給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第12號 上 訴 人 張何秀菊 兼 訴訟代理人 張添勇 共 同 訴訟代理人 劉國龍 被 上訴人 法商法國巴黎人壽保險股份有限公司 法定代理人 黃宥甄 訴訟代理人 朱百強律師 文大中律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月29日臺灣桃園地方法院112年度保險字第18號第一審判決提起 上訴，本院於114年2月19日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原判決駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨訴訟費用之裁判，均 廢棄。 被上訴人應給付上訴人張何秀菊、張添勇新臺幣壹佰萬元，及自 民國一一二年十二月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之 十計算之利息。 其餘上訴駁回。 第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔。 　　事實及理由 壹、程序部分： 一、被上訴人法商法國巴黎人壽保險股份有限公司(下稱巴黎人 壽公司)法定代理人於本院審理中變更為黃宥甄，並經巴黎人壽公司具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈠第337頁），核無不合，應予准許。 二、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。 但請求基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款、第3款規定自明。查，本件上訴人張添勇、張何秀菊（下均逕稱姓名）於起訴時以被保險人張華森構成保單號碼GDD0000000號，重大疾病保險（甲型）保險契約（下稱系爭保險契約）第2條第6項第4款「末期○病變」之重大疾病為請求權基礎，後於上訴第二審增加備位主張被保險人張華森構成系爭保險契約第2條第6項第6款之「○○」為請求權基礎（見本院卷㈠第69頁），經核該部分訴之變更為基於張華森因○疾病住院急救之同一基礎事實；另上訴人原起訴聲明被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元整，及自民國111年5月1日翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。後於113年3月26日民事上訴狀聲明將利息請求起算時點變更為108年8月25日，復又於113年12月24日民事綜合辯論意旨三狀變更如起訴時聲明所載（見原審卷第7頁；本院卷㈠第11頁；第257頁），經核該部分訴之變更為擴張、減縮應受判決事項之聲明，依前揭說明，均應予准許。 貳、實體部分：　 一、上訴人主張： 　　被保險人張華森自民國91年12月5日起向巴黎人壽公司投保 保單號碼GDD0000000號保險（即系爭保險契約），1年續保1次，張華森於原保險期間110年12月5日到期前某日續約並經巴黎人壽公司同意續約，系爭保險契約續約自110年12月5日0時起生效，為期1年。張華森於110年11月4日至敦仁診所進行健康檢查，於110年11月17日發現○-○○○○○○過濾率為2.1，顯示其○○已有異常，再前往聯新國際醫院進行檢查，確診為○○○○○○○○○症（下稱系爭疾病），經醫師建議長期進行○○治療。張華森於110年11月27日在衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）進行○○治療，於翌日病況惡化，急救無效，於110年12月6日死亡，張華森於系爭疾病急救過程中，已罹患末期○病變、○○（重度）之重大疾病，上訴人張添勇、張何秀菊為張華森之繼承人，依系爭保險契約第2條第6項第4款請求被上訴人給付保險金遭拒，爰依系爭保險契約第2條第6項第4款、第6款之法律關係，請求被上訴人給付上訴人保險金100萬元及遲延利息等語。原審駁回起訴，上訴人聲明不服，提起上訴。並上訴聲明：㈠、原判決廢棄；㈡、被上訴人應給付上訴人新臺幣100萬元及自111年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。 二、被上訴人巴黎人壽公司則以： 　　系爭保險契約第2條第6項第4款針對所承保之「末期○病變」 係指○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者。