給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上字第19號 上 訴 人 A01 A02 A03 兼 共 同 法定代理人 A04 共 同 訴訟代理人 歐陽佳怡律師 周宛萱律師 被 上訴 人 富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人 陳世岳 訴訟代理人 林峻立律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月5日臺灣臺北地方法院112年度保險字第66號第一審判決提起上 訴，本院於114年1月15日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面： 　 按當事人不得於二審提出新攻擊或防禦方法，但對於在第一 審已提出之攻擊或防禦方法為補充者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第3款定有明文。上訴人於原審就訴外人即被繼承人甲○○之死亡原因，主張係因甲○○入住訴外人中科大飯店股份有限公司（下稱中科公司）所經營設於臺中市○○區○○路0段000號中科大飯店（下稱中科大飯店）未提供安全性之服務，致甲○○使用中科大飯店設置之健身房之跑步機時，因不明原因昏厥跌落跑步機，未予即時施救，致其死亡；嗣於本院另主張甲○○昏厥後倒地，頭部受到撞擊，致其「顱內出血」而死亡，亦為甲○○之死亡原因（本院卷第233頁），核係對於原審已提出之攻擊方法為補充，合先敘明。 貳、實體方面 一、上訴人主張：甲○○為上訴人A04之夫，2人育有未成年子女即 上訴人A01、A02及A03。甲○○及其任職之訴外人弘華貿易有限公司（下稱弘華公司）於甲○○生前，分別以甲○○為被保險人，各向被上訴人投保「富邦人壽新圓滿傷害暨健康一年定期保險（MGG）」（保單號碼：0000000000，下稱傷害保險契約）、「富邦人壽團體倍數型意外傷害保險（GMA)」（保單號碼：0000000000，下稱團體意外保險契約，與傷害保險契約合稱系爭保險契約），保險金額依序為新臺幣（下同）200萬元及100萬元，身故受益人均約定為甲○○之法定繼承人或依勞動基準法所規定之親屬及順位即伊等。甲○○於系爭保險契約有效存續期間之民國110年1月11日，入住中科大飯店，自同日21時26分許使用健身房之跑步機，於同時58分59秒因不明原因昏厥跌落跑步機，導致顱內出血，嗣於同日22時57分經中科大飯店員工發現，以CPR方式對其進行急救，並向臺中市政府消防局報案後送醫，於同日23時23分宣告死亡，中科大飯店未予即時救治，所提供之服務不具安全性，致使甲○○未能獲得即時有效急救而導致死亡，屬外來、突發、不可預料之意外。詎被上訴人竟以甲○○之死因並非系爭保險契約所稱之意外傷害事故，而拒絕理賠。伊等於112年1月3日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，於同年5月19日認伊等本件請求不成立，爰依傷害保險契約第12、26條第1項第1款、團體意外保險契約第5、7條第1項第1款約定、保險法第34條規定，求為命：㈠被上訴人應給付伊300萬元，及其中200萬元自110年3月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行之判決。 二、被上訴人則以：依臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署） 相驗屍體證明書（下稱相驗屍體證明書）「死亡方式」欄記載為甲○○係「自然死」，其「直接引起死亡之原因」為「心因性休克」；「先行原因（引起上述死因之因素或病症）」為：「高血壓病史」。評議中心以112年評字第50號評議書（下稱第50號評議書）認定：甲○○之死亡原因，應是由於其自身固有心臟血管疾病突發所致，非屬意外傷害事故。又上訴人所提證據資料未能證明甲○○死亡之原因係因遭受外來突發之意外傷害事故所致，上訴人請求自不應准許等語，資為抗辯。 三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明 ：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人300萬元，及其中200萬元自110年3月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 四、兩造不爭執事項（本院卷第321至322、355頁）： 　㈠上訴人為甲○○之全體法定繼承人。 　