給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第14號 上 訴 人 劉足 訴訟代理人 鄧翊鴻律師 被 上訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 劉煌基律師 複 代理 人 林心瀅律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月24日臺灣臺北地方法院第一審判決（112年度保險字第74號） 提起上訴，本院於114年2月5日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：訴外人劉冠麟於民國85年6月13日以伊為被保 險人，向被上訴人投保遠雄癌症終身保險，於87年3月18日加保遠雄安心醫療保險附約（下稱系爭附約），約定伊於附約有效期間內因疾病或傷害，或因而引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，自住院之日起至出院之日止，被上訴人應按日給付住院醫療保險金新臺幣（下同）1,200元，住院天數181日以上者，就超過180日部分，日額保險金增為5倍。伊於92年間經鑑定罹患○○○○○，至110年間病情持續惡化，持續有○○、○○及○○等病狀，經醫師及醫療團隊診斷，安排伊自110年12月15日至111年12月14日止在宏慈療養院住院治療。劉冠麟於111年12月14日向被上訴人申請住院醫療日額保險金給付，惟被上訴人以上開住院期間其中111年9月15日起至同年12月14日共91日（下稱系爭期間）屬靜養而無住院必要，拒絕理賠。依系爭附約第11條約定、保險法第34條第2項規定，求為命被上訴人給付109萬2,000元本息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人109萬2,000元，及自111年12月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 二、被上訴人則以：上訴人於69年間即患有○○○○○，劉冠麟於87 年間為上訴人投保系爭附約，係帶病投保，依保險法第127條規定，伊無給付保險金之責任。伊將上訴人病歷資料交由2位以上具○○科專業之醫師檢視，均認上訴人無長時間住院之必要，其住院期間病情無變化，藥物亦未變更，並無積極治療之目的及效果，僅係其個人或家屬難以自行照護而長期以住院名義居住於療養院，實為療養或靜養，不符合系爭附約第11條給付保險金之要件，依系爭附約第13條第7款除外責任之約定，伊無給付系爭期間住院保險金之義務等語，資以抗辯。答辯聲明：上訴駁回。 三、本院之判斷： 　㈠查，上訴人之子劉冠麟於85年6月13日以自己為要保人、上訴 人為被保險人，向被上訴人投保遠雄癌症終身保險，於87年3月18日加保系爭附約。嗣上訴人因非特定○○○○，自110年12月15日起至111年12月14日止在宏慈療養院住院，共計364日。劉冠麟依系爭附約於111年12月14日向被上訴人申請共計364日之住院醫療日額保險金之給付，被上訴人僅給付前273日（即110年12月15日至111年9月14日）之住院醫療日額保險金241萬4,393元（含遲延利息），拒絕給付系爭期間共91日之住院醫療日額保險金109萬2,000元等情，有系爭附約、遠雄人壽人身保險單、保險契約、宏慈療養院診斷證明書、被上訴人書函在卷可稽（原審卷一第29至59、63至71、99、101頁），且為兩造所不爭（本院卷第114、115頁），首堪認定。 　㈡按保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病 或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。參酌其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之道德危險。而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，核與前揭規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院109年度台上字第760號判決意旨參照）。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號裁判意旨參照）。 　⒈查，系爭附約第4條第5項前段約定：「本契約所稱『疾病』， 係指被保險人於本附約生效日或自復效日起持續30日以後所開始發生的疾病。」（原審卷一第29頁），可知在該附約生效30日即87年4月16日前所發生之疾病，非該約承保範圍。 　⒉次查，上訴人於92年11月11日將塑膠桶盛裝汽油丟置於臺北 市政府警察局萬華分局桂林派出所，經檢察官以公共危險縱火罪起訴，經臺灣臺北地方法院囑託亞東醫院出具93年3月22日○○鑑定報告，認其罹患「○○○○○○○○」，諭知不罰，宣告令入相當處所施以○○○○，檢察官不服提起上訴，本院於93年6月24日判決上訴駁回確定等情，有本院93年度上訴字第1327號刑事判決可憑（原審卷第75至97頁），兩造對此亦無爭執（本院卷第114、115頁）。亞東醫院於上開刑事案件出具之鑑定報告內容提及：「…與劉嘉祥先生（李員大兒子）聯絡，劉先生表示其母（李員）20多年前就曾突然剃光頭說要出家，行為就很怪異，也因此離婚了」等語（原審卷一第81頁）。宏慈療養院病歷及社會工作個案紀錄中記載上訴人約於69年間離婚，其在92年11月11日至警察局放火前，即曾因對房東不滿而放火，不慎燙傷自己雙腳，由房東通知上訴人長子帶其至醫院住院進行植皮手術（原審卷一第291、399、401頁）。