給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第6號 上 訴 人 楊玉雲 訴訟代理人 徐豐益律師 被 上訴人 富邦產物保險股份有限公司 法定代理人 許金泉 訴訟代理人 賴盛星律師 複 代理人 劉淑琴律師 上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年11月2 7日臺灣新北地方法院112年度保險字第7號第一審判決提起上訴 ，本院於114年2月11日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：伊以訴外人即伊配偶吳嘉鴻為被保險人，向被 上訴人投保如原判決附表所示個人綜合保險（下稱系爭保險契約），其中傷害保險保單條款第2條第1項及第5條第1項約定（合稱系爭保險約定），如被保險人遭受意外傷害事故死亡，被上訴人應給付身故保險金。嗣吳嘉鴻先於民國109年10月28日跌倒後，再於同年11月8日在住家浴室意外跌倒，送至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）醫治，於同年12月6日不治死亡。則吳嘉鴻係因跌倒意外死亡，爰依系爭保險約定，求為命被上訴人給付新臺幣（下同）100萬元本息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 二、被上訴人則以：吳嘉鴻死因為腦出血引起呼吸衰竭，乃出於 身體內在原因，非遭受外來意外傷害事故所致，不得請求給付保險金等語置辯。答辯聲明：上訴駁回。 三、上訴人以其配偶吳嘉鴻為被保險人，向被上訴人投保系爭保 險契約，保險期間自109年2月20日起至110年2月20日止，約定死亡或失能之保險金額為100萬元，身故受益人為上訴人。又吳嘉鴻於109年11月8日至長庚醫院急診治療，同日入住該院腦神經內科加護病房治療，翌日接受開顱手術移除腦出血並轉入腦神經外科加護病房接受術後照護，同年月24日接受氣管切開造口手術，於同年月27日轉入神經外科一般病房治療，於同年12月6日晚間發生突發性氣管造口痰液阻塞，同日22時40分急救無效死亡等事實，為兩造所不爭執（本院卷第79至81頁），並有診斷證明書及死亡證明書在卷可考（原審卷第35及36頁），堪信為真實。 四、得心證之理由 ㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見。查： １、長庚醫院113年11月15日長庚院林字第0000000000號函以：據 病歷所載，吳嘉鴻因左側肢體偏癱於109年11月8日至本院急診、住院，主訴同年10月28日跌倒後易暈眩及嘔吐，診斷為腦幹缺血性中風，經血栓溶解劑注射、開顱手術移除血塊及氣切手術等治療後，仍於12月6日因突發性氣管造口痰液阻塞死亡；因臨床上「自發性腦出血」多為複數原因所造成，包含腦血管退化、生活習慣、慢性疾病、老化、心律不整及其他器官系統異常等，故尚難逕論其具體成因為何；惟依據病人之病史及主訴（跌倒產生暈眩及嘔吐不適），評估其可能因此造成飲食不正常而脫水，進而使腦部血流不足引發腦幹缺血性中風，故此應為可能成因之一，但並無證據可直接認定「病人有因跌倒造成其腦部受傷」及病人如無跌倒之情事時，即不會導致腦幹性缺血中風；另病人跌倒情事係其家屬之主訴，檢查影像並無法判斷其有無發生跌倒之事實（本院卷第171至172頁）。 ２、吳嘉鴻109年11月8日急診病歷記載：病患來診為中風症狀（ 突發性口齒不清/單側肢體感覺異常/突發性），當時12：30分構音障礙急性發作，左側面癱，無肢體無力、沒有胸痛及頭痛。又同日會診回覆單記載：病患患有高血壓，未接受藥物治療，之前日常生活活動能力還算不錯，然而，他的左側肌無力突然發作，並於臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內、腦部電腦斷層沒有顱內出血。另於影像診療部檢查會診及報告單同日記載：發現〈大腦〉⒈頂枕葉可疑水腫。⒉右額葉低密度區，懷疑陳舊性梗塞。⒊兩側基底核和放射冠處有低密度點。腔隙/小梗塞。⒋右中腦相對較小，疑似華勒變性。⒌無顱內出血、無中線移位、無腦積水、顱內無異常增强。〈電腦斷層血管攝影術〉⒈右側椎動脈發育不全/變窄、椎基底動脈延長擴張。⒉動脈粥狀硬化和顱內鈣化。⒊主顱外動脈未閉，具正常尺寸和結構。⒋靜脈系統未閉。⒌顱內動脈不規則狹窄；〈初步診斷〉：⒈陳舊性梗塞和腔隙性梗塞如上所述。⒉顱內動脈粥狀硬化和不規則狹窄。⒊疑似左頂枕葉近期梗塞。（本院卷第95至98、101至116、158頁）。 ３、由上可見，吳嘉鴻雖於109年11月8日主訴係因跌倒而入院急 診，但於同日檢查影像並無顱內出血，且經診斷為腦幹缺血性中風。如吳嘉鴻確有意外跌倒而造成頭部受傷，何以當日經詳細檢查後，亦未於急診當時經診斷出其腦部有外傷或顱內有出血等情事。