㈡甲○○生前以其為要保人及被保險人，向被上訴人投保傷害保 險契約，約定保險金額為200萬元，甲○○身故保險金之受益人為法定繼承人即上訴人，有傷害保險契約可稽（原審卷一第71至108頁）。 　㈢甲○○任職之弘華公司，於甲○○生前以甲○○為被保險人，向被 上訴人投保團體意外保險契約，約定保險金額為100萬元，甲○○身故保險金之受益人為法定繼承人即上訴人，有團體意外保險契約可稽（原審卷一第109至130頁）。 　㈣經臺中地檢署檢察官相驗甲○○大體後，所開具之相驗屍體證 明書記載「直接引起死亡之原因：甲.心因性休克」；「先行原因：乙（甲之原因）.高血壓病史」；「死亡時間110年1月11日23時23分」，有臺中地檢署110年相字第94號相驗屍體證明書可稽（原審卷一第131頁）。 　㈤上訴人前向被上訴人申請理賠，被上訴人以110年3月8日函、 111年10月17日理賠通知書拒絕上訴人就甲○○之意外身故保險金之請求（原審卷一第133、135頁）。 　㈥評議中心就兩造間之本件保險金爭議以第50號評議書作成決 定（原審卷一第271至275頁）。 　㈦上訴人與中科公司間損害賠償事件，業經臺灣高等法院臺中 分院（下稱臺中高分院）111年度消上字第2號（下稱第2號）判決，並經最高法院以113年度台上字第297號裁定駁回兩造上訴而確定（原審卷二第99至121頁、本院卷第171至174頁）。 　㈧中科公司經營中科大飯店並設置健身房。 　㈨甲○○於110年1月11日入住中科大飯店，並使用健身房，於同 日21時58分59秒跌落跑步機後方，同時59分6秒右手從跑步機右側移到右大腿側，同分24秒頭部隨著跑步機履帶而往跑步機左後方滑落，至少同分40秒後手部均無動作。惟其背部有上下起伏到同日22時0分27秒，同分52秒左腳有逐漸伸直，至同時1分10秒左腳停止動作，同時2分11秒右手掌仍有攤開之動作。 　㈩中科公司員工有以CPR方式對甲○○進行急救，但未曾使用AED 。 　臺中市政府消防局於110年1月11日22時57分受理中科公司報 案，於同日23時5分抵達現場，於同時23分將甲○○送入中國醫藥大學附設醫院（下稱中醫大附醫）急救，到院時已無自發性呼吸及心跳，並經宣告死亡（見電子卷證臺灣臺中地方法院〈下稱臺中地院〉110年度消字第5號卷一第191、193頁）。 　甲○○生前因高血壓病史而固定於財團法人馬偕紀念醫院（下 稱馬偕醫院）心臟內科就診。 五、上訴人主張被保險人甲○○因意外而身故，請求被上訴人給付 系爭保險契約之保險金等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。茲就兩造之爭點及本院之判斷析述如下： 　㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項定有明文。又按傷害保險之受益人請求保險給付時，應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證責任。又因傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，得依民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任。受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。但倘依一般經驗法則，尚不足認為該事故通常係外來、偶然而不可預見者，受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權之發生要件善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決要旨參照）。查傷害保險契約之投保內容為該契約計畫2，依該契約附表一所示保險金項目，為一般意外身故保險金或喪葬費用保險金；該契約第26條第1項第1款一般意外身故保險金約定：被保險人甲○○於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，自意外傷害事故發生之日起180日以內身故者，被上訴人應按照要保人投保計畫別對照附表一所載之金額給付一般意外身故保險金；第2條第7款約定，「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故（原審卷一第71、81、88、93頁）。