再參諸國軍北投醫院於94年4月19日、95年8月28日出具之診斷證明書，診斷上訴人所罹病名為「○○○○○」，醫師囑言「長期治療」、「宜長期規則門診」（原審卷一第109、111頁）。宏慈療養院111年12月14日出院病歷摘要及宏濟醫院○○科診斷性會談摘要所載上訴人病史略以：「72歲女性，有○○○○症病史。與案夫離婚後約三十歲左右發病，症狀包括把自己頭髮理光、○○○○、○○、自言自語、把衣服剪破等怪異行為，之後將子女分送出去，成為遊民6至7年，發病十幾年之時（57歲，民國96年）才第一次接受治療，當時因為到警察局放火而被法院判決到為恭醫院、亞東醫院及市立聯合醫院松德院區強制住院治療兩年。出院後曾住過康家、並到北投醫院及仁濟醫院門診接受治療。之後持續於松山醫院門診追蹤兩年。病況不穩時多次入住北投醫院、病情惡化時會因為○○○○而減少飲食、並認為是康家人員不讓自己吃東西。於民國106年間曾至八里療養院住院，期間以Olanzapine 20mg治療，之後因顧慮跌倒風險而減至10mg。之後陸續由八里療養院轉至桃園療養院及宏濟醫院。於民國107年12月04日轉至本院繼續接受治療，入院後，曾把許多衣服丟棄，自訴是丟不喜歡的衣服，一直想到華江橋下流浪，在家睡不著覺，無病識感，頭髮油膩，人身清潔須督促。目前偶有殘餘症狀，無干擾行為，108.12.5由家屬陪同辦理出院。出院後轉至其他慢性病房居住，因負向症狀持續，無病識感，故於110.12.15再次至本院住院治療」等語（見原審卷一第187、259頁、卷二第17頁）。綜觀上開病歷記載，佐以上訴人為00年0月00日生，約於30幾歲時發病，在96年首次接受治療前已發病10餘年等節，堪認其至遲於70年至80年之間，已因罹患○○○○症（S○○○○○○，原譯名為「○○○○○」）而有多種怪異行為，影響生活，家人可察知其異狀，亞東醫院鑑定報告復載明上訴人之子劉嘉祥（即劉冠麟）亦知上訴人於70年至80年之間即有怪異行為，足認上訴人於70年至80年之間已具○○○○症外表可見之徵象，劉冠麟於87年間投保系爭附約時已可知上訴人具有該方面疾病，依上說明，此不以確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。 　⒊再查，上訴人於92年11月11日丟置汽油桶，亞東醫院於93年3 月22日鑑定認其罹患○○○○○○○○，國軍北投醫院於94年4月19日、95年8月28日診斷認其罹患○○○○○等節，已如前述，嗣上訴人因○○疾病就醫治療或安置之情形如附表所示，有宏慈療養院社會工作個案紀錄可證（原審卷一第401至405頁），可認其自96年間起持續因○○○○症就醫、住院或復健診療，核與上訴人自承其自92年間至110年間其○○○○症病況持續惡化，長期有○○及○○○○等症狀，陸續進出醫院治療及住院等節（見原審卷第13、16至17頁）相符。綜合上情交互以觀，上訴人於70年至80年之間所罹患之○○○○症，病症確實持續至在宏慈療養院住院之系爭期間，亦堪認定。 　⒋從而，上訴人所罹○○○○症係其於系爭附約訂立及生效前已發 生，且訂約時仍在該項疾病中，有外表可見之徵象，則依系爭保險契約第4條第5項前段約定及保險法第127條規定，該疾病不在承保範圍，被上訴人不負給付保險金之責。從而，上訴人請求被上訴人給付保險金109萬2,000元本息，應屬無據。 四、綜上所述，上訴人依系爭附約第11條約定、保險法第34條第 2項規定，請求被上訴人給付109萬2,000元本息，為無理由，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所用之證據， 經本院斟酌後，認均不足影響本判決結果，爰不逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　民事第二十三庭 　　　　　　　　　　　審判長法　官　張松鈞 　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳孟竹 　　　　　　　　　　　　　　法　官　楊舒嵐 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　常淑慧 附表： 時間 地點 診療內容或安置情形 96年至98年 為恭醫院、亞東醫院、市立聯合醫院松德院區 ○○治療、○○科治療 98年起 康復之家 安置 98年 北投818醫院、仁濟醫院 門診追蹤治療 98年起 松山醫院 門診追蹤2年 102年12月6日至103年1月7日 北投818醫院 住院治療 103年6月7日至103年7月14日 北投818醫院 住院治療 104年4月1日至104年5月19日 北投818醫院 住院治療 104年7月15日至104年8月31日 北投818醫院 住院治療 105年3月9日至105年5月10日 北投818醫院 住院治療 105年間 良居康家社區、佑生康家 復健治療 北投818醫院 門診追蹤 106年7月20日 八里療養院 門診 106年7月21日至106年10月5日 八里療養院急性病房 住院治療 106年10月5日至106年11月29日 桃園療養院 住院治療 106年11月29日至107年12月4日 宏濟醫院 住院治療 107年12月4日至108年12月5日 宏慈療養院 住院治療 108年12月5日至109年12月10日 海天醫院 住院治療 109年12月10日至110年8月23日 宏濟醫院 住院治療 110年8月23日至110年8月31日 耕莘醫院安康院區 住院治療 110年8月31日至110年12月15日 宏濟醫院 住院治療 110年12月15日後 宏慈療養院 住院治療