上訴人主張吳嘉鴻於跌時造成外傷性腦出血云云，並無實證。 ４、上訴人雖主張吳嘉鴻係因跌倒引發腦出血云云，惟： ⑴、長庚醫院109年12月6日之出院病歷摘要於吳嘉鴻入院診斷：⒈急性後循環腦梗塞，已施打血栓溶解劑。⒉高血壓。出院診斷記載：⒈右額葉、顳葉及枕葉梗塞。⒉急性後循環腦梗塞，腦中風狀態分級：第5級。⒊兩側小腦腦內出血及蜘蛛膜下腔出血，測得數值：40毫升。⒋呼吸衰竭，上呼吸道相關。⒌肺炎，克雷白氏菌相關。且該院出具之吳嘉鴻死亡證明書記載：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲.呼吸衰竭。先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）乙.（甲之原因）：腦出血。丙.（乙之原因）：空白…（北院卷第67至79、31頁，本院卷第80至81頁）。 ⑵、依長庚醫院110年1月11日診斷證明書記載：家屬主訴病患曾 於109年10月28日跌倒外傷導致右膝及右足挫傷/擦傷及身體不適易暈/吐、同年11月8日病患於浴室跌倒後送醫，病患於同日14：41-18：30至本院急診治療，於同日入住腦神經內科加護病房治療，同年11月9日接受開顱手術移除腦出血並轉入腦神經外科加護病房接受術後照護，同年月24日接受氣管切開造口手術，於同年月27日轉入神經外科一般病房治療，於同年12月6日突發性氣管造口痰液阻塞，同日22：40急救無效死亡等語（北院卷第33頁）。且長庚醫院112年7月14日長庚院林字0000000000號函覆：吳嘉鴻因左側肢體偏癱於109年11月8日至本院急診轉住院，主訴10月28日跌倒後易暈眩及嘔吐，診斷為腦幹缺血性中風，給予注射血栓溶解劑治療，惟再發生自發性腦出血，11月9日接受開顱手術移除血塊，因術後持續呼吸衰竭及呼吸器依賴於11月24日接受氣切手術；12月6日突發性氣管造口痰液阻塞，急救無效死亡，死因為呼吸道阻塞造成之呼吸衰竭。醫學上，「自發性腦出血」之主要原因係血壓過高或血管過於脆弱，以及個人體質、慢性疾病、酒精及藥物等因素影響致腦內血管破裂出血；另「腦幹缺血性中風」之可能成因多，包含個人體質、生活習慣、慢性疾病或老化等，尚難逕論論其具體成因為何。依據病人病史及主訴，評估其可能因跌倒產生暈眩及嘔吐不適，導致飲食不正常而脫水，使腦部血流不足進而引發腦幹缺血性中風，故無法排除因跌倒而間接導致腦幹缺血性中風之可能性（原審卷第41頁）。 ⑶、由上可知，吳嘉鴻係於急診入院後始發生自發性腦出血，於 其出院診斷始有兩側小腦腦內出血及蜘蛛膜下腔出血，不能認為急診入院時已有腦出血狀況。況經診斷為自發性腦出血，臨床上多為複數原因所造成，包含腦血管退化、生活習慣、慢性疾病、老化、心律不整及其他器官系統異常等，均係源於病人內部個人身體因素，實非外在事故引起。且其出血位置係於小腦腦內及蜘蛛膜下腔，均位處腦內深層位置，與跌倒等意外所致腦出血常見位置亦不相同。另其病史及主訴跌倒產生暈眩及嘔吐不適等情，也是評估其可能因此造成飲食不正常而脫水，進而使腦部血流不足引發腦幹缺血性中風，無從證明係因跌倒造成其腦部受傷或出血，可見並非直接導致吳嘉鴻死亡之原因。 ⑷、上訴人雖到庭陳述伊見聞吳嘉鴻於中午用餐過後，倒臥於浴 室中，但未見聞吳嘉鴻倒地的整個過程（本院卷第195至196頁），難認吳嘉鴻死亡原因與倒地有關，不足為其有利之證明。至於上訴人另主張吳嘉鴻前於109年10月28日已有跌倒云云，惟上訴人自承當日未就醫（本院卷第153頁），自無法證明與死亡有關。從而，無從證明吳嘉鴻死亡為意外事故所致。 ㈡、系爭保險契約傷害保險保單條款第2條第1項約定：被保險人 於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金；第5條第1項約定：被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但超過180日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。則吳嘉鴻死亡原因既無從證明係因意外事故所致，即與上開保險事故不符。上訴人依系爭保險約定請求被上訴人給付保險金100萬元本息，即無所據。 五、綜上，上訴人依系爭保險約定，請求被上訴人給付100萬元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列。 七、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　民事第七庭　 　　　　　　　　　　　審判長法　官 林翠華 　　　　　　　　　　　　　　法　官　饒金鳳 　　　　　　　　　　　　　　法　官　藍家偉 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃立馨