張華森係於110年11月24日經診斷罹患○病變合併○○症，其後隨即於同年11月27日因身體不適遭送往醫院治療；張華森於當日接受一次○○治療後，於次日病況惡化，旋於同年12月6日過世，由此足見張華森於過世前，並未開始進行長期且規則之○○治療，故張華森之身體狀況及醫療情形不符合系爭保險契約有關「末期○病變」之定義，財團法人金融消費評議中心亦認定張華森之身體狀況不符合系爭保險契約關於「末期○病變」之重大疾病保險承保範圍。另被保險人張華森於救治期間未達系爭保險契約第2條第6項第6款之重大○○程度，上訴人依繼承之法律關係、系爭保險契約第13條第1項、第2項請求被上訴人給付重大疾病保險金及遲延利息，實無理由云云。並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項（見本院卷㈠第303、304頁）： ㈠、被保險人張華森自91年12月5日起向巴黎人壽公司投保保單號 碼GDD0000000號保險（即系爭保險契約），1年續保1次，張華森於原保險期間110年12月5日到期前某日續約，契約包括團體一年重大疾病保險（甲型），系爭保險契約自110年12月5日0時起生效，為期1年。 ㈡、張華森投保系爭保險契約後，系爭保險契約第2條第6項第4款 重大疾病中關於○○疾病定義部分條款，於104年12月31日前記載：⒋○○○○○（○○症）：係指兩個○○慢性且不可以復原地衰竭而必須接受定期○○治療者；於105年1月1日依金管會104年7月23日函（下稱系爭金管會函）修訂為：㈣末期○病變：指○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者。 ㈢、被繼承人即被保險人張華森曾經聯新國際醫院（下稱聯新醫 院）診斷罹患○○○○○○○○○症，已符合○○標準，建議長期接受○○治療（見原審卷第25頁）。 ㈣、張華森於110年12月6日10時40分因急性併○○○○○、合併○○症候 群於衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）病逝（見原審卷第27頁；第29頁）。 ㈤、被繼承人張華森之繼承人張添勇、張何秀菊於111年3月18日 前向巴黎人壽保險公司申請給付保險金，迄今未獲給付保險金。 四、本院之判斷 　　本件上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金及遲延 利息，被上訴人以系爭疾病非重大疾病而爭執，並以前揭情詞置辯，茲就兩造爭執事項析述如下： ㈠、系爭保險契約之保險期間： 　　被保險人張華森自91年12月5日起向巴黎人壽公司投保系爭 保險契約，1年續保1次，張華森於原保險期間110年12月5日到期前某日續約，契約包括團體一年重大疾病保險（甲型），續約之系爭保險契約自110年12月5日0時起生效，為期1年，被保險人張華森於110年12月6日10時40分因急性併○○○○○、合併○○症候群於桃園醫院病逝等情，有上訴人提出之保險證明書、桃園醫院診斷證明書為證（見原審卷第15頁；第27頁），且為兩造所不爭執，系爭保險契約經巴黎人壽公司同意續保，是系爭保險契約之保險期間自91年12月5日起繼續至111年12月5日0時止。 ㈡、系爭疾病為系爭保險契約約款之末期○病變 　⒈被保險人經診斷罹患末期○○病，已開始進行定期○○治療 　　按重大疾病：係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效 　　30日以後初次罹患並經診斷確定為下列疾病之一者；末期○ 病變：「○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者」，系爭保險契約第2條第6項第4款定有明文（下稱系爭約款），被保險人張華森於系爭保險契約保險期間內經聯新醫院診斷罹患「○○○○○○○○○症」，已符合○○標準，建議長期接受○○治療；於110年11月27日因「急性併○○○○○，合併○○症候群」、「硬腦膜下出血及蜘蛛網膜下出血」等病至桃園醫院急診，因病情需要有接受連續靜脈血液○○等情，有上訴人所提聯新醫院、桃園醫院診斷證明書可稽（見原審卷第25頁；第27頁），另依桃園醫院函覆張華森於該院治療期間是否有「○○因慢性及不可復原之衰竭」，桃園醫院113年10月25日函覆：...於本院住院之報告，亦顯示○○症、代謝性酸血症係末期○○病之徵症，故評斷需血液○○治療合併過往病史與本院檢驗報告判斷，建議需長期○○替代治療等內容（見本院卷㈠第207頁），堪認被保險人在系爭保險契約保險期間內之110年11月27日至同年12月6日於桃園醫院住院期間已經醫師診斷罹患末期○○病，且已開始進行定期○○治療。 　