返還保險費

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第8號 上 訴 人 童頌舜 被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 熊明河 訴訟代理人 郭瀞憶 上列當事人間請求返還保險費事件，上訴人對於中華民國113年1 月31日臺灣新竹地方法院112年度保險字第2號第一審判決提起上 訴，本院於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：伊於民國86年8月19日，以自己為要保人、伊 子即訴外人童俊仁為被保險人，向被上訴人投保「國泰保本111終身壽險」（保單號碼：0000000000號，含防癌終身附約、溫心住院日額保險附約、平安保險附約下稱0000號保險契約）及「國泰富貴保本三福終身壽險」（保單號碼：0000000000號，下稱0000號保險契約），並均附加「國泰保險費豁免附約」（下稱系爭豁免附約）。童俊仁於91年10月24日經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定為○○○○○○○、無工作及社會適應能力等情，且無法痊癒，自斯時起已符合系爭豁免附約第10條所定應豁免主約及所有附約保險費，惟被上訴人仍收取自91年10月24日起至110年4月14日間之保險費，共計新臺幣（下同）95萬3,821元（下稱系爭保費），爰依系爭豁免附約第2條、第10條約定及不當得利法律關係，請求退還系爭保費本息（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人95萬3,821元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 二、被上訴人則以：依系爭豁免附約第2條約定，豁免保費之要 件為需提出診斷證明書證明喪失一切工作能力，無法經由工作獲取收入。上訴人所提之診斷證明書均係110年4月15日後開立，未能證明童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間喪失一切工作能力之情；又依臺大醫院新竹分院、財團法人台灣省私立桃園仁愛之家附設新竹新生醫院（下稱新生醫院）及國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院（下稱新竹國泰醫院）病歷，童俊仁並未喪失獨立生活，及照顧自己與他人之能力，無從認定其已喪失一切工作能力，與系爭豁免附約所定得豁免保費之約定不符。上訴人於91年10月24日後，並未提出申請豁免保費，系爭保費請求權依保險法第65條規定及系爭豁免附約第20條約定，已罹於時效。若認請求豁免保費係形成權，依系爭豁免附約第20條約定，上訴人之權利亦已罹於除斥期間等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執之事項： 　㈠上訴人於86年8月19日，以自己為要保人、其子童俊仁為被保 險人，向被上訴人投保0000號保險契約，及0000號保險契約，並均附加系爭豁免附約，有上開保險契約在卷可稽（見原審卷一第25至201、325至359頁）。 　㈡上訴人於110年4月16日持臺大醫院新竹分院110年4月15日開 立之診斷證明書（下稱臺大醫院新竹分院診斷證明書）向被上訴人申請豁免系爭保費，經被上訴人退還自110年4月15日起之保費共計2,272元，自91年10月24日起至110年4月14日間之系爭保費，則以童俊仁具自我照護能力，尚不符系爭豁免附約第2條之失能要件為由，拒絕退還，有被上訴人110年11月2日國壽字第1100110055號函、理賠給付明細等件在卷可稽（見原審卷一第275至278頁、卷二第157頁）。 四、本院得心證之理由： 　　上訴人主張其為0000號及0000號保險契約之要保人，因被保 險人童俊仁自91年10月24日起已符合系爭豁免附約所定豁免保費之要件，而向被上訴人申請豁免保費，詎遭被上訴人拒絕，僅退還自110年4月15日起之保費，被上訴人尚應返還伊系爭保費等語，為被上訴人所否認，經查： 　㈠按系爭豁免附約第2條第4項約定：「本附約所稱『失能』，係 指被保險人於本附約有效期間内，因疾病或遭受意外傷害事故，經醫院診斷傷病後，依診斷書判斷為喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者。」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間内失能，且持續失能狀況達一百八十日以上者，本公司溯至失能確定日起，並於本附約有效期間内，豁免失能期間的主契約、本附約及其他附約的保險費總額。」。又同契約第16條第1項第2款約定：「申請豁免保險費時，應檢具下列文件：二、醫院所開具的診斷書。（申請失能豁免保險費時）」（見原審卷一第355至357頁）。由是足知，被保險人如於契約有效期間内，經醫院診斷傷病後，依「診斷書」判斷為「喪失一切工作能力」，而無法經由工作以獲取收入，且持續失能狀況達180日以上者，要保人應檢具醫院所開具之診斷書向被上訴人申請豁免保險費，若無診斷書判斷喪失一切工作能力，則不符申請豁免保費之條件。 　