團體意外保險契約第5條保險範圍約定：被保險人甲○○於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡或重大燒燙傷時，被上訴人依照本契約的約定，給付保險金；前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；第7條第1項第1款前段約定：一般意外身故或喪葬費用保險金約定，被保險人甲○○於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，並自意外傷害事故發生之日起180日以內致成死亡者，被上訴人應按該被保險人保險金額給付一般意外身故或喪葬費用保險金（原審卷一第116頁）。依上說明，本件應由上訴人先就甲○○之死亡確係非由疾病引起之外來突發事故所致之事實，盡舉證責任。 　㈡上訴人未能證明甲○○之死亡係因意外事故所致，與系爭保險 契約所定之保險事故不符： 　1.甲○○於系爭保險契約有效存續期間110年1月11日，入住中科 大飯店並使用健身房，於同日21時58分59秒因不明原因昏厥跌落跑步機，沿著跑步機趴著滑落至後方狀態等情，有中科大飯店健身房現場監視錄影畫面截圖可稽（原審卷一第173至179頁）；甲○○死亡後，經臺中地檢署檢察官會同法醫師相驗結果，認死亡方式為自然死，直接引起死亡之原因為「心因性休克」；而先行原因為「高血壓病史」，有臺中地檢署110年度相字第94號相驗屍體證明書附卷可憑（原審卷一第131頁），可知甲○○係因心血管疾病致心因性休克死亡。依中醫大附醫110年1月11日急診護理病歷記載：甲○○來診為呼吸停止，到院後無恢復自發性呼吸及心跳，故予急救...急救30分鐘，仍無自發性呼吸心跳...經當班醫師診視後表示停止CPCR（本院卷第259至271頁），可知其於到院前已死亡。甲○○生前因高血壓病史而固定於馬偕醫院心臟內科就診，依馬偕醫院於110年11月26日函復臺中地院所檢附甲○○之109年11月3日、同年12月23日病歷記載「Chest pain胸痛、Hypertensive heart disease without heart failure高血壓心臟病（無心臟衰竭）、Cardiac arrhythmia心臟節律不整」；「禁止劇烈及競賽運動」（原審卷一第345至369頁）；110年12月27日函復該院：「依據本院病歷紀錄，判定病人（指甲○○）罹患高血壓，之後規則服用藥物，沒有藥物不適，給予慢性處方簽」、「依照所附血壓資料【01/08～01/11】，血壓均無超過140/90mmHg。病人沒有罹患嚴重瓣膜性疾病，沒有心臟重度收縮不良等嚴禁運動之疾患。至於短時間慢跑運動，應是可以負荷，只是跑步機是否就等同慢跑運動，其強度、及持續時間均會造成有所不同，及可能無法負荷」（見原審卷一第231頁），綜合上情，足見甲○○係因高血壓病史，致心因性休克死亡。參酌本件前經評議中心第50號評議書判斷理由㈣：「就前揭爭點（即甲○○是否係因遭受意外傷害事故而致身故？），經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：⒈呂君於110年1月11日22時55分被發現臥倒於所投宿飯店健身房之跑步機旁，已無生命現象，經飯店人員緊急送醫急救，仍然不幸身故。⒉依據檢附馬偕醫院、中醫大附醫、勘驗健身房錄影畫面等相關資料綜合研判，呂君身故之原因為心因性猝死，與其自身疾病具有相當之因果關係。⒊『意外』必須符合『非由疾病引起』、『外來』及『突發』3項條件；在已排除外在機械運轉故障所致之突發可能性後，未見有其他外來因素介入之跡證。⒋呂君之身故原因，應是由於其自身固有心臟血管疾病突發所致，非屬意外傷害事故」，益見甲○○死亡原因，應是由於其自身固有高血壓心血管疾病突發所致，依一般經驗法則，不足認為通常係外來偶然而不可預見之意外事故。 　2.上訴人主張中科公司提供之服務不具安全性，致使甲○○未能 獲得即時有效急救而導致死亡，屬外來、突發、不可預知之意外云云。惟查： 　　上訴人依消費者保護法（下稱消保法）第7條第3項、民法第 184條第2項（消保法第7條第1項）對中科公司請求損害賠償，經臺中地院110年度消字第5號、臺中高分院以第2號判決中科公司應對上訴人負損害賠償責任，上訴人及中科公司上訴後，經最高法院以113年度台上字第297號裁定駁回其等上訴確定（下稱另案），惟被上訴人並非另案當事人，亦未參加訴訟，且該案係就「中科公司應否負消保法之損害賠償責任」為認定，該案判決理由中之認定對本件本無拘束力，合先敘明。