙內舊填補物、下方新形成之蛀牙與其他輕微蛀牙等節，就其病情綜合判斷下所為之醫療認知而於病歷上記載為#25 large caries.(大蛀牙)等情，已據本院前開認定。故檢察官上訴意旨徒以被告之記載顯與一般病理常識不符，似未就上情詳加審酌，容無足採。 　3.又證人陳立愷係憑藉其特別知識經驗，就特定物證，依其特 別知識經驗，陳述或報告其專業意見，然其意見仍應與事實相符，始克採信。本院經核本案X光片拍攝時間距離被告看診日104年10月1日已逾6年之久，能否完整呈現被告看診當時告訴人22牙位牙齒之實際狀況，客觀上並非無疑。而牙醫師在進行判斷或診療蛀牙時，除以X光片進行判讀外，尚須搭配視診、觸診或基於技術之輔助工具，方能準確進行蛀牙之檢測及評估，從而，若屬於無窩洞病變之齲齒，客觀上亦不能排除單以X光片判讀而有誤判之可能性，亦即，視覺診查和口內X光片雖同屬齲齒檢測之方式，其中數位X光片傳感器檢測仍不能排除有假陰性和假陽性之讀數，純以X光片解讀，亦非無可能有誤判之可能性，是以，尚難將此具有誤判可能性之不利益，全數歸由被告承擔。是以，關於證人陳立愷之證述與事實不符之處，或其記載容屬依個別醫師之經驗或習慣下屬合理判斷及記載方式之部分，本院仍應遵循證據裁判原則，綜合全部證據資料，依法認定事實、適用法律，並非意在否定我國鑑定制度之存在。故檢察官上訴意旨以若不採證人陳立愷之證詞，自可廢除鑑定制度，因認原審前揭認事用法有違論理及經驗法則云云，亦無足採。 八、綜上所述，公訴人所舉證據，尚不足以證明被告有明知不實 事項而登載於如附表編號1至3所示病歷之行為，無法使本院形成被告有罪之心證，此外，復無其他積極證據足資證明被告有何公訴人所指犯行，原審審理結果，依法為被告無罪之諭知，其認事用法，均無違誤。檢察官仍執前詞提起上訴，為無理由，業經本院說明如上，是本件檢察官上訴並無理由，應予駁回。 據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。 本案經檢察官陳建宏提起公訴，檢察官陳立儒提起上訴，檢察官 王啟旭到庭執行職務。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　31　　日 刑事第十六庭 審判長法　官 劉嶽承 法　官 古瑞君 法　官 黃翰義 以上正本證明與原本無異。 不得上訴。 書記官 董佳貞 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　6 　　日 附表： 編號 看診日期 病歷內容 備註(中文翻譯) 病歷出處 1 104年9月23日 Tx: Check panoramic radiography fims for initial examination in this year (00000C) C.C: I want to do oral exam. Pain over UL area. C.F.: FM calculus deposit & gingivitis. Missing teeth:37,38,45,46,47. Imapcted teeth: no.Crown and bridge:no. Caries: 48. 26,36 PFM Dx: FM Dental caries (5210). 處置：本年度為初次檢查所照射之齒顎全景X光片攝影(處置碼01271C)。 主訴：我想要做口腔檢查。左上區域疼痛。 臨床發現：全口牙結石堆積及牙齦炎。37、38、45、46、47牙位牙齒缺牙。未發現阻生牙、牙冠、牙橋。48牙位牙齒蛀牙。26、36牙位牙齒係金屬瓷冠。 診斷：全口蛀牙(診斷碼5210)。 告訴人之御瑄牙醫診所病歷紀錄（他2172卷第88頁） 2 104年9月30日 C.C.:discomfortable over UR tooth. C.F.:#25 large caries.Percussion pain.Apical lesion was noted. Dx:25 Pulpitis(5220). Tx:Canal enlarge & debridement (90015C).#25 open chamber under anesthesia. Rubber dam application. Cleaning & shaping. WL, B=16mm(#25), P=15mm(#30). Irrigation with NaOcl. Temp seal. Dx:25 Pulpitis(5220). Tx:Endodontics Two Canals(90002C).# rubber dam application. Irrigation with NaOCl. Try cone fit. 2 canals RCF with GP & sealer by ateral condensation. Temp seal. Dx:25 Pilpitis (5220). Tx:Rubber dam appliance (90012C). Dx:25 Pulpitis (5220). Tx:Difficult case special treatment-wo canals(90095C).符合3.3.1根尖2mm緻密充填。 主訴：右上牙齒不舒服。 臨床發現：25牙位牙齒有大蛀牙、敲擊痛、根間病變。 診斷：25牙位牙齒牙髓炎(診斷碼5220)。 處置：進行相關（內容省略）根管治療(處置碼90015C)。 診斷：25牙位牙齒牙髓炎(診斷碼5220)。 處置：雙根管根管相關（內容省略）治療(處置碼90002C)。 診斷：25牙位牙齒牙髓炎(診斷碼5220)。 處置：擺置橡皮障(處置碼90012C)。 診斷：25牙位牙齒牙髓炎(診斷碼5220)。 處置：雙根管難症特別處置(處置碼90095C)。符合3.3.1根尖2mm緻密充填。 告訴人之御瑄牙醫診所病歷紀錄（他2172卷第89頁） 3 104年10月1日 Dx:25 Periodontosis（5235）. Tx:Subgingival curettage (root planing)-localized(91008C).Subgingival curettage and root planing over area.Subgingival plaque and calculus removal.Chlorhexidine irrigation.OHI. C.C.:Arrange for caries restore. Dx: 22(MDP) Dental caries(5210). Tx: Anterior teeth composite resin restoration-three surfaces (MDP) (89012C). Caries removal. Cavity prepare. Light curing CRF three surfaces with etching, bonding agent. 診斷：25牙位牙齒牙周炎（診斷碼5235）。 處置：進行局部齒齦下刮除(牙根整平)相關（內容省略）處置(處置碼91008C)。 主訴：安排蛀牙填補。 診斷：22牙位牙齒(M【近心面】、D【遠心面】、P【顎側面】等3面)蛀牙(診斷碼5210)。 處置：進行前牙3面(M【近心面】、D【遠心面】、P【顎側面】樹脂填補相關（內容省略）處置(處置碼89012C)。 告訴人之御瑄牙醫診所病歷紀錄（他2172卷第89頁）