㈡上訴人主張被保險人童俊仁自91年10月24日起已達喪失一切 工作能力之狀態，並提出臺大醫院新竹分院110年4月15日及111年4月14日開立之診斷證明書、新竹國泰醫院112年8月25日開立之診斷證明書（下稱新竹國泰醫院診斷證明書）及新生醫院112年4月15日開立之診斷證明書（下稱新生醫院診斷證明書）為憑（見原審卷一第267至268頁、卷二第61、63頁）。經查，臺大醫院新竹分院診斷證明書固記載：「病人（即童俊仁）…有明顯○○，○○，導致○○○○○○，需人隨時陪伴無法工作…」等語（見原審卷一第267頁），惟該診斷證明書並未敘明童俊仁無法工作之確切期間，而稽之童俊仁自91年2月18日起至95年7月18日在臺大醫院新竹分院病歷，僅臨床心裡師製作之心理衡鑑測驗有關於工作能力之記載，略以：「工作及社會適應能力：無」等語（見原審卷一第222頁），據證人即臺大醫院醫師鄭懿之具結證述：前開心理衡鑑測試係心理師作的，不是○○科醫師作的，該測驗作的是智能方面，也不是關於工作能力的測驗等語（見本院卷第279頁），足見上開測驗記載內容與醫師出具之診斷書有間，尚不足認已符合申請豁免保費之要件。此外，遍觀全部病歷及在臺大醫院新竹分院91年10月24日製作之身心障礙鑑定（見原審卷一第203至224頁），內容俱未提及童俊仁有喪失工作能力之情形，實難逕以臺大醫院新竹分院診斷證明書認定童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間已達喪失一切工作能力之情，而認上訴人主張其得豁免系爭保費。又徵諸新竹國泰醫院診斷證明書記載：「病人（即童俊仁）因上述疾病，自民國97年5月16日至101年4月24日於本院○○科門診追蹤治療，當時患有明顯○○、○○等症狀導致○○○○○○，無法工作並需人隨時陪伴…」等語（見原審卷二第61頁），然據證人即開立該診斷證明書醫師蘇渝評到庭具結證述：依照童俊仁就診病歷，很難評估童俊仁是否無工作能力，伊亦不曾對童俊仁施以工作能力之相關檢測。新竹國泰醫院診斷證明書上之記載，其實是因為如果病人症狀時好時壞，伊便推測對有些病人來說，會有工作上困難。童俊仁家屬於112年8月25日來找伊開立診斷證明書時，因為童俊仁很久沒到伊門診就診了，因此伊有詢問童俊仁近期狀況，但不確定有沒有見到童俊仁本人等語（見本院卷第247至252頁），由是可知，童俊仁已長期未至新竹國泰醫院就診，而依童俊仁在新竹國泰醫院97年5月16日起至101年4月24日就診期間之病歷內容，亦難以判斷童俊仁於該醫院就診期間是否確實無法從事一切工作，該診斷證明書乃係醫師依照罹患○○○○○病患若病情時好時壞時通常無法工作之推測所記載，並非親自問診、檢查，確切知悉童俊仁病情後所開立，是亦不得僅依新竹國泰醫院診斷證明書記載，遽斷童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間無法工作，至為明灼。另稽以新生醫院診斷證明書記載：「病人（即童俊仁）因上述疾病於民國101年6月27日來本院初診，有明顯○○、○○導致○○○○○○，需人隨時陪伴，無法工作…」等語（見原審卷二第63頁），惟據證人即開立該診斷證明書醫師林壯栱具結證述：伊在診斷證明書上記載工作能力下降或無法工作時，係考量○○○○○有百分之90之病人，社會功能或工作能力會退化，但工作能力其實無法在看診過程中看出來，看診亦沒有做工作能力之相關檢查等語（見本院卷第273至277頁），足見證人林壯栱係認為罹患○○○○○之病人有百分之90概然率無法工作，故開立前開內容之診斷證明書，並非對童俊仁進行檢查後開立，自無從認以該診斷證明書認定童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間無一切工作能力。此外，上訴人復未能舉其他證據證明童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間確有喪失一切工作能力之情事，上訴人依系爭豁免附約第2條、第10條約定及不當得利之法律關係請求豁免系爭保險費，並請求返還，洵屬無據。又上訴人之請求既無理由，則關於請求返還系爭保費，是否已罹於時效或逾除斥期間之爭點，即無論述之必要，附此敘明。 五、綜上所述，上訴人依系爭豁免附約第2條、第10條及不當得 利之法律關係，請求被上訴人給付系爭保費95萬3,821元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列。至上訴人另聲請向新竹市社會處○○○○○○○調閱童俊仁自91年10月24日起迄今歷年申請○○○○○○之申請文件，資以證明童俊仁喪失工作能力之時間云云。然因該等事實無論是否實在，均未有診斷證明書佐證童俊仁喪失工作能力，自無助於上訴人主張其得依系爭豁免附約第2條、第10條規定請求返還系爭保費，是上訴人之聲請即無調查之必要，應予敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　民事第十三庭 　　　　　　　　　　　審判長法　官　林純如 　　　　　　　　　　　　　　法　官　林于人 　　　　　　　　　　　　　　法　官　江春瑩 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　學妍伶