⒉「長期且規則之治療」僅為理賠參考認定標準 　①至被上訴人抗辯稱：被保險人張華森未接受「長期且規則之○ ○治療」，系爭疾病與系爭約款之末期○病變定義不符，非系爭保險契約之保險事故等語。惟按本契約之解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則；重大疾病：係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效30日以後初次罹患並經診斷確定為下列疾病之一者，為系爭保險契約第1條第2項、第2條第6項本文明定。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項亦有明文。 　②查，系爭約款於104年12月31日前原記載「○○○○○（○○症）：指兩個○○慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期○○治療者」，後依系爭金管會函修正為：「末期○病變：○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者」，徵諸系爭金管會函附件之「重大疾病項目及定義」修正內容對照表（甲型）就該款修正說明僅記載：「一、項目名稱修正為『末期○病變」，以符合現行醫界通用之名稱。二、酌修部分文字，俾認定標準更加明確」（見本院卷㈠第151頁；第154頁），除說明依醫界通用名稱將重大疾病「○○○○○（○○症）」名稱修正為「末期○病變」外，僅略以：俾認定標準更加明確等語帶過，未說明約款內容從「必須接受定期○○治療」調整到「已經開始接受長期且規則之○○治療」之實質理由，復未提及系爭保險契約承保之保險事故從修正前「有定期○○必要者」限縮至「已經開始接受長期且規則之○○治療者」，更未說明何謂「長期且規則」，足見系爭金管會函就重大疾病（末期○病變）定義之修正僅欲提供保險人較明確認定標準，並無限縮重大疾病保險承保範圍之意。 　③參以「是否罹患末期○病變」為一生理狀態，「已經開始接受 長期且規則之○○治療」則為對該生理狀態之治療情形，長期○○治療為醫療診斷罹患末期○病變後之治療方式，依被上訴人主張依字面解釋將「已經開始接受長期且規則之○○治療」作為判斷保險事故-重大疾病（末期○病變）是否發生之要件，不僅有以病人是否接受常見治療方式判斷是否罹患該疾病（如以病人接受化學治療與否判斷其是否罹患癌症）之邏輯謬誤，亦與系爭保險契約第2條第6項本文約定重大疾病係經由醫療診斷確定有所衝突。 　④再按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條第1項定有明文。又疾病是否達到末期○病變程度，固應由專業醫師判斷，惟就是否治療疾病及治療方式之選擇，依醫療法規及倫理規範，醫療自主決定權應受尊重，醫療機構徵得病人知情同意（informed consent)後，方能依病人選擇進行末期○病變之治療。依前揭說明，通常先經醫師診斷為末期○病變，病人才會開始接受定期○○治療，是「已經開始長期規則○○治療」可作為認定疾病已嚴重達系爭保險契約約定「末期○病變」程度之輔助標準，惟如硬性將「已經開始長期規則○○治療」作為理賠被保險人之要件，則會將經醫師診斷有定期○○治療必要，「未開始○○治療」或「已開始定期○○治療，但非長期」之被保險人不當排除於承保範圍外，形同將保險事故發生與否，繫諸於被保險人或其家屬之醫療選擇、治療時間之久暫，除與保險之射倖性（不確定性）有所衝突外，亦免除或減輕保險人依保險法應負之給付保險金義務，更不當限制被保險人治療方式之選擇而侵害其醫療自主決定權。 　⑤再者，系爭約款中「已經開始接受長期且規則之○○治療」 　　等文字，有包括「已開始進行『長期且規則的」（即定期的 ）○○治療」、「已接受『定期』○○治療相當期間」在內之數種解釋可能性。參諸系爭約款內容為保險人即被上訴人直接依系爭金管會函修訂（見本院卷㈠第125、126頁；第154頁），屬定型化契約條款，對於一般使用系爭保險契約之要保人、被保險人而言，上開約款文字有不確定意思之疑義，依系爭保險契約第1條第2項後段，應為有利於被保險人之解釋。從而，應將「已經開始接受長期且規則之○○治療」解釋為「已開始進行定期○○治療」，較有利於被保險人。 　