又臺中高分院第2號判決認：中科公司未於健身房配置管理人員或巡邏人員，亦未派人隨時監看監視器，致未能於甲○○心跳停止後8分鐘之內獲施以CPR或使用AED等急救，而免於死亡之結果，中科公司未提供符合當前與其同等級旅館飯店應有專業水準可合理期待之安全性之服務，自與甲○○之死亡結果間，具有相當因果關係，而應對上訴人負損害賠償責任；另甲○○明知自身患有高血壓，在規律就診跟服用藥物治療中，於從事運動時，較易產生心臟停止之風險，且其自95年起即開始入住中科大飯店，至本件事發時已入住高達174次、住房時間達359日，其就健身房之警語及健身房軟、硬體設置狀況，自難諉為不知，其卻未主動告知病史，或主動提醒中科大飯店人員需特別觀察注意其運動狀況，率而進入健身房使用跑步機長達半小時，導致昏迷後，無人即時發現施以急救，致其死亡，其所為自難謂無過失。經綜合審酌上情後，認為甲○○應就本件損害之發生負擔百分之50責任等詞（原審卷二第104至106頁），並經本院調閱上開案件電子卷證核閱無誤，雖可認中科公司提供服務未具有合理期待之安全性，而使甲○○錯失救援機會。惟縱認中科公司未提供符合當前應有專業水準可合理期待之安全性之服務，並非甲○○遭受「意外傷害」致其死亡之外來突發事故（保險法第131條參照），是上訴人此部分主張，難認可採。 　3.上訴人主張甲○○因昏厥跌落跑步機，導致其顱內出血死亡云 云，惟查，本件經臺中地檢署110年5月7日函復上訴人A04略以：本件遍查全卷均查無死者甲○○有顱內出血之相關證據，且甲○○外傷均係自身內在因素所致，而其外傷程度均無致死可能，故本件死者死因確為病死無疑，並經A04於檢察官相驗訊問時當庭確認，其聲請變更死因記載為「不詳」，礙難准許等語（本院卷第293頁），而依中醫大附醫110年1月11日急診護理病歷資料亦無顱內出血之相關記載（本院卷第259至271頁），是上訴人主張相驗屍體證明書或檢驗報告書未審視甲○○有雙眼結膜充血、雙鼻孔出血等可能有顱部外傷，導致顱內出血之症狀，洵屬無據，難認可採，上訴人復未提出相關證據資料以實其說，是其此部分主張，即難憑信。 　4.基上，甲○○因其自身心血管疾病突發致心因性休克而死亡， 非屬「非由疾病引起之意外傷害事故」，堪以認定。是上訴人未能證明甲○○之死亡係因意外事故所致，與系爭保險契約所定之保險事故不符，則上訴人依傷害保險契約第12、26條、團體意外保險契約第5、7條約定及保險法第34條規定，請求被上訴人給付300萬元本息，不應准許。 　5.至上訴人聲請向中醫大附醫函詢關於甲○○死因等部分（本院 卷第340頁），因甲○○於到院前已死亡，中醫大附醫即報請檢察官相驗，由檢察官進行相驗程序，臺中地檢署亦函復查無甲○○有顱內出血之相關證據，已如前述，本件事證已明確，自無函詢之必要，附此敘明。 六、綜上所述，上訴人依傷害保險契約第12、26條第1項第1款、 團體意外保險契約第5、7條第1項第1款約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付300萬元，及其中200萬元自110年3月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決及駁回假執行之聲請，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　民事第二庭　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　審判長法　官　紀文惠 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　賴武志 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王育珍 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或 具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師 資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項 但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者 ，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　簡曉君