⑥綜上，本院審酌系爭約款依系爭金管會函修訂過程，並以系 爭保險契約其他重大疾病之定義，多僅作為提供保險人理賠認定標準，而非是否構成重大疾病之要件（見本院卷㈠第137、138頁），應認系爭約款所載「接受長期且規則之○○治療」之內容，僅為保險人認定被保險人罹患之疾病是否嚴重達「末期○病變」輔助認定標準，非重大疾病之要件，系爭約款應解釋為：末期○病變－○○因慢性及不可復原的衰竭，病況經醫師診斷達須接受定期○○治療程度者，被保險人已進行定期○○治療，為理賠之輔助認定標準。 　⒊系爭疾病為系爭約款之末期○病變 　　被保險人於系爭保險期間罹患系爭疾病，經醫師診斷建議長 期○○治療、長期○○替代療法，並於桃園醫院治療過程開始進行定期○○治療，業如前述，系爭疾病核屬系爭約款之末期○病變，被上訴人以被保險人接受○○治療時間短暫抗辯系爭疾病非系爭約款之末期○病變，洵無足取。至上訴人備位主張系爭疾病亦構成系爭保險契約第2條第6項第6款○○之重大疾病部分，本院既認上訴人先位主張系爭疾病為系爭約款之末期○病變為有理由，即無再予審究必要，附此敘明。 ㈢、被上訴人應給付上訴人保險金100萬元及自112年12月28日起 至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息 　　按要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10 日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利率1分加計利息給付。但逾期事由不可歸責於本公司者，不在此限；受益人申領「重大疾病保險金」時，應檢具醫師診斷書或相關檢驗或病理切片報告，系爭保險契約第13條、第14條第1項第3款分有明文。本件保險事故於保險期間內發生，業如前述，上訴人於本件起訴時檢附載有建議被保險人接受長期○○治療等內容之診斷證明書而備齊申請文件（見原審卷第25頁；第27頁），並經起訴狀繕本送達該診斷證明書予被上訴人，被上訴人自應於收受起訴狀繕本後15日內給付上訴人保險金。從而，上訴人依系爭保險契約第13條第2項請求被上訴人給付上訴人自起訴狀繕本送達翌日即112年12月12日（見原審卷第65頁）起算15日後翌日即112年12月28日起算週年利率10％之遲延利息，核屬有據，逾此範圍之請求，則屬無據。至上訴人主張其於111年4月13日已備齊全部保險金申請文件，故應自111年5月1日起算遲延利息部分，因系爭約款已載明「末期○病變：○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者」，上訴人提出之診斷證明書應足以證明被保險人之病況經醫師診斷達須接受定期○○治療程度，惟上訴人起訴前申請時所提出之診斷證明書無任何關於定期○○治療之記載（見本院卷㈠第142頁），於112年11月28日起訴時方檢附載有：「建議被保險人接受定期○○治療」等內容之診斷證明書（見原審卷第25頁；第27頁），上訴人復未舉證在此之前已備齊申請文件，渠等主張自111年5月1日起算遲延利息部分，尚難憑採。 五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第2條第6項第4款、第13 條第2項請求被上訴人給付上訴人保險金100萬元及自112年12月28日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，逾此範圍請求遲延利息部分，則無理由。原審就前揭應准許部分為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄原判決，改判如主文第2項所示。至於上訴人其餘請求不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，理由雖有不同，但結論則無二致，上訴意旨就此部分求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，經 本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。 七、據上論結，本件上訴一部為有理由，一部為無理由，依民事 訴訟法第450條、第449條第2項、第79條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　　月　　12　　日 　　　　　　　　　民事第二十三庭 　　　　　　　　　　　審判長法　官　張松鈞 　　　　　　　　　　　　　　法　官　許勻睿 　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳孟